LAPORAN KASUS DM

Ny.S 56 tahun, seorang PNS masuk RSPAD di ruang pavilion darmawan pada
tanggal 1 september 2019 dengan diagnose DM dengan hipertensi. Data
antropometri pasien adalah LILA 25.5 cm, TL 43 cm. data biokimia pasien antara
lain

Keadaan umum composmentis, pasien mengalami demam, mual, nafsu makan

menurun, kondisi gigi tanggal. Tekanan darah 166/80 mmHg, nadi 70x/menit,
pernapasan 22x/menit, suhu 360-C. Pola makan pasien teratur, yaitu 3x sehari.
dengan 3x makan utama dan 3 x selingan akan tetapi pasien makan dengan porsi
sedikit hanya sampai 5 sendok dan tidak berbagai macam varian atau gizi
seimbang. Dari hasil recall pasien selalu makan bubur dikarenakan kondisi mulut
yang sakit, untuk lauk pasien makan tahu, telur, ikan tongkol dan gurame rata-rata
semua lauk digoreng dan tidak dihabiskan, untuk sayur pasien suka
mengkonsumsi sayur bayam, wortel, jagung, serta buncis, yang rata-rata pasien
menghabiskan sayurnya dengan airnya pasien juga mengkonsumsi ubi cilembu,
talas kukus. Setelah pasien masuk rumah sakit pasien diberikan nasi uduk yang
mana pasien tidak menyukai karena nasi gurih. Adapun persentase asupan pasien
SMRS E: 52.99%, P: 72 %, L: 64%, KH: 52.6 %. Riwayat obat yang diberikan
antara lain amlodipine, ranitidine, tronadole dan novorapid. Buatlah asuhan gizi
terstandar untuk pasien trsebut!
FORMAT ASUHAN GIZI (IDNT)

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama : Ny.S

CH.1.1.1 Umur : 56 tahun

CH.1.1.2 Jenis Kelamin : perempuan

CH.1.1.5 Suku/etnik :

CH.1.1.9 Peran dalam keluarga : ibu

Diagnosis medis : DM dengan hipertensi

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama : demam, mual, nafsu makan

menurun, kondisi gigi tanggal

Riwayat penyakit : DM dan hipertensi

sekarang dan dahulu

Riwayat pengobatan amlodipine, ranitidine, tronadole dan

novorapid

Nomor RM :-
Ruang Perawatan : pavilion darmawan
Tanggal MRS :-
Tanggal pengambilan kasus : 1 september 2019
3. Riwayat Klien yang Lain
Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.5 Gastrointestinal Mual

 CH.2.1.8 Imun -

CH.2.2.1 Perawatan -

CH.3.1.1 Riwayat sosial -

CH.3.1.7 Agama -

Kesimpulan :

B. Hasil Skrinning Gizi

Metode Skrining yang dipakai :
Formulir MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

FORMULIR SCREENING GIZI MUST

Nama Ny. S
Pasien
BB/TB 49,8 Kg / 148,31 Cm
IMT 25,4 kg/m2
LILA 25 cm
1 BMI (kg/m )2

a. >20 a. Skor 0
b. 18.5-20 b. Skor 1
c. <18.5 c. Skor 2
2 Presentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-6
bulan yang lalu) a. Skor 0
a. <5 % b. Skor 1
b. 5-10% c. Skor 2
c. >10%
3 Pasien menderita penyakit berat dan atau asupan makan tidak
adekuat >5 hari a. Skor 0
a. Tidak b. Skor 2
b. Ya
Skor 2
Kesimpulan: Beresiko sedang malnutrisi.
Keterangan: Skor 0: resiko rendah, skor 1: resiko sedang, skor > 2: resiko tinggi.

C. Antropometri (AD.1.1)
Kode Jenis Data Keterangan
IDNT

AD.1.1.1 Tinggi Badan Estimasi TB

Rumus Miyazawa
= (1,77 x TL) – (0,1xU) + 77,88
= (1,77 x 43) – (0,1x56) + 77,88
= 76,11 – 5,6 +77,88
 = 148,31 (Wahyuni, Rahmah, &
Pranata, 2020)

AD 1.1.2 Berat Badan Estimasi BB

R Arupah
= (2.001 x LILA)- 1.223
= (2.001 x 25,5)- 1.223
= 49,8 kg (Wahyuni, Rahmah, &
Pranata, 2020)

AD 1.1.4 Perubahan Berat -

Badan

AD.1.1.5 IMT 25,4

LILA 25

Kesimpulan
 % lila = 25,5 cm : 30,3 (standar LILA untuk umur 55-64,9) x 100 = 84,1%
(Rumus WHO)
 Status gizi Ny. S menurut Klasifikasi LILA adalah Normal, yaitu 84,1%
(menggunakan rumus WHO).
 Perhitungan IMT Ny.S mendapat hasil 25,4 dengan keterangan IMT Ny.S
Normal.

D. Biokimia (BD)
Tanggal : 02 september 2019
Kode Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT
Hemoglobin 11.0 g/dl 12-17,3 Rendah
(g/dL)
Leukosit (/µL) 6230 5000-10000 Normal
Trombosit (/µL) 300.000 150000-450000 Normal
Hematokrit (%) 33 % 36-42 Rendah

Kreatinin 3.50 0,5-1,1 Tinggi

(mg/dl)
Ureum (mg/dl) 38 12-33 Tinggi
MCV 82 80-96 Normal
MCH 30 27-31 Normal
MCHC 36 32-36 Normal
 GDS (mg/dl) 475 >200 Tinggi
Natrium (mg/dl) 114 135 – 145 Rendah
Kalium (mg/dl) 4,5 3,5 – 5,0 Normal
Klorida (mg/dl) 82 94 – 111 Rendah

Kesimpulan:

- Hemoglobin pasien tergolong rendah dengan hasil pemeriksaan kurang

dari 12 g/dL yaitu 11 g/dL dikarenakan adanya komplikasi dari penyakit
DM, yaitu anemia (Driyah & Pradono, 2020)
- Hematocrit pasien tergolong rendah dengan pemeriksaan hematocrit
kurang dari 36 yaitu 33% dikarenakan komplikasi penyakit DM, yaitu
penyakit ginjal (Driyah & Pradono, 2020)
- Kreatinin pasien tergolong tinggi dengan pemeriksaan kreatinin yang lebih
dari 1,1 mg/dl yaitu 3,5 mg/dl dikarenakan penyakit DM (Indriani et al.,
2017)
- Ureum pasien tergolong tinggi dengan pemeriksaan Ureum yang lebih dari
33 mg/dl yaitu 38 mg/dl. Dikarenakan mempunyai riwayat penyakit DM
(Indriani et al., 2017)
- Natrium dalam darah rendah dikarenakan penyakit DM. hal ini memiliki
korelasi bermakna antara kadar GDS kriteria buruk dengan kadar elektrolit
(natrium, kalium) (Puspa, 2019)

E. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode Data Biokimia Hasil
IDNT

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan -

PD.1.1.2 Bahasa Tubuh -

PD.1.1.6 Kepala dan mata -

PD.1.1.9 Vital sign

Nadi 70x/menit

Suhu 36oC
 Respirasi 22x/menit

Tekanan darah 166/80 mmHg

PD 1 Sistem Pencernaan Mual

Pemeriksaan Penunjang :

Kesimpulan:
 Hail Pemeriksaan Tekanan darah tinggi yaitu 166/80 mmHg, sedangkan
batas normal tekanan darah adalah 120/80 mmHg menunjukkan pasien
mengalami penyakit hipertensi stage 3 (Wahyuni, Rahmah, & Pranata,
2020)
F. Riwayat Makan (FH)
1. SFFQ
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT

FH.2.1 Riwayat Diet 3x sehari. dengan 3x makan utama dan 3 x

(pola makan) selingan akan tetapi pasien makan dengan
porsi sedikit hanya sampai 5 sendok dan
tidak berbagai macam varian atau gizi
seimbang

FH.2.1.1 Pemesanan Diet Diet DM RN

FH.2.1.2 Pengalaman -
diet

FH.2.1.3 Lingkungan Baik

makan

FH.4.1 Pengetahuan Baik

tentang
makanan dan
gizi
 Kesimpulan: Riwayat makan sudah teratur, tetapi tidak dihabiskan
dikarenakan tidak menyukai makana tersebut sehingga perlu adanya
modifikasi makanan.
2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)
Tanggal : -
Makanan dari RS : Diet DM Rendah Natrium
Makanan dari luar RS : -
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram)
(gram) (mg)

Asupan oral - - - - -

Kebutuhan - - - - -

% asupan 52.99%, 72 % 64% 52.6 %. -

Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang -

Kesimpulan: Asupan oral pasien tidak adekuat di tandai dengan asupan

yang kurang dari 80 %
Nilai Standar
Asupan buruk < 80%
Asupan baik 80% - 110%
Asupan berlebih >110%
Sumber: (WNPG,2018)
G. Terapi Medis dan Fungsi
Kode Jenis Terapi Interaksi dengan
Fungsi
IDNT Medis makanan

amlodipine untuk menurunkan Amlodipine termasuk

tekanan darah tinggi,
membantu mencegah
stroke, serangan
jantung, dan masalah
ginjal. bekerja dengan
merelaksasi pembuluh
dalam golongan obat
yang dikenal sebagai
penghambat saluran
kalsium dan asam folat.
 darah sehingga darah
bisa mengalir lebih
mudah mencegah
beberapa jenis nyeri
dada (angina)dan
meningkatkan
kemampuan tubuh untuk
berolahraga dan
mengurangi frekuensi
serangan angina.

ranitidine untuk mengatasi dan -

mencegah rasa panas
pada perut (heartburn),
sakit perut, dan maag
yang disebabkan oleh
tukak lambung.

tronadole obat analgesik opioid Retensi cairan dan

bekerja di sistem saraf natrium, gejala pada
pusat dengan saluran cerna
menghambat menyebabkan
penghantaran sinyal rasa penurunan asupan
nyeri, untuk meredakan makan, defisiensi zat
rasa sakit besi, oleh karena itu,
makan secara teratur
untuk menurunkan
resiko gangguan
saluran cerna.
(Kurniasari, 2015)

novorapid bekerja dengan Monitor gula darah

menggantikan insulin secara teratur terutama
yang diproduksi secara saat stress dan
alami di dalam tubuh diberikan 30 menit
dan dapat diserap cepat. sebelum waktu makan
Selain itu, ia juga (Kurniasari, 2015)
membantu
memindahkan gula
dalam darah menuju
jaringan tubuh lainnya
sehingga bisa digunakan
 sebagai sumber energi

Kesimpulan: dari data diatas menunjukkan pengonsumsian obat dengan

makanan tertentu adalah meningkatkan risiko efek samping dan mengubah
cara kerja obat di dalam tubuh

H. Standar Pembanding (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT

CS.1.1.1 Estimasi Perkeni 2021

Kebutuhan BBI = Tb ( dalam M2) X 22,5
Energi = 1,482 X 22,5

= 49,2

a) Energi basal = 25 kkal X 49,2 = 1.230 kkal

b) Aktifitas Fisik = 20% X energi bassal = 20% X

1.230 kkal = 246 kkal

c) Faktor Stress = 10 % x Energi Bassal = 10% X

1.230 kkal = 123 kkal

d) Umur = 5% X Energi Bassal = 5% X 1.230

kkal = 61,5 kkal

Total Kebutuhan = A + B + C - D = 1.230 kkal

+246 kkal + 123 kkal - 61,5 kkal

= 1.537,5 kkal

CS.2.1.1 Estimasi 15% x 1.537,5 /4

Kebutuhan = 57,6 gr

Protein

CS.2.2.1 Estimasi 25% x 1.537,5 /9

Kebutuhan = 42,7 gr
.
Lemak

CS.2.3.1 Estimasi 60% x 1.537,5 /4 = 230,5 gr

Kebutuhan
 Karbohidrat

CS.5.1.1 Rekomendas Rek BB = BBI = 148,5 – (100) = 48,5 kg

i BB/ IMT/
Rek IMT = 20 kg/m²
pertumbuhan

ABW/ IBW X 100% = 49,8/ 48,5 X 100%

= 102% à ABW > 120% IBW

I. DIAGNOSIS GIZI
1) Domain Intake
NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat, berkaitan dengan mual, Ditandai
dengan asupan energi, lemak, protein dan karbohidrat dengan
presentase <80% yang dianggap kurang.
NI-5.4 Penurunan Kebutuhan Zat Gizi spesifik natrium yang
berhubungan dengan hipertensi stage 3. yang ditandai dengan hasil
pemeriksaan fisik klinis tekanan darah 166/80 mmHg

2) Domain Klinik
NC-1.2 Kesulitan mengunyah berkaitan dengan gigi yang tanggal,
ditandai dengan asupan kurang.
NC-2.2 Perubahan nilai labolatorium terkait komplikasi penyakit DM
Ditandai dengan Hematokrit, Hemoglobin rendah dan GDS, kadar
kreatinin dan ureum yang tinggi

3) Domain Behavior
NB-1.4 Kurangnya kemampuan memonitor diri sendiri yang
berhubungan dengan ketidaksiapan untuk melakukn diet yang ditandai
dengan makan dengan porsi sedikit hanya 5 sendok dan tidak makan
berbagai macam varian makanan

J. INTERVENSI GIZI
1. Tujuan diet :
- Memberikan asupan protein, lemak, dan karbohidrat yang adekuat
sesuai dengan kebutuhan pasien
 - Meningkatkan kebutuhan gizi yang spesifik kepada pasien
menurut kebutuhannya
- Memberikan bentuk makanan yang sesuai kepada pasien
- Memberikan edukasi terkait zat gizi agar kualitas makan sehari ha
ri menjadi lebih baik.
- Meningkatkan Aktifitas Fisik
- Mengontrol tekanan darah dan mengontrol kadar gula darah norm
al

2. Preskripsi Diet (syarat dan prinsip)

Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT : Diet DM dan Diet DASH
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan : Lunak
c. ND.1.5 : Route : Oral
d. ND.1.3 : Jadwal/Frekuensi Pemberian : 3 makan utama 3
selingan
e. Energi : 1.537,5 kkal.
f. Protein : 57,6 gr gr (15% dari kebutuhan energi total)
g. Lemak : 42,7 gr (25% dari kebutuhan energi total)
h. Karbohidrat : 230,5 gr (60% dari kebutuhan energi total)
i. Natrium : <2300 mg/hari - 1500 mg/hari
j. Kalium : 4700 mg/hari
k. Kalsium : >800 mg/hari
l. Fosfor : 700 mg/hari
m. Sukrosa : 19,2 gr

3. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

Perkeni 2021
BBI = Tb ( dalam M2) X 22,5 = 1,482 X 22,5 = 49,2

e) Energi basal = 25 kkal X 49,2 = 1.230 kkal

f) Aktifitas Fisik = 20% X energi bassal = 20% X 1.230 kkal = 246 kkal

g) Faktor Stress = 10 % x Energi Bassal = 10% X 1.230 kkal = 123 kkal

h) Umur = 5% X Energi Bassal = 5% X 1.230 kkal = 61,5 kkal

Total Kebutuhan = A + B + C - D = 1.230 kkal +246 kkal + 123 kkal - 61,5 kkal

= 1.537,5 kkal.

Sukrosa / Gula Pasir = 5% X 1.5375 kkal = 76,875 kkal = 19,2 gr

 Karbohidrat

60% x 1.537,5 /4 = 230,5 gr

 Protein
15% x 1.537,5 /4
= 57,6 gr

 Lemak
25% x 1.537,5 /9
= 42,7 gr

4. Domain Konseling (C)

a. Tujuan
- Untuk memberikan pengetahuan terkait asupan gizi kepada
pasien dan keluarga pasien
- Agar pasien mencapai status gizi normal
- Memberikan edukasi terkait penyakit DM dan hipertensi, diet
yang digunakan serta makanan dan minuman apa yang
diperbolehkan dan tidak diperbolehkan untuk dikonsumsi pasien
penderita DM dan hipertensi
b. Preskripsi
1) Sasaran : Keluarga dan pasien
2) Tempat : Ruang rawat inap
3) Waktu : pada saat kunjungan ahli gizi ke ruang rawat, ± 20
menit
4) Permasalahan gizi: asupan energi, protein, KH dan lemak
inadekuat
5) Metode : ceramah, diskusi, tanya jawab dan demonstrasi
 6) Media : Leaflet, DBMP, dan Food Model
7) Materi : Pentingnya pengaturan makan yang tepat bagi
penderita DM dengan tekanan darah tinggi
Kebutuhan energi dan zat gizi
Menu diet penderita, DM dan Hipertensi
Prinsip 3J : Menetapkan jadwal makan & snack
teratur, menetapkan jumlah makanan danjenis bahan
makanan
Daftar Bahan Makanan Penukar (DBMP)

5. Domain Edukasi Gizi (E.1)

E.1.1. Tujuan Edukasi: untuk menyampaikan pengetahuan kepada pasien
guna membantu pasien dalam mengelola atau memodifikasi pilihan makan
atau pola makan.
E.1.2 Prioritas Modifikasi
Memberikan bentuk makanan dan frekuensi makanan sesuai dengan
kemampuan pasien. Berkolaborasi dengan kelurga pasien berkaitan
dengan motivasi pemberian diet,
K. Kolaborasi (RC)
No Tenaga Kesehatan Koordinasi

1 Ahli gizi Tentang diet penyakit.

2 Dokter Koordinasi patofisiologi pasien

3 Perawat ruangan Perubahan Vital sign pasien

4 Analis Tentang kondisi penderita terutama

perubahan hasil pemeriksaan
laboratorium sebelum dan sesudah
pemberian diet.

5 Apoteker Tentang obat yang diasup dan

interaksinya dengan makanan.

6 Pasien dan keluarga pasien Tentang motivasi untuk pemberian

diet dan makan.

7 Tenaga pengolahan/Pramusaji Tentang jadwal makan pasien dan

 penyajian yang menarik agar nafsu
makan.

8 …(tenaga yang lain)

L. Rencana Monitoring
Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Pengukuran Evaluasi/Target

Antropometri BB dan TB Pada akhir perawatan Berat badan

normal

Biokimia Hemoglobin Pada akhir perawatan Membandingkan

(g/dL) hasil pengukuran
leukosit,
Leukosit ((/µL) trombosit,
Trombosit (/µL) hematokrit, ureum
dengan nilai
Hematokrit (%) normal

Klinis/fisik Nadi Setiap hari Membandingkan

suhu tubuh dan
Suhu denyut nadi
Respirasi dengan nilai
normal
Tekanan darah

Dietary Riwayat Diet Pada saat kunjungan

ulang

M. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan
- Masalah pada pasien ini adalah tidak nafsu makan karena kondisi
pasien yang lemah. Hal ini memberikan dampak terhadap
penurunan asupan pasien.
- Penanganan gizi pada penyakit ini ditujukan untuk memberikan
makanan yang adekuat serta bentuk makanan yang lunak agar
terpenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kondisi penyakit dan
daya terimanya oral.
 b. Saran
- Prinsip diet pada pasien ini adalah tinggi energi dan tinggi protein
untuk mempercepat penyembuhan dengan pembetukan albumin.
Diet rendah natrium untuk mencegah hipertensi serta asupan cairan
sesuai dengan eksresi ginjal.
Perencanaan Menu
Waktu Menu Bahan URT E (g) P (g) L (g) KH Na Kaliu Cole
Makanan m s
(g)

Pagi Bubur beras 100 175 4 0 40 0 0 0

Telur Putih telur 60 50 7 2 0 0 0 0

tahu
panggang
sayur Tahu 55 32,5 2,5 1,5 3,5 6,6 83,1 0

Bayam 50 25 1 0 5 2 208 0

Paprika 25 0 0 0

Bombay 25 50 0 5 0 0 0 0

Minyak 5 0 0 0
sayur

garam
1 500

smooties Tomat S S S S S 0 0 0
tomat pisang pisang raja
40 50 - - 12 0,4 158,4

Selinga Smooties Pisang raja 40 50 - - 12 0,4 158, 0

n pagi Pisang
havermout Havermout 22,5 87,5 2 - 20

Susu bebas 125 80 4 4 7 65 90 2

laktosa
cimori

Siang Bubur sayur Beras 25 87,5 2 - 20 0 0 0

 13,8

Brokoli 25 25 1 - 5 1,3 13,8 0

Kacang 25 1,3 0
Panjang
25 61,3
Wortel
25 17,5 3,5 0
Kecambah
25 3,8 121

Ayam tahu Ayam 40 5 7 2 - 40 140 24

suwir
Minyak 5 50 - 5 - 0 0 0
sayur
a
Tempe
20 37,5 2,5 1,5 3,5 6,6 83,1 0

Selinga Ubi cilebung Ubi 60 87,5 2 - 20 0

n sore rebus cilebung
0

Malam Bubur Beras 50 175 4 - 40 0 0 0

Ikan suwir Ikan 80 100 14 4 - 80,4 240 0

kukus tahu
Minyak 5 50 - 5 - 0 0 0
sayur

Tahu
55 37,5 2,5 1,5 3,5 6,6 83,1 0

Sayur bayam Bayam 50 25 1 - 5 2 208 0

wortel 50 35 122

garam 1,5 750

Selinga jeruk Susu bebas 120 80 4 4 7 90 240 0

n laktosa,
malam alfukat 110 50 - - 12 2,2 178 0
jeruk
havermot havermot 22,5 87,5 2 - 20 1,1 90 0

alfukat 60 50 - 5 - 1,2 166 0

TOTAL ASUPAN 1.548 58 40,5 233, 1613, 2340 147

 5 4

KEBUTUHAN 1.537, 57,6 42,7 230, <2300 4700 200

5 5

%ASUPAN 100% 100% 96% 101 100% 49% 72%

%