HALAMAN PERSETUJUAN

LAPORAN STUDI KASUS HARIAN

DI RUANG RAWAT INAP OBGYN DAN BEDAH RINDU B6

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : SITI AISYAH RIDA BR GINTING

NIM : P01031120070

TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN DARI

Pembimbing Lapangan (CI)

Joice A. Muliani, S. Gz Dietisien

Nip. 197804182000122001

Mengetahui,
Kepala Instalasi Gizi RSUP H. Adam Malik

dr. HILNA KHAIRUNISA SHALIHAT, M.Gizi, Sp, GK

NIP. 199010222020122001
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. E No RM : 00885xxx

ASUHAN GIZI Umur : 63 Tahun Bangsal/Kamar : RB6
Tanggal Masuk : 13 Maret 2023
Diagnosis Medis : CKD

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 59 kg TB : 168 cm IMT : 20,9 kg/m² LLA : LK : BBI : 61,2 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan data antropometri IMT normal

B. Biokimia
- Hb : 13,4 g/dl
- Leukosit : 20,680
- Trombosit : 345.000
- Ureum : 53 mg/dl
- Kreatinin : 1.94 mg/dl
- Natrium : 148 mmol/L
- Klorida : 107 mmol/L

Kesimpulan : Berdasarkan data biokimia, hb normal, leukosit tinggi, trombosit normal,

ureum tinggi, kreatinin tinggi, natrium normal, dan klorida tinggi

C. Klinis/Fisik
- TD : 126/66 mmHg
-
- Nadi : 88
- Pernafasan : 20

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : Berdasarkan data klinis, TD normal, suhu normal, nadi normal, dan pernafasan
normal

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1.133,4 kkal Protein : 61 g Lemak : 56,8 g KH : 97,2 g

 Kesimpulan : Berdasarkan dietary history, pasien tidak ada alergi makanan, pantangan
makanan, dan diet yang dijalani
E. Riwayat Penyakit Pasien
TCC buli + DM + HT
DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : Kekurangan intake energy berkaitan dengan kekurangan masukan makanan ditandai
dengan hasil food recall energy 1133,4 kkal

NC 2.2 : Perubahan nilai lab berkaitan dengan adanya gangguan pada fungsi ginjal ditandai
dengan ureum 53 mg/dl (tinggi)

NB 1.6 : Keterbatasan pemahaman kebutuhan zat gizi berkaitan dengan kurangnya / rendahnya
pengetahuan mengenai kenapa dan bagaimana membuat suatu perubahan ditandai dengan
BBA 59 kg < BBI 61,2

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
1) Mengendalikan gejala uremia
2) Mempertahankan status gizi optimal
3) Memperlambat progresivitas penurunan laju filtrate glomerulus menuju gagal ginjal
stadium akhir
4) Mengatur keseimbangan air dan elektrolit
5) Mengendalikan kondisi terkait penyakit ginjal kronik (misalnya anemia, hipertensi,
penyakit tulang, dislipidemia, dan kardiovaskular)
2. Bentuk Makanan : cair
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
1) Energy yaitu 35 kkal/kg BB (usia dibawah 60 tahun) dan 30 kkal/kg BB (usia diatas 60
tahun)
2) Protein yaitu 0,6-0,8 g/kg BB
3) Lemak yaitu 25-30% dari total energy
4) Karbohidrat cukup, sisa dari perhitungan protein dan lemak
5) Natrium <2000 mg/hari
6) Kalium 39 mg/kg/hari
7) Kalsium 1200 mg/hari
8) Fosfor 800-1000 mg/hari
9) Cairan dibatasi, yaitu urine 24 jam ditambah 500-750 ml
5. Terapi Diet : Diet Protein Rendah 35

6. Kebutuhan Gizi :
- Energi : 24 kkal x BBI
: 24 kkal x 61,2 kg = 1468,8 kkal
- Protein : 0,8 g x BBI
: 0,8 g x 61,2 kg = 48,96 g
: 48,96 g x 4 kkal = 195,84 x 100% = 13,33 %
1468,8 kkal 1468,8 kkal
- lemak : 25% x 1468,8 kkal = 367,2 kkal / 9 kkal = 40,8 g
- karbohidrat : 65% x 1468,8 kkal = 954,72 kkal / 4 kkal = 238,68 g
- cairan : 53 cc + 600 cc = 653 cc/hari

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Rendah Protein 35 Bentuk : Biasa Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB : 59 kg 1 x seminggu BBI : 61,2 kg

Biokimia Hb : 13,4 g/dl 1 x seminggu Hb : 13-18 g/dl

Leukosit : 20,680 Leukosit : 4,000-11,000
Trombosit : 345.000 Trombosit : 150,000-450,000
Ureum : 53 mg/dl Ureum : 16-49 mg/dl
Kreatinin : 1.94 mg/dl Kreatinin : 0,62-1.1 mg/dl
Natrium : 148 mmol/L Natrium : 136-146 mmol/L
Klorida : 107 mmol/L Klorida : 98-106 mmol/L
Fisik/Klinik TD : 126/66 1 x seminggu Normal
Suhu :
Nadi : 88
Pernafasan : 20
Dietary Asupan makanan Setiap hari Gizi seimbang
RENCANA KONSULTASI
Tanggal ………….. Jam …..…
1. Tujuan Diet :
1) Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal
2) Menurunkan kadar ureum darah
3) Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
 4) Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat penyembuhan.

2. Prinsip/Syarat Diet :
1) Energy cukup 25-35 kkal/kg BB
2) Protein tinggi untuk mempertahankan keseimbangan dan disesuaikan dengan katabolisme
protein.
3) Lemak sedang yaitu 20-30% dari kebutuhan energy total
4) Karbohidrat cukup yaitu sisa dari protein dan lemak
5) Cairan dibatasi, yaitu urine 24 jam ditambah 500-750 ml sebagai pengganti cairan yang
keluar melalui muntah, diare, dan urin.
6) Natrium dan kalium dibatasi bila ada anuria.

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan :
- Karbohidrat : nasi, bihun, jagung, mi, macaroni, roti, tepung-tepungan, ubi, selai
- Protein : telur, ayam daging, ikan, susu
- Lemak : minyak kelapa sawit, minyak jagung, minyak kacang tanah
- Sayuran : semua sayuran, kecuali kondisi hiperkalemia yaitu wortel, labu siam, buncis
- Buah : semua buah, kecuali hiperkalemia yaitu papaya, pir, apel
b. Dilarang :
- Protein : kacang-kacangan dan hasil olahannya, seperti tahu, tempe, ikan asin
- Lemak : santan, kelapa, minyak kelapa, mentega dan margarin biasa, ayam kulit
- Sayuran : tinggi kalium yaitu bayam, daun singkong, kangkung, kembang kol
- Buah : tinggi kalium yaitu pisang, belimbing, bit, alpukat, manga, semangka, melon

c. Dibatasi : sayuran hijau dan buah tinggi kalium

…………………………………………..

Disetujui
CI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Joice A. Muliani, S.Gz Dietisien

 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. T No RM : 00884xxx

ASUHAN GIZI Umur : 51 Tahun Bangsal/Kamar : RB6
Tanggal Masuk : 20 Maret 2023
Diagnosis Medis : myxoid fibrosarcoma + anemia

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 70 kg TB : 160 cm IMT : 27,34 kg/m² LLA : LK : BBI : 60 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan data antropometri, IMT tergolong overweight

B. Biokimia
- Hb : 7,3 g/dl
- Eritrosit : 2,76
- Leukosit : 18,010
- Hematokrit : 23,7%
- Trombosit : 475,000

Kesimpulan : Berdasarkan data biokimia, hb rendah, eritrosit rendah, leukosit tinggi,

hematokrit rendah, dan trombosit tinggi

C. Klinis/Fisik
- Lemah

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : Berdasarkan data klinis pasien lemah

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1267 kkal Protein : 61,4 g Lemak : 52,6 g KH : 143,9 g

Kesimpulan : Berdasarkan dietary history pasien tidak ada alergi makanan, pantangan
makanan dan diet yang dijalani

E. Riwayat Penyakit Pasien

 Tidak ada
DIAGNOSIS GIZI

NI 1.5 : Kelebihan intake energy berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang makanan dan
zat gizi ditandai dengan BBA 70 kg > BBI 60 kg

NC 3.3 : Berat badan lebih berkaitan dengan aktivitas fisik kurang ditandai dengan IMT
27,34 kg/m² (overweight)

NB 1.6 : Keterbatasan pemahaman kebutuhan zat gizi berkaitan dengan menolak atau tidak tertarik
di dalam penerapan informasi ditandai dengan hb 7,3 g/dl tergolong rendah

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
1) Memenuhi kebutuhan energy dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
2) Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal
2. Bentuk Makanan : Lunak
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
1) Energy tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
2) Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
3) Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energy total
4) Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari total energy (protein dan lemak)
5) Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan gizi atau angka kecukupan gizi yang
dianjurkan
6) Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
7) Untuk kondisi tertentu diet dapat diberikan secara bertahap sesuai kondisi / status
metabolic
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
- Energy : 45 kkal x 60 kg = 2.700 kkal
- Protein : 2,0 g x 60 kg = 120 g
: 120 g x 4 kkal = 480 x 100% = 18%
2.700 kkal 2.700 kkal
- Lemak : 20% x 2.700 kkal
= 540 kkal / 4 kkal = 135 g
 - Karbohidrat : 62% x 2.700 kkal
= 1.674 kkal / 9 kkal = 186 g
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : ETPT Bentuk : Lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB : 70 kg 1 x seminggu BBI : 60 kg

Biokimia Hb : 7,3 g/dl 1 x seminggu Hb : 13-18 g/dl

Eritrosit : 2,76 Eritrosit : 4,50-6,50
Leukosit : 18,010 Leukosit : 4,000-11,000
Hematokrit : 23,7% Hematokrit : 39-54 %
Trombosit : 475,000 Trombosit : 150,000-450,000

Fisik/Klinik Lemah Setiap hari Normal

Dietary Asupan makan Setiap hari Status gizi optimal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal ………….. Jam …..…
1. Tujuan Diet :
1) Memenuhi kebutuhan energy dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
2) Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
1) Energy tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
2) Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
3) Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energy total
4) Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energy total
5) Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan :
- Karbohidrat : nasi, dodol
- Protein hewani : daging sapi, ayam, ikan, telur, susu
- Protein nabati : semua jenis kacang-kacangan seperti tahu dan tempe
- Sayuran : daun singkong dan labu siam
- Buah-buahan : buah kaleng, kering, jus buah
 - Lemak/minyak : minyak goring, mentega, margarin
- Minuman : soft drink, madu, sirup, the, kopi
- Bumbu tidak tajam

a. Dilarang : Dimasak dengan banyak minyak atau kelapa / santan kental, minuman rendah
energy, dan bumbu yang tajam

b. Dibatasi : Kacang-kacangan dan berlemak

…………………………………………..

Disetujui
CI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Joice A. Muliani, S.Gz Dietesien

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA : TN. S NO RM :00877XXX

ASUHAN GIZI UMUR : 42 TAHUN 11 BULAN BANGSAL/KAMAR : RB 6/0003
TANGGAL MASUK : 20 MARET 2023
DIAGNOSIS MEDIS : ILEOCOLOSTOMY D/T APPENDICITIS PERFORATION

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. ANTROPOMETRI
BB : 65 KG TB : 160 CM IMT :25,4 LLA : LK : BBI :60 KG

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

KESIMPULAN : BERDASARKAN HASIL DATA ANTROPOMETRI PASIEN MEMILIKI IMT TIDAK

NORMAL DAN BB : 65 KG MELEBIH BBI :58,5 KG

B. BIOKIMIA
- HEMOGLOBIN : 10.5 G/DL
- ERITROSIT : 3.81 JUTA / µL
- LEUKOSIT : 14,880 /µL
- KALIUM : 3.5 MEG/L

KESIMPULAN : BERDASARKAN HASIL DATA BIOKIMIA PASIEN MEMILIKI NILAI ERITROSIT

RENDAH

C. KLINIS/FISIK
- TEKANAN DARAH : 110/70 MMHG
- SUHU : 370C
- PERNAFASAN : 16
- NADI : 78
FISIK :PASIEN MENGALAMI NYERI LUKA, LEMAH

GANGGUAN GIT : TIDAK ADA MUAL MUNTAH DIARE KONSTIPASI

SULIT MENGUNYAH/MENELAN LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

KESIMPULAN : BERDASARKAN HASIL DATA KLINIS/FISIK KONDISI PASIEN MENGALAMI NYERI

LUKA OPERASI DAN TD DIBAWAH NORMAL

D. DIETARY HISTORY
1. ALERGI MAKANAN TIDAK YA, JENIS CORET YANG TIDAK ALERGI :
TELUR, SUSU SAPI, KACANG, GLUTEN/GANDUM,
UDANG, IKAN, HAZELNUT
2. PANTANGAN MAKANAN TIDAK YA, JENIS :

3. DIET YANG DIJALANI TIDAK YA, JENIS :

4. ASUPAN MAKANAN ENERGI :956 PROTEIN :65,4 LEMAK : 31,3 KH :103,6

 KESIMPULAN : BERDASARKAN DIETARY HISTORY PASIEN TIDAK MEMILIKI ALERGI
MAKANAN,PANTANGAN MAKANAN DAN ASUPAN HARUS TERCAPAI ,< 80%
E. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
USUS BUNTU + DM

DIAGNOSIS GIZI

NI 5.1 : PENINGKATAN KEBUTUHAN ZAT GIZI TERTENTU BERKAITAN DENGAN PENYAKIT PASIEN
DITANDAI DENGAN ILEOCOLOSTOMY D/T APPENDICITIS PERFORATION
NC 3.3 : BERAT BADAN LEBIH BERKAITAN DENGAN BERAT BADAN YANG LEBIH DARI BATAS YANG
DIANJURKAN DITANDAI DENGAN BBI : 58,5 KG
NB 1.1 : KURANGNYA PENGETAHUAN YANG BERKAITAN DENGAN KONSUMSI PROTEIN YANG TIDAK
SEIMBANG DITANDAI DENGAN KONDISI FISIK PASIEN LEMAH DAN MERASAKAN NYERI LUKA
OPERASI

INTERVENSI GIZI
1. TUJUAN DIET :
MEMBANTU PENYANDANG DIABETES MEMPERBAIKI KEBIASAAN MAKAN UNTUK MENDAPATKAN
KONTROL METABOLIK YANG BAIK
2. BENTUK MAKANAN : LUNAK
3. CARA PEMBERIAN (ROUTE) : ORAL
4. SYARAT DIET :
1) KEBUTUHAN ENERGI SESUAI UNTUK MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN BERAT BADAN
IDEAL.KEBUTUHAN KALORI BASAL ADALAH 25 KKAL/KG BI UNTUK WANITA 30 KKAL/KG
BBI
2) KARBOHIDRAT DIANJURKAN 45-60% TOTAL ASUPAN ENERGI
3) ASUPAN LEMAK 20-25 %
4) KEBUTUHAN PROTEIN 10-20 %
5) ANJURAN NATRIUM YAITU < 2300 MG PER HARI
5. TERAPI DIET : DM
6. KEBUTUHAN GIZI :
 ENERGI : 25 KKAL X BBI
= 25 KKAL X 58,5 KG
= 1.462,5 KKAL

 PROTEIN : 10 G X BBI
= 10 X 58,5
= 585 G
= 585 X 4 KKAL = 2.340 X 100% = 16 %
1.462,5 KKAL 1.462,5

 LEMAK : 25 % X 1.462,5 KKAL = 365,625 / 9 KKAL =40 G

  KH : 60 % X 1.462,5 KKAL = 877,5 / 4 KKAL = 219,37 G
 NATRIUM : 1 G + (100 CC : 500 CC ) = 1,2 GR

IMPLEMENTASI/PEMESANAN DIET

DIET : DM BENTUK : LUNAK EKSTRA :

RENCANA MONITORING EVALUASI

PARAMETER PENGUKURAN/PENGAMATAN WAKTU TARGET TERUKUR
ANTROPOMETRI BB : 62 1X2 SEMINGGU NORMAL
IMT : 2,4
BIOKIMIA HEMOGLOBIN : 10,5 1X2 SEMINGGU HB : 13-18
ERITROSIT : 3.81 ERITROSIT ; 4.50-6.50
FISIK/KLINIK TEKANAN DARAH : 110/70 1X SEMINGGU NORMAL
0
SUHU : 37 C
NADI :78
PERNAFASAN :16
DIETARY ASUPAN ENERGI PROTEIN 1X2 SEMINGGU < 80%

RENCANA KONSULTASI

TANGGAL : JAM :
1. TUJUAN DIET :
MENDAPATKAN KONTROL METABOLIK YANG BAIK, DAN DILAKUKAN PENGENDALIAN GLUKOSA
DARAH,TEKANAN DARAH, BERAT BADAN, DAN PROFIL LIPID DENGAN CARA MEMPERTAHANKAN
KADAR GLUKOSA DARAH MENDEKATI NORMAL DENGAN MENYEIMBANGKAN ASUPAN MAKANAN
DENGAN INSULIN
MEMBERI CUKUP ENERGI UNTUK MEMPERTAHANKAN ATAU MENCAPAI BERAT BADAN NORMAL

2. PRINSIP/SYARAT DIET :
1) KEBUTUHAN KALORI BASAL 25 KALORI UNTUK WANITA DAN 30 KKAL/KG BERAT BADAN
IDEAL
2) KARBOHIDRAT YANG DIANJURKAN SEBESAR 45-65 % TOTAL ASUPAN ENERGI
3) ASUPAN LEMAK YANG DIANJURKAN SEKITAR 20-25%
4) KEBUTUHAN PROTEIN SEBESAR 10-20 % TOTAL ASUPAN ENERGI
5) KONSUMSI SERAT 20-25 GRAM/HARI
6) NATRIUM < 2300 MG.HARI
3. BAHAN MAKANAN :
a. DIANJURKAN : NASI, ROTI, MI, KENTANG,
b. DILARANG : SUMBER PROTEIN YANG TINGGI KANDUNGAN KOLESTEROL SEPERTI JEROAN
c. DIBATASI : MAKANAN YANG DIPANGGANG, TUMIS, SETUP DIBAKAR DIBATASI

Disetujui,

CI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Joice A. Muliani, S.Gz Dietesien

 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. T No RM : 00879xxx

ASUHAN GIZI Umur :25 tahun Bangsal/Kamar : RB 6
Tanggal Masuk : 08/03/2023
Diagnosis Medis : Kreatinizing Scc o/t maxilla T4N2MO

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 41 kg TB : 175 cm IMT : 13.39 LLA : LK : BBI : 67,5 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasarkan hasil antropometri IMT (underweight)

B. Biokimia

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Status

Hemaglobin 9.6 g/dL 13-18 g/dL Rendah
Eritrosit 3.22 juta/µL 4.50-6.50/µL Rendah
Leukosit 36.830/µL 4.000-11.000/µL Tinggi
Hematokrit 26.8% 39-54% Rendah
Limfosit 3.70 % 20.000-40.000% Rendah

Kesimpulan : berdasarkan hasil lab tersebut kadar hb pasien dibawah normal (anemia)
C. Klinis/Fisik

Td = 110/62 mmhg
Nadi = 89x/menit
Suhu = 36,90C
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : Berdasarkan hasil fisik pasien mengalami lemas dan pucat serta terdapat
benjolan di wajah
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1096,4 kkal Protein : 81,2 gr Lemak : 17,5 gr KH : 157,7 gr

Kesimpulan : berdasarkana dietary story tidak ada alergi, pantangan makanan dan diet yang
di jalani pasien.
E. Riwayat Penyakit Pasien
-
 DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : Penurunan kebutuhan zat gizi, berkaitan dengan penurunan nafsu makan ditandai dengan
asupan pasien 40%
NC 2.2 : Perubahan nilai laboratorium terkait gizi dengan anemia ditandai kadar hb yang rendah
yaitu 9.6 g/dL
NB 1.4 : kurang dapat menjaga atau memonitoring diri berkaitan dengan kurang fokus atau kurang
perhatian terhadap informasi, kesulitan mengatur waktu atau control diri ditandai dengan
nafsu makan yang menurun
INTERVENSI GIZI

1. Tujuan Diet :
a. Memberikan makanan yang seimbang sesuai dengan keadaan penyakit serat daya terima
pasien
b. Mencegah atau mengambat penurunan berat badan secara berlebihan
c. Mengurangi rasa mual,muntah,dan diare
d. Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan oleh pasien dan
keluarga

2. Bentuk Makanan : Lunak

3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
a. Energi tinggi, yaitu 36 kkal/kg BB untuk laki-laki dan 32 kkal/kg BB untuk perempuan
b. Protein tinggi, yaitu 1-1,5 g/kg BB
c. Lemak sedang , yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
d. Karbohidrat cukup , yaitu sisa dari kebutuhan energi total
e. Vitamin dan mineral cukup

5. Terapi Diet : diet ETPT

6. Kebutuhan Gizi :
Energi = 40 kkal x 41
= 1640 kkal

Protein = 2,0 x 41
= 82 gr
= 82 x 4 x 100%
1640 kkal
= 20%
Lemak = 20% x 1640 kkal
KH = 60% x 1640 kkal/ 4 = 246 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : diet ETPT Bentuk : lunak Ekstra :
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri IMT = 13,39 1 x sebulan IMT = 18 (normal )
Biokimia Hb 9,6 g/dl 3 hari sekali Hb = 13 g/dL
Fisik/Klinik Td : 110/62 mmhg Setiap hari Td : 120/80 mmhg
Nadi : 89x/menit Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,9 0C Suhu : 360C
RR = 20x /menit RR : 12x/menit
Dietary history Asupan makanan 40% Setiap hari >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal ………….. Jam …..…
1. Tujuan Diet :
a. Memberikan makanan seimbang sesuai dengan keadaan penyakit serta daya terima pasien
b. Mengurangi rasa lemas ,pusat,mual,munrah
c. Mencegah atau menghambat penurunan berat badan secara berlebihan

2. Prinsip/Syarat Diet :
a. Aneka ragam makanan mengacu pada gizi seimbang
b. Jenis dan komposisi makanan disesuaikan dengan selera pasien
c. Upayakan menggunakan bahan alami yang diolah sendiri/

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : nasi, roti, kentang, talas, ubi, daging sapi tanpa lemak, daging tanpa kulit, ikan,
telur, tahu,tempe kol,labu,bayam, kacang pajang,papaya, jeruk, lemon
b. Dilarang : protein hewani yang diawetkan atau dikalengkan, makanan cepat saji ,alcohol
c. Dibatasi : kuning telur,

…………………..………………….

Disetujui,

CI RSUP H ADAM MALIK

Joice A. Muliani, S.Gz Dietesien

 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. D No RM : 00883055

ASUHAN GIZI Umur : 29 tahun 6 bulan Bangsal/Kamar : rb6/0001
Tanggal Masuk :20 maret 2023
Diagnosis Medis : condyloma acuminata
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 57 kg TB :162 cm IMT : 21,72 LLA : LK : BBI : 55,8 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasarkan hasil data antropometri pasien memiliki imt normal

B. Biokimia
1. hemoglobin : 12,8 g/dl
2. eritrosit : 4.5 Juta / µL
3. hematrokit : 37.5 %

Kesimpulan : berdasarkan hasil data biokimia pasien memiliki nilai hb normal, eritrosit
rendah, hematrokit rendah

C. Klinis/Fisik
1. tekanan darah : 125/74
2. suhu :36,50C
3. pernafasan :20
4. nadi : 80
Fisik : pasien lemas,pucat

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : berdasarkan hasil data klinis dan fisik kondisi tubuh pasien pucat dan lemas

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi :1.693,8 kkal Protein :74 g Lemak :75 g KH :190,9

Kesimpulan : berdasarkan dietary history pasien tidak memiliki alergi

makanan,pantangan, dan asupan gizi <80%

E. Riwayat Penyakit Pasien

HIV standium III
 DIAGNOSIS GIZI

NI 5.7.1: kekurangan intake protein berkaitan dengan penyakit ditandai dengan Condyloma
Acuminat + hiv std iii
NC 2.2 : perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan perubahan hasil biokimia ditandai dengan
hematrokit 37,5 dan eritrosit 4.15
NB 1.1 : pengetahuan yang kuran berkaitan dengan makanan dan zat gizi ditandai dengan hasil
food recallprotein 74 g hasil yang harus dicukupi protein 85,5 gr

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
a. memberikan makanan secukupnya atau lebih dari pada biasa untuk memenuhi protein dan
kalori artinya jumlah makanan khusus kebutuhan protein dan kalori dibutuhkan dalam
jumlah lebih dari pada kebutuhan biasa.
b. mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan, artinya dengan terpenuhinya kebutuhan
energi.kalori dan protein didalam tubuh, sehingga menjamin terbentuknya sel-sel baru
didalam jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : Biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
a. energi tinggi yaitu 40-45 kkal/kg bb
b. protein tinggi yaitu 2,0-2,5 g/kg bb
c. lemak cukup,yaitu 10-25 % dari kebutuhan energi total
d. karbohidrat cukup,sisa dari total energi (protein dan lemak)
e. vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan gizi dan akg yang dianjurkan
f. makanan yang diberikan dalam bentuk mudah dicerna
5. Terapi Diet : etpt
6. Kebutuhan Gizi :
 energi : 45 kkal x 57 kg = 2.565 kkal
 protein : 2,5 g x 57 kg = 142,5 g
=142,5 x 4 kkal = 570 x 100 % = 22 %
2.565 kkal 2.565 kkal
 lemak ; 20 % x 2.565 kkal
= 513 kkal / 9 kkal
= 57 g
 kh :63% x2.565 kkal
= 1.615,9 kkal / 4 kkal
= 403,98 g
 Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : ETPT Bentuk : biasa Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri bb : 57 kg 1x2 seminggu normal
imt :21,7
Biokimia hemoglobin : 12.8 1x seminggu hemoglobin : 13-18
eritrosit : 4.15 eritrosit : 4.50-6.50
leukosit : 13.310 leukosit : 4.000-11.000
Fisik/Klinik lemas, pucat 1x seminggu normal
Dietary asupan makanan 1x seminggu < 80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
1. Tujuan Diet :
a. memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
b. meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
a. energi, tinggi 40-45 kkal/kg bb
b. protein tinggi 2,0-2,5 g/kg bb
c. lemak cukup 10-25 % dari kebutuhan energi total
d. karbohidrat cukup sesuai dengan akg yang dianjurkan
e. makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan :
karbohidrat : nasi, roti, mi, makaroni
protein hewani : daging sapi, ayam, ikan, telur, susu
protein nabati : tempe, tahu
sayuran : kacang panjang,labu siam,wortel
b. Dilarang : makanan yang dimasak dengan banyak minyak atau kelapa/santan
c. Dibatasi : bumbu tajam seperti cabe, merica, cuka
Disetujui,

CI RSUP H ADAM MALIK

Joice A. Muliani, S.Gz Dietesien