Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien :

……………… Umur : 68 th
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin : Laki-laki

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
……………… Diagnosis medis : DM
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama: selera makan kurang, sering mual-mual namun tidak muntah

Riwayat Penyakit Sekarang: DM

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan guru
Lain-lain :

Kesimpulan: pasien didiagnosa medis DM dengan keluhan mual dan selera makan berkurang

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

 Tidak suka ikan dan yang berbau amis

 Makan lauk sedikit
 Makan 3x sehari tanpa camilan
 Jarang makan nasi, sukanya singkong rebus.

Aktivitas fisik : Pasien tiduran saja karena badannya lemas.

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. (FH. ) (FH. )
)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. (FH. ) (FH. )
)
Asupan oral 780 KKal 22 g 23 g 121,25 g
Kebutuhan 2520 KKal 126 g 70 g 346,5 g
% asupan 30,95% 17,46% 32,86% 34,99%

Kesimpulan: % rata-rata asupan pasien sangat kurang, yaitu sebesar 29,07%

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 51 kg Lain-lain:
TB = 170 cm
BBI = TB-100 = 70 Kg
IMT = 51 kg/ (1,7)^2 = 17,65 kg/m^2

Kesimpulan: Status gizi pasien berdasarkan IMT menurut Depkes RI tergolong dalam kategori kurus dan
“Kurang Berat Badan Berat”
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
GDP 170 80-125 Tinggi Odem :
GDPP 274 110-180 Tinggi
Albumin 2,2 3,5-5,5 Rendah
Ikterik :
HbA1c 8,5 <5,7 % Tinggi Penurunan massa otot:
Kalium 2,4 4700 Rendah Gangguan gastrointestinal:
Kalsium 2,6 1000 Rendah Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:

Ada luka kehitaman dan membusuk di jari kaki kiri

sebanyak 3 jari meluas hingga pergelangan kaki dan
berbau.

Lain-lain:

Tekanan Darah: …………..mmHg

Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C
Kesimpulan: Pasien didiagnosa medis DM karena memiliki
GDP, GD2JPP dan HbA1c tinggi dengan albumin yang rendah
karena adanya infeksi dan kalsium dan kalium yang
inadekuat Kesimpulan: pasien mengalami komplikasi DM
pada 3 jari kaki yang membusuk dan meluas

DIAGNOSIS GIZI
Diagnosis utama : NI 2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan adanya peningkatan kebutuhan dan menurunnya
kemampuan untuk mengonsumsi kebutuhan oral yang cukup akibat adanya penyakit kronis Diabetes mellitus ditandai
dengan rata-rata persen asupan sebesar 29,07 %, berkurangnya nafsu makan dan mual, IMT sebesar 17,65 kg/m^2
GDP 170 mg/dl , GDPP 274 mg/dl, dan HbA1c 8,5 %

NI 5.1 Peningkatan kebutuhan spsifik albumin protein berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan protein albumin
untuk membantu penyembuhan luka infeksi kronis akibat adanya komplikasi penyakit kronis Diabetes mellitus
ditandai dengan adanya infeksi 3 jari kaki yang meluas, kadar albumin 2,2 mg/dl, IMT sebesar 17,65 kg/m^2, Kalium
2,4 mg/dl, dan Kalsium 2,6 mg/dl

NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan adanya gangguan metabolisme sistem endocrine yang
ditandai dengan kadar GDP 170 mg/dl , GDPP 274 mg/dl, dan HbA1c 8,5 %, kadar albumin 2,2 mg/dl, , Kalium 2,4
mg/dl, dan Kalsium 2,6 mg/dl

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi denganBroca Tujuan Intervensi Gizi:
BM= 30 x 70 =2100 Meningkatkan asupan dari 29,07% menjadi 80-100%
Koreksi usia = -10% x 2100 = - 210 dari kebutuhan dan menurunkan nilai gula darah
Aktivitas = 10% x 2100 = 210 dalam darah mencapai nilai normal.
Kurus = +20% x 2100 = 420
Kebutuhan Energi = 2100 – 210 + 210+ 420= 2520 KKal
Kebutuhan protein = 20% x 2520 :4 = 126 gr
Kebutuhan lemak = 25% x 2520 :9 = 70 gr
Kebutuhan karbohidrat = 55% x 2520 :4 = 346,5 gr Prinsip: cukup energi tinggi protein

Syarat diet:
1. Kebutuhan Energi diberikan cukup, sebesar 2520 Kkal
2. Kebutuhan Protein Diberikan Tinggi sebesar 126 gr atau 20% dari kebutuhan total energi
3. Kebutuhan Lemak diberikan cukup sebesar 70 gr atau 25% dari kebutuhan total energi
4. Kebutuhan Karbohidrat diberikan cukup sebesar 346,5 gr atau 55% dari kebutuhan total energi
Preskripsi Diet: Implementasi:
Energi : 2520-780= 1740 kkal Jenis Diet :
Protein : 126 – 30= 96 gram Bentuk makanan : lunak dan enteral
Lemak : 70 – 21= 49 gram Cara pemberian : per oral dan sonde
Karbohidrat : 346,5 – 117= 229,5 gram Frekuensi pemberian : 3x makanan utama 3 x
Lain-lain: selingan
Diabetasol 3x pemberian:
Energi: 3x260 Kkal= 780 kkal
Protein: 3x 10= 30 gr
Lemak: 3x 7= 21 gr
Karbohidrat= 3x 39= 117 gr

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

asupan Setiap hari Recall comstock Asupan mencapai
80%-100%
BB Setiap minggu Antropometri BB naik 0,5kg
/minggu
Nilai lab Setiap pemeriksaan Tes lab Semua mencapai
lab/ per bulan nilai normal (GDP,
GDPP,Albumin.
HbA1c, K, Ca)
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 3,5 350 612,5 14 0 140
Hewani rendah
2 100 100 14 4 0
lemak
Hewani lemak
3 150 225 21 15 0
sedang
Nabati 3 150 225 15 9 21
Sayur 2,75 275 68,75 2,75 0 13,8

Buah 1 100 50 0 0 12

Susu tanpa lemak 2 40 150 14 0 20

Susu rendah
1,5 375 ml 187,5 10,5 9 15
lemak
Minyak 3 15 150 0 15 0
Enteral 3x 180 780 30 21 117

JUMLAH 2548,8 121,3 73 339

KEBUTUHAN 2520 126 70 346,5
% 101,14% 96,27% 104,29% 97,84%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

7.00 Nasi tim nasi tim 200 175 4 0 40

Semur ayam suwir
Ayam tanpa kulit 50 50 7 2 0
kecap
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Tahu daging
cincang bumbu Tahu 110 75 5 3 7
tomat
Daging sapi 25 37,5 3,5 2,5 0

Tomat 75 25 0,75 0 3,75

Minyak 2,5 25 2,5

Buah potong Melon 100 50 12

Susu Susu skim 20 75 7 10

10.00 Enteral Diabetasol 250 260 10 7 39

Bubur kacang
Kacang hijau 25 75 5 3 7
hijau
Susu sapi 125 62,5 3,5 3 5

Santan 20 25 2,5
12.00 Nasi tim Nasi tim 200 175 4 0 40
Bola-bola daging
Daging sapi 50 75 7 5 0
saus barbeque
Minyak 2,5 25 2,5

Oseng tempe Tempe 50 75 5 3 7

Kacang panjang 25 6,25 0,25 0 1,25

Minyak 2,5 25 2,5
Sayur bening Bayam 50 12,5 0,5 2,5

Putren 25 6,25 0,25 0 1,25

Susu skim Susu skim 20 75 7 10

15.00 Enteral Diabetasol 250 260 10 7 39

Pangsit ayam
Tepung terigu 25 87,5 2 0 20
cincang kukus
Ayam cincang 50 50 7 2 0

Wortel 25 6,25 0,25 0 1,25

18.00 Nasi tim Nasi tim 100 87,5 2 0 20

Bakso Mie bihun 25 87,5 2 0 20

Bakso 170 75 7 5 0
 Caisim 25 6,25 0,25 0 1,25
Tumis tahu sayur
Tahu 110 75 5 3 7
saus tiram
Kacang panjang 25 6,25 0,25 0 1,25

Buncis 25 6,25 0,25 0 1,25

Wortel 25 6,25 0,25 0 1,25

Minyak 2,5 25 2,5

Susu sapi Susu sapi 250 125 7 6 10

Enteral Diabetasol 250 260 10 7 39

NAMA/NIM : KASUS :
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka