KUESIONER PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI PADA

BAYI/ANAK USIA 6-24 BULAN DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS AMPENAN

A. IDENTITAAS RESPONDEN
Identitas Orang Tua
1. Nama KK :
2. Nama Responden :
3. Umur :
4. Agama / Suku :
5. Jumlah Anak :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja
8. Alamat :
B. Identitas Bayi
1. Nama bayi :
2. Umur :
3. Berat Badan :
4. Panjang Badan :
5. Jenis Kelamin :
6. Usia Pertama kali pemberian MP-ASI :
7. Jenis MP-ASI yang diberikan < 6 bulan :
 FORMULIR FOOD FREQUENCY

1. Nama :

2. No Responden :

Frekuensi Konsumsi Makanan

Bentuk
Jenis Makanan 1x/ 2x/ 3x/ >3x / 1x/ 2x/
Makanan Ket
hr hr hr hr mgg mgg
Apakah jenis MP-ASI yang
diberikan :
a. MP-ASI Pabrikan
b. MP-ASI Dapur Ibu
c.Lain-lain
Bahan Makanan Pokok:
a. Beras
b. Ubi / Kentang
c. Tepung Terigu
d. Lain-lain
Lauk Pauk Hewani :
a. Ikan Segar
b. Telur
c. daging, Ayam
d. Lain-lain
Lauk Pauk Nabati :
a. Tempe
b. Tahu
c. Kacang-kacangan
d. Lain-lain
Sayuran :
a.Bayam
b.Wortel
c. Buncis
d. Lain-lain
Buah-buahan :
a. Pisang
b. Pepaya
c. Jeruk
d. Lain-lain
Lain-lain
 KUESIONER FOOD HISTORY 1X24 JAM

1. Nama Responden :
2. Alamat :
3. Nama bayi :
4. Jenis Kelamin :
5. Umur :
6. Berat Badan :
7. Panjang Badan :

Bahan Makanan
Waktu Makan Nama Masakan
(Protein Hewani)
Pagi / Jam

Siang / jam

Malam / Jam