IDENTITAS
1. Nama anak :
2. Tanggal lahir :
3. Nama ayah :
4. Nama ibu :
5. Pekerjaan ayah :
6. Pekerjaan ibu :
7. Pendidikan ayah :
8. Pendidikan ibu :
9. Pendapatan /bln:
10. Jumlah KK /rmh :
11. Jumlah anggota :
12. jumlah balita :