LAPORAN KASUS KECIL

PRAKTEK KERJA LAPANGAN GIZI KLINIK

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
PADA PASIEN DYPNEA DAN SESAK NAFAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET (UNS)

Disusun oleh :
Siti Ruqoiyah 412020728029

PROGRAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DARUSSALAM GONTOR
2023

1
2
 BAB 1. LATAR BELAKANG
1.1 Gambaran kasus
dengan pasien Tn.S berusia 63 tahun datang ke rumah sakit pada
tanggal 21 Agustus 2023. Keluhan sebelum masuk rumah sakit
Masalah ketidak efektifan pola nafas. Pasien memiliki riwayat
penyakit terdahulu yaitu paru terkontrol. Pasien belum pernah
mendapatkan edukasi mengenai makanan dan minuman yang
dibolehkan dan yang tidak dibolehkan. Pengobatan yang diberikan
oleh rumah sakit meliputi teofilin, combivent nebul, hidrokortison,
ampisilin, asetilsistein, Nacl, omeprazole, ramipril.
Berdasarkan pemeriksaan Antropometri Ny. N didapatkan BB 55
kg dan TB 165 cm, LILA 24 cm, ulna 24 cm. Hasil pemeriksaan
biokimia Tn.S yaitu kadar clorida 91,75 albumin 3,4 HB 13,3 lekosit
11,58 MCHC 31,6 PDW 8 NLR 5,13 HFLC 1,6 limfosit 15,4 monosit
10,0 neutrophil 71,8. Hasil pemeriksaan fisik klinis Ny. U yaitu
kesadaran compos mentis, nadi 92 x/menit, suhu 36 0 C, respirasi 21
x/menit, dan tekanan darah 141/84 mmHg.
Berdasarkan hasil pengukuran pola makan Tn.S dengan metode
SQFFQ sebelum masuk rumah sakit didapatkan konsumsi makanan
pokok yaitu Makan 3x sehari, suka sayur-sayuran, tidak suka pedas,
suka manis-manis, tidak minum the dan kopi, suka buah-buahan, suka
semua makanan kecuali ikan, masakan yang di makan lebih sering di
goreng.
Dan untuk recall 1x24 jam didapatakan asupan makan Tn.S yaitu
pagi mengkonsumsi nasi 1 centong, makan sayur sop wortel dan
kacang kapri, lauk hewani yang di makan ayam, t makan lauk nabati
yaitu tempe. Selingan pagi yaitu roti yang di beli dari luar RS. Makan
siang yaitu nasi 1 centong, makan sayur lodeh kacang Panjang dan
terong, lauk hewani yang di makan yaitu telur dan ikan, lauk nabati
tahu. makan selingan sore yaitu roti dari RS. Makan malam yaitu nasi
1 centong, sayur sop yaitu kapri, wortel dan jamur, lauk hewani telur,
dan lauk nabati yaitu tahu.

3
A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH.1.1 Nama Sarjiman
CH.1.1.1 Umur 63 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki laki
CH.1.1.5 Suku/etnik Jawa
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Kepala keluarga
Diagnosis medis Dypnea, sesak nafas

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1 Keluhan utama Masalah ketidak efektifan pola nafas
Riwayat penyakit Dahulu :
sekarang dan dahulu Paru terkontrol
Sekarang :
Pasien mengatakan sesak nafas,
batuk, hidung tersumbat.
Riwayat pengobatan
Nomor RM : 100749
Ruang Perawatan : 510 C
Tanggal MRS : 21 agustus 2023
Tanggal pengambilan kasus : 24 agustus 2023
3. Riwayat Klien yang Lain
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1.5 Gastrointestinal
CH.2.1.8 Imun
CH.2.2.1 Perawatan
CH.3.1.1 Riwayat sosial
CH.3.1.7 Agama
Kesimpulan :

4
B. Hasil Skrinning Gizi
Metode Skrining yang dipakai :
Nama: Tn. S
Jenis Kelamin: perempuan
1. BMI pasien (kg/m2)
a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5 – 20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara
tidak sengaja (3 – 6 bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/tidak a. Skor 0
mendapatkan asupan makanan >5 hari b. Skor 1
a. tidak c. Skor 2
b. ya
Total Skor MUST (Malnutrition Universal Skor 0
Skrining Tools)
Kesimpulan : tidak beresiko malnutrisi
Keterangan:
Skor 0 = resiko rendah
Skor 1 = resiko sedang
Skor ≥2 = resiko tinggi

C. Antropometri (AD.1.1)
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD.1.1.1 Tinggi Badan 165 cm
AD 1.1.2 Berat Badan 55 kg
AD 1.1.4 Perubahan Berat -
Badan
AD.1.1.5 IMT 20,22 kg/m2

5
 LILA 24 cm
ULNA 24 cm
BB(KG )
IMT =
TB( M )
55
= = 20,22 kg/m2
1, 65

Tabel 2. Kategori IMT

<18,5 Kurus/kurang
18,5-22,9 Normal
23,0-24,9 Overweight
25-29,9 Obesitas
>30 Obesitas II
Sumber : Kemenkes,2018

Kesimpulan :
Dapat kita simpulkan bahwa untuk BB Tn. W yaitu 64 kg dan untuk TB yaitu
165 cm, sedangkan untuk IMT yaitu 20,22 kg/m2 dengan kategori gizi normal.

D. Biokimia (BD)
Tanggal :
Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia
Clorida 91,72 96,00-106,00 Rendah
Albumin 3,4 3,5-5,2 Rendah
HB 13,3 13,5-17,5 Rendah
Lekosit 11,58 4,50-11,00 Tinggi
MCHC 31,6 33,0-36,0 Rendah
PDW 8 9-13 Rendah
Neutrophil 5,13 1,00-3,13 Tinggi
lymposit

6
 ratio
HFLC 1,6 0,0-1,4 Tinggi
Limfosit 15,4 22,0-44,0 Rendah
Monosit 10,0 0,0-7,0 Tinggi
Neutropil 71,8 50,0-70,0 Tinggi
Kesimpulan :
- danya keluhan sesak yang dipastikan karena adanya cairan di paru, dan
diikuti dengan penurunan kadar albumin dalam darah, maka kemungkinan
adanya cairan dalam paru ini dipicu oleh rendahnya kadar albumin dalam
darah. Oleh karena itu, perlu kiranya memastikan penyebab penurunan
albumin darah dan perlu kiranya melanjutkan perawatan oleh dokter
penyakit dalam untuk penanganan yang lebih baik.
- Kurangnya kadar hemoglobin di dalam darah berimbas pada kurangnya
pasokan oksigen ke seluruh tubuh. Kondisi ini membuat otot tak mendapat
cukup oksigen untuk bisa melakukan aktivitas normal sehari-hari, seperti
berjalan, naik turun tangga, hingga saat berolahraga ringan. Ketika kadar
oksigen tak mencukupi, laju pernapasan menjadi meningkat. Ini
merupakan salah satu cara tubuh untuk bisa mendapatkan oksigen yang
mencukupi. Namun, semakin paru-paru bekerja keras untuk menampung
oksigen, dada akan terasa sesak meski hanya melakukan aktivitas ringan.

E. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil
PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh
PD.1.1.6 Kepala dan mata
PD.1.1.9 Vital sign
Nadi 92
Suhu 36
Respirasi 21
Tekanan darah 141/84
PD 1 Sistem Pencernaan

7
 Pemeriksaan Penunjang :

F. Riwayat Makan (FH)

1. SFFQ
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet Makan 3x sehari, suka sayur-sayuran, tidak
(pola makan) suka pedas, suka manis-manis, tidak minum
the dan kopi, suka buah-buahan, suka semua
makanan kecuali ikan, masakan yang di
makan lebih sering di goreng.
FH.2.1.1 Pemesanan Diet N DJ
FH.2.1.2 Pengalaman
diet
FH.2.1.3 Lingkungan
makan
FH.4.1 Pengetahuan
tentang
makanan dan
gizi

SQFFQ :
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan Oral 1150 46 10 224
Kebutuhan 2150 65 60 340
% Asupan 53% 71% 17% 66%
Interpretasi kurang kurang kurang kurang

8
 Kesimpulan :
Setelah di hitung untuk SQFFQ didapatkan hasil untuk asupan oral
yaitu E 1150 kkal, P 46 gram, L 10 gram, KH 224 gram untuk kebutuhan
menurut AKG yaitu E 2150 kkal, P 65 gram, L 60 gram, KH 340 gram dan
untuk asupan di dapatkan yaitu E 53 % (kurang), P 71 % (kurang), L 17 %
(kurang), KH 66 % (kurang).

2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Tanggal :
Makanan dari RS : Diet ..
Makanan dari luar RS : -
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan oral 1025 38 12 174
Kebutuhan 1780 89 40 267
% asupan 58% 43% 30% 65%
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang
Kesimpulan :
Untuk hasil recall 24 jam di dapatkan yaitu untuk asupan oral E
1025 kkal, P 38 gram, L 12 gram, KH 174 gram dengan kebutuhan asupan
menurut AKG E 1780 kkal, P 89 gram, L 40 gram, KH 267 gram
sedangkan untuk asupan didapatkan yaitu E 58 % (kurang), P 43 %
(kurang), L 30 % (kurang), KH 65 % (kurang).

G. Terapi Medis dan Fungsi

Kode Jenis Terapi Interaksi dengan
Fungsi
IDNT Medis makanan
FH.3.1 Teofilin meredakan gejala
mengi, sesak napas, atau
batuk akibat asma dan
penyakit paru obstruktif
kronis (PPOK)

9
Combivent eredakan
nebul dan mencegah munculn
ya gejala sesak napas
atau mengi akibat
penyempitan saluran
pernapasan
Hidrokortisn meredakan peradangan,
mengurangi reaksi
sistem kekebalan
tubuh yang berlebihan,
dan mengatasi
kekurangan
hormon kortisol.
Ampisilin mengatasi infeksi
bakteri pada berbagai
bagian tubuh, seperti
saluran pernapasan,
saluran pencernaan,
saluran kemih, kelamin,
telinga, dan jantung.
asetilsistein mengencerkan dahak
pada beberapa kondisi,
seperti asma, emfisema,
bronkitis, atau cystic
fibrosis.
Nacl digunakan sebagai infus,
pembersih luka, cairan
irigasi hidung,
pengencer dahak, atau
obat kumur untuk
menjaga kebersihan
mulut.

10
 omeprazol mengatasi asam
lambung berlebih dan
keluhan yang
mengikutinya.
Ramipril menangani hipertensi,
digunakan dalam
pengobatan gagal
jantung dan setelah
serangan jantung.
Kesimpulan :

H. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake (NI)
- NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat, berkaitan dengan tidak nafsu makan
akibat demam, batuk, dan sedikit sesak, Ditandai dengan asupan
energi, lemak dan karbohidrat dengan presentase <80% yang dianggap
kurang.
- NI-5.4 Penurunan Kebutuhan Zat Gizi spesifik natrium dan lemak
yang berhubungan dengan hipertensi stage 1 dan penyakit jantung
yang ditandai dengan hasil pemeriksaan fisik klinis tekanan darah
141/84 mmHg

I. Intervensi Gizi
1. Tujuan dan Preskripsi Diet (syarat dan prinsip)
- Meningkatkan kebutuhan gizi yang spesifik kepada pasien menurut
kebutuhannya
- Memberikan bentuk makanan yang sesuai kepada pasien untuk menca
pai asupan yang normal
- Membantu mencapai status gizi normal
- Memberikan edukasi terkait zat gizi agar kualitas makan sehari hari me
njadi lebih baik.
- Mengontrol Berat badan

11
 - Mengontrol tekanan darah
- Energi cukup 30 g / kg BB untuk diet N DJ RG yaitu 1780 kkal
- Protein cukup dengan jumlah 20 % dari kebutuhan energi sebesar 89
gr
- Lemak cukup dengan presentase 20% dari kebutuhan energi sebesar 40
gr
- KH cukup dengan presentasi 60% dari kebutuhan energi sebesar 267
gr
- Makanan yang diberikan dalam bentuk makanan biasa, mudah dicerna,
rendah lemak jenuh, cholesterol, dan tidak bergas
- Membatasi konsumsi lemak trans dan lemak jenuh
- Meningkatkan konsumsi buah dan sayuran.

Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)

a. ND.1.1 : Jenis DIIT : N DJ RG
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan : biasa
c. ND.1.5 : Route : oral
d. ND.1.3 : Jadwal/Frekuensi Pemberian :
e. Energi : 1780 kkal
f. Protein : 89 gram
g. Lemak : 40 gram
h. Karbohidrat : 267 gram

2. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

Hariss benedict
Laki-laki = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66 + (13,7 x 55) + (5 x 169) – (6,8 x 63)
= 66 + 753,5 + 845 – 428,4
= 1236 kkal

TEE = BMR x Fa x Fs

12
 = 1236 x 1,2 x 1,2
= 1780 kkal

Protein = 20% x 1780 /4

= 89 gr

Lemak = 20 % x 1780 / 9
= 40 gr

KH = 60 % X 1780 /4
= 267 gr

3. Domain Konseling (C)

a. Tujuan
- Untuk memberikan pengetahuan terkait asupan gizi kepada
pasien dan keluarga pasien
- Agar pasien mencapai status gizi normal

b. Preskripsi
1) Sasaran : pasien dan keluarga pasien
2) Tempat : ruang rawat inap
3) Waktu : saat kunjungan ahli gizi ke ruang rawat inap
4) Permasalahan gizi : asupan energi, protein, KH, dan lemak
inadekuat
5) Metode : ceramah, diskusi, tanya jawab
6) Media : leaflet
7) Materi :
- Pentingnya penyakit DJ dan hipertensi
- Kebutuhan energi dan zat gizi
- Menu diet penderita DJ dan hipertensi
- Menetapkan bahan makanan penukar (DBMP)

13
 4. Domain Edukasi Gizi (E.1)
E.1.1. Tujuan Edukasi
- untuk menyampaikan pengetahuan kepada pasien guna membantu
pasien dalam mengelola atau memodifikasi pilihan makan atau
pola makan

E. 1.2. Prioritas Modifikasi

- Memberikan bentuk makanan dan frekuensi makanan sesuai
dengan kemampuan pasien. Berkolaborasi dengan kelurga pasien
berkaitan dengan motivasi pemberian diet.

J. Kolaborasi (RC)
No Tenaga Kesehatan Koordinasi
1 Ahli gizi Tentang diet penyakit
2 Dokter Koordinasi patofisiologi pasien

3 Perawat ruangan Perubahan Vital sign pasien

4 Analis Tentang kondisi penderita terutama
perubahan hasil pemeriksaan
laboratorium sebelum dan sesudah
pemberian diet.

5 Apoteker Tentang obat yang diasup dan

6 Pasien dan keluarga pasien
7 Tenaga pengolahan/Pramusaji
interaksinya dengan makanan.
Tentang motivasi untuk pemberian
diet dan makan.
Tentang jadwal makan pasien dan
penyajian yang menarik agar nafsu

14
 makan.
8 …(tenaga yang lain)

K. Rencana Monitoring
Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Evaluasi/Target
Pengukuran
Antropometri BB dan TB Pada akhir Berat badan
perawatan normal
Biokimia
Klinis/fisik Nadi Setiap hari Membantu
Suhu tekanan darah
Respirasi menuju nilai
Tekanan darah normal

Dietary Riwayat diet Pada saat Untuk menuju

kunjungan ulang nilai normal

L. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan
- Masalah pada pasien ini adalah tidak nafsu makan karena
kondisi pasien lemas akibat nyeri dada, sesak, dan pola
nafas tidak beraturan. Hal ini memberikan dampak terhadap
penurunan asupan makan.
- Penanganan gizi pada penyakit ini ditujukan untuk
memberikan makanan yang adekuat serta bentuk makanan
yang lunak agar terpenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
kondisi penyakit dan daya terimanya oral.
b. Saran
- prinsip diet pada pasien ini adalah N DJ untuk
mempercepat penyembuhan pada pasien.

15
Menu Makanan

Waktu Menu Bahan URT E P L KH

Makanan
Pagi Nasi Nasi 200 350 8 80
Ayam Ayam 1 ptg 150 7 13
bacem paha
Soto Taoge 25 g 25 1 5
Bihun 10 g 25 1 5
Seledri 5g
Selingan Pie buah Tepung 30 g 100 4 40
pagi buah 10 g 50 12
Siang Nasi Nasi 200 350 8 80
Bandeng Bandeng 1/3 50 7 2
goreng Telur 1 btr 30 3,5 2,5
Minyak 5g 50 5
Bening Bayam 1/7 25 1 5
bayam Labu 41 g 25 1 5
siam
Tempe tempe 37 g 50 3 2 3,5
bumbu
rujak
Selingan Tahu Tahu 10 g 50 3 2 3,5
sore bakso d.sapi 10 g 50 3 2 5
telur 5g 50 3 2 5
Malam Nasi Nasi 200 350 8 80
Sempol Ayam 38 g 50 7 2
ayam Telur 5g 30 3,5 2,5
wortel 10 g 25 1 5

16
kare Wortel 35 g 25 1 5
Bihun 10 g 25 1 5
Taoge 5g 25 1 5
kubis 25 g 25 1 5
Tahu Tahu 50 g 50 3 2 3,5
bacem
ASUPAN ORAL 1655 77,4 34 251
KEBUTUHAN 1780 89 40 267
PRESENTASE 93% 87% 85% 94%

17