Seseorang pasien bernama Ny.

DG berusia 57 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bengkak di paha

kiri bagian luar sejak 3 hari sebelum dibawa ke RS lalu semakin membesar, nyeri bila dibawa berjalan. Pasien
memiliki TB 150cm dan BB 60kg, dan setelah diperiksa memiliki TD : 150/85mmHg, suhu 36 ℃, serta denyut nadi
91x/menit. Hasil biokimia Hb : 14,3 g/dl, MCV : 78,8, MCH : 31,2, MCHC : 39,6, basophil : 1,24%, KGD : 99 mg/dl.
Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun pantangan makanan serta tidak ada diet yang dijalani pasien.

FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Ny. DG No RM : 259945

ASUHAN GIZI Umur : 57 tahun Bangsal/Kamar : Nusa Indah
Tanggal Masuk : 05-03-2024
Diagnosis Medis : Hipertensi

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 60kg TB : 150cm IMT : 26kg/m2 LLA : LK : BBI :
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Kesimpulan : Berdasarkan IMT, pasien dinyatakan memiliki status gizi obesitas.
B. Biokimia
Hb : 14,3 g/dl
MCV : 78,8
MCH : 31,2
MCHC : 39,6
Basophil : 1,24%
KGD : 99 mg/dl
Kesimpulan : Berdasarkan hasil biokimia nilai hemoglobin normal, MCV rendah, MCH tinggi, MCHC
tinggi, basophil tinggi, KGD rendah
C. Klinis/Fisik
TD : 150/85 mmHg
Suhu : 36℃
Nadi : 91 x/menit
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : Bengkak di paha kiri bagian luar sejak 3 hari sebelum dibawa ke RS lalu
semakin membesar, nyeri bila dibawa berjalan

Kesimpulan : Berdasarkan hasil klinis/fisik, nilai TD tinggi, suhu dan nadi pasien normal, dan pasien
juga mengalami bengkak di paha kiri bagian luar sejak 3 hari serta nyeri bila dibawa berjalan
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1976kkal Protein : 49,4gr Lemak :54gr KH :296gr

 Kesimpulan : Berdasarkan hasil recall makanan pasien, asupan energi sebesar 82% dari kebutuhan
energi, asupan protein sebesar 55% dari kebutuhan protein, asupan lemak 27%, asupan karbohidrat 82%
dari kebutuhan karbohidrat.
E. Riwayat Penyakit Pasien
Hipertensi
DIAGNOSIS GIZI
NI 5.6.1 : Asupan lemak tidak adekuat ditandai dengan tingkat konsumsi lemak kurang yaitu 25% dari
recall.
NC 2.2 : Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan nilai MCV dan KGD yang rendah
ditandai dengan nilai MCV pasien 7,2g/dl dan KGD 99 mg/dl serta nilai MCH, MCHC, dan basophil
yang tinggi dengan nilai MCH : 31,2, MCHC : 39,6, dan basophil : 1,24%
NB 1.1 : Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi ditandai dengan asupan makanan yang
kurang bervariasi.
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan
darah pada pasien hipertensi
- Mengonsumi asupan nutrisi yang seimbang serta mengontrol kada gula darah agar mencapai nilai
normal
2. Bentuk Makanan : Makanan Lunak (M2)
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
- Energi, protein, dan karbohidrat cukup menyesuaikan kebutuhan pasien
- Mengutamakan karbohidrat kompleks seperti nasi, jagung, ubi, dan singkong dibandingkan
karbohidrat sederhana seperti gula
- Asupan natrium dibatasi <2300 mg/hari
- Memenuhi kebutuhan kalium, kalsium, dan magnesium untuk mmebantu penurunan tekanan
darah
5. Terapi Diet : Diet RG (DASH)
6. Kebutuhan Gizi :
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 60) + (1,8 x 150) – (4,7 x 57) Kkal
= 655 + 576 + 270 – 267,9 Kkal
= 1.233 Kkal
TEE = BEE x FA x FS
= 1.233 x 1,3 x 1,2
= 1.923 Kkal
Kebutuhan zat gizi lain :
KH = 60% x 1.923 / 4
= 288 gr
Pro = 15% x 1.923 / 4
= 72 gr
Lemak = 25% x 1.923 / 9
= 53 gr
Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : DASH Bentuk : M2 (Lunak) Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

 Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB Setiap hari Normal

Biokimia GDA Sesuai anjuran dokter Menjadi normal

Fisik/Klinik TD Sesuai anjuran dokter Menjadi normal

Bengkak di paha kiri
Dietary Asupan makanan Setiap hari Terpenuhi

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
- Membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah
pada pasien hipertensi
- Mengonsumi asupan nutrisi yang seimbang serta mengontrol kada gula darah agar mencapai nilai
normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
- Energi, protein, dan karbohidrat cukup menyesuaikan kebutuhan pasien
- Mengutamakan karbohidrat kompleks seperti nasi, jagung, ubi, dan singkong dibandingkan
karbohidrat sederhana seperti gula
- Asupan natrium dibatasi <2300 mg/hari
- Memenuhi kebutuhan kalium, kalsium, dan magnesium untuk mmebantu penurunan tekanan darah
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Sumber KH seperti nasi, roti, mi, kentang,singkong. Sumber protein rendah lemak
seperti ikan, ayam tanpa lemak, susu rendah lemak. Dianjurkan mengonsumsi cukup banyak sayuran
dan buah.
b. Dilarang/dibatasi : Sumber KH sederhana seperti gula, madu, sirup. Sumber protein yang banyak
mengandung lemak jenuh dan lemak trans seperti daging berlemak, susu full cream. Sumber natrium
antara lain ikan asin, telur asin, makanan yang diawetkan

Disetujui Pembimbing RS

(Steffany Yulia, S.Tr.Gz)

NIP : 198507142010012009