FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Mohinder Kaur No RM : 00-41-63-34

ASUHAN GIZI Umur : 68 tahun Bangsal/Kamar : Pauline/11
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 10-10-2019
Diagnosa Medis : CKD + Anemia + PPOK
PENGKAJIAN/ASESSMENT GIZI
A.ANTROPOMETRI BB : 65 kg LLA : - BB/U : -
TB : 155 cm LK : - TB/U : -
IMT : 27 kg/m2 BBI : 49,5 kg BB/TB : -
Kesimpulan : Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi Overweight
B.BIOKIMIA
Tanggal Pemeriksaan : 10-10-2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Keterangan

Hb 9,6 g/dl 11,7 – 15,5 Rendah
Hematokrit 28,3 % 35 – 47 Rendah
Leukosit 12,8 .103/mm3 3,6 – 11.103 Tinggi
Eritrosit 12,8 .106 /m3 3,8 – 5,2 .106 Tinggi
Kreatinin 3,92 mg/dl 0,6 – 1 Tinggi
Ureum 128 mg/dl 15 – 39 Tinggi
Clorida 119 mmol/L 90 –105 Tinggi
Kalium 5,4 mmol/L 3,3 – 5,2 Tinggi
Natrium 140 mmol/L 130 – 145 Normal
Uric Acid 4,3 mg/dl 2,6 – 6 Normal

Kesimpulan : Pasien mengalami Hiperuremia.

C. KLINIS/FISIK

Jenis Pemeriksaan Hasil

Tekanan Darah 120/70 mmHg
Suhu 37°C
Nadi 84 x/menit
Pernafasan 20 x/menit

Kesimpulan : Tekanan Darah normal, pasien merasakan sesak nafas, dan batuk.
Gangguan Gastrointestinal
□ Tidak ada □ Diare
□ Mual/Muntah □ Kesulitan mengunyah
□ Kesulitan menelan □ Konstipasi
Pemeriksaan Penunjang : -

D. DIETARY HISTORY
1. Alergi Makanan □ Ya, jenis ……………. □ Tidak
2. Pantangan Makanan □ Ya, jenis ……………. □ Tidak
3. Diet yang dijalani □ Ya, jenis ……………. □ Tidak

Recall Makanan :
Energi : 531,8 kkal (30,4%)
Protein : 15 gram (38%)
Lemak : 8,3 gram (17%)
Karbohidrat : 98,4 gram (34%)

Kebiasaan Makan :
- Teratur, 3x/ hari , pagi, siang, dan malam
- Suka makanan yang digoreng

Kesimpulan : Kategori untuk intake energi Sangat Kurang , Intake Protein Sangat Kurang, Intake
Lemak Sangat kurang dan Intake Karbohidrat Sangat kurang.
E. RIWAYAT PENYAKIT
RPD : Asam Urat, Kolesterol Tinggi
RPS : Sesak nafas,mual dan batuk
DM : CKD + Anemia + PPOK
F. DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : Defisit intake energi berkaitan dengan adanya sesak nafas dan batuk yang ditandai
dengan hasil recall 24 jam yakni Energi 30,4 % dari kebutuhan (kategori sangat kurang)
NC 2.2 :Perubahan nilai lab terkait zat gizi protein berkaitan dengan adanya gangguan fungsi
ginjal ditandai dengan hasil ureum 128 mg/dl (Tinggi)
NC 3.3 : Obesitas berkaitan dengan kebiasaan makan yang salah ditandai dengan IMT : 27 kg/m 2
NB 1.1 : Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi berkaitan dengan
pemilihan makanan yang salah ditandai dengan pasien sering mengonsumsi makanan yang
digoreng
G. INTERVENSI GIZI

Terapi Diet : Diet Rendah Protein

Tujuan Diet :
- Memberikan asupan makanan sesuai kebutuhan tanpa memberatkan kinerja ginjal
- Menurunkan Berat Badan hingga mencapai berat badan normal
- Mencegah dan menurunkan kadar ureum darah yang tinggi (uremia)
- Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
- Mengedukasi gizi pasien terkait makanan/zat gizi

Bentuk Makanan : Makanan Lunak

Cara Pemberian (Route) : Oral
Frekuensi : 3x makanan utama, 2x selingan
Syarat Diet :
- Energi cukup, yaitu 35 kkal/kgBB
- Protein rendah yaitu 0,6-0,75 g/kgBB.
- Lemak cukup yaitu 20-30 % dari kebutuhan energi total 10%. Diutamakan lemak tidak
jenuh ganda
- Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi energi yang berasal dari protein
dan lemak
- Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya
natrium yang diberikan 1-3 gram.
- Kalium dibatasi (40-70 mEq) apabila ada hyperkalemia, oliguria, atau anuria.
- Cairan dibatasi yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran cairan melalui
keringat dan pernapasan (± 500 ml)
- Vitamin cukup.

Perhitungan Kebutuhan Energi :

BBI = (TB-100) – 10% (TB-100)
= (155-100) – 10% (155-100)
= 55 – 5,5
= 49,5 kg
BEE = 655 + (9,6 x BBI) + (1,7 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 65) + (1,7 x 155) – (6,8 x 68)
= 655 + 624 + (263,5 – 319,6)
= 1279 + (-56,1)
= 1223 kkal
TEE = BEE x fa x fs
= 1223,7 x 1,1 x 1,3
= 1748 kkal

Kebutuhan Zat Gizi :

 65 % x 1748
Karbohidrat = = 284 gram
4

Protein = 0,6 g/kgBB = 0,6 x 65 kg = 39 gram

25 % x 1748
Lemak = = 48,5 gram
9
H. IMPLEMENTASI/PEMESANAN DIET
Diet : Diet Rendah Protein
Bentuk : Makanan Lunak
Ekstra : -
I. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Tanggal Target Ukur
Antropometri BB : 65 kg 14-10-2019 BB turun dan status gizi
IMT : 27 kg/m2 (Overweight) normal
Biokimia Ureum : 128 mg/dl (Tinggi) 12-10-2019 Kadar ureum menurun
Fisik/Klinis Sesak nafas,mual dan batuk 12-10-2019 Sesak nafas, mual, dan
batuk berkurang/hilang
Asupan Makan Energi : 531,8 kkal 12-10-2019 Memenuhi asupan makan
(30,4%) (energi,karbohidrat,protein
Protein : 15 gram (38%) dan lemak) sesuai
Lemak : 8,3 gram (17%) kebutuhan dan kondisi
Karbohidrat : 98,4 gram (34%) pasien.

Edukasi Gizi Pengetahuan yang kurang 11-10-2019 Pengetahuan meningkat

terkait zat gizi dan pola makan berubah
menjadi lebih baik