ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.V DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERGLIKEMIA

DI RUANG ASTER, RSUD MUNTILAN

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik

mata kuliah “Keperawatan Anak”

Di Susun Oleh:
Riedy Bayu Pratama 22.0604.0008
Alpayana Cecylia Jisarah 22.0604.0054
Dimas Aji Adhitama 22.0604.0090

PRORAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2023
 PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Riedy Bayu Pratama, Alpayana Cecylia Jisarah, Dimas Aji Adhitama
Semester/Tingkat : Profesi Ners
Tempat Praktek : RSUD Muntilan
Tanggal Pengkajian : 30/03/2023

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : An.V
2. Umur : 11 Thn
3. Alamat : Kalisari 5/6, Mranggen, Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 30/03/2023
6. Nomor Rekam Medis : 363xxx
7. Bangsal : Aster

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama : Sesak nafas
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami sesak nafas, batuk dan pilek, dan lemas, sehingga
ibu An.V membawa anaknya ke UGD Rumah sakit muntilan, karena
mengetahui anaknya mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus
- Alasan masuk rumah sakit : Pasien dibawa ke UGD pada tanggal 30/03/23, jam 07.20 dengan
keluhan sesak nafas sejak tadi pagi dan semakin parah, batuk danan
pilek, pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe 1
- Tekanan darah : 103/90 mmHg
- Nadi : 70 ×/menit
- Suhu : 364 C
- Spo2 : 98 %
- Respirasi : 24 x/menit
- Gula darah sewaktu : 490 mg/dL
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
: Ibu pasien mengatakan An.V mengalami penyakit diabetes melitus tipe 1

c. Riwayat pengobatan
: Ibu pasien menagatakan An.V riwayat pengobatan insulin levemir 3 unit & novorapid 6-7 unit

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit :
: Ibu pasien memgatakan ketika anaknya sakit akan berobat ke fasilitas kesehatan terdekat
 - Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
: Ibu pasien mengatakan mengkonsumsi makanan yang bergizi, dan tidak mengkonsumsi alkohol

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll)

:Pasien menggunakan ansuransi kesehatan

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat
1 Inj. Ondansentron 4mg/8 jam Mencegah serta mengobati mual & muntah
2 Inj. Ranitidine 30mg/12 jam Mencegah atau mengobati gejala sakit di lambung
3 Inj. Lavemir 4 unit/24jam Pengobatan diabetes melitus pada dewasa, remaja & anak
4 Inj. Insulin Noverapid 9 unit/8jam Menurunkan gula darah 10-20 menit setelah diinjeksi
5 Inf. Nacl ¾ Hs 55cc/jam Memenuhi keburuhan cairan

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) Berat badan : 32 Kg
2) Lingkar perut : 56 cm
3) Lingkar kepala : 46 cm
4) Lingkar dada : 70 cm
5) Lingkar lengan atas : 15 cm
6) Tinggi badan : 130 cm
32
7) IMT : = 18,9 (Normal)
1,30 x 1,30
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal: Kamis, 30 Maret 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Interpretasi
Darah Rutin
Eritrosit 5.68 H 10^6/uL 4.11 – 5.55 Tinggi
Hemoglobin 16.7 H gr/dl 11.8 – 15.0 Tinggi
Hematokrit 48.2 H % 34.0 – 45.1 Tinggi
Hitung Jenis
Neutrofil 63.0 H % 25.0 – 60.0 Tinggi
Eosinofil 0.6 L % 1.0 – 5.0 Rendah
Basofil 2.2 H % 0.0 – 1.0 Tinggi
Elektrolit
Kalium (K) 5.2 H mmol/L 3.1 – 5.1 Tinggi
Measurment 37 C0

PCO2 16 L - 30 – 50 Rendah
Corected
PCO2.. 15 L mmHg 30 – 50 Rendah
Bese Excess -17.80 L mEq/L -2.00 – 3.00 Rendah
Elektrolit
K+ 3.3 L mmol/L 3.5 – 5.1 Rendah

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : Hitam, dan terlihat lembab
 Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
Mukosa bibir : Bibir tampak pucat
Turgor kulit : Tugor kulit tampak kering

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
: Pasien mengatakan makan hanya ½ porsi saja, dengan nasi, lauk, sayur

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

: Pasien dapat beraktifitas tetapi harus dibantu oleh keluarga.

f. F (Faktor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

: Pasien tidak mempunyai masalah dalam menelan dan mengunyah

g. Cairan masuk
Infus : 55ml/jam = 1.320ml/24jam
Cairan : 1.500 ml/24jam (An.V mengeluh selalu haus)

h. Cairan keluar
Urine : Keluarga pasien mengatakn pasien buang air kecil dengan total ±800 ml/24 jam
10 x BB 10 x 32
Iwl= = =13,3 ml / jam x 24 jam :320 ml
24 jam 24

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan) Intake cairan-output cairan :

: Cairan masuk – Cairan keluar – Iwl
: 2.820 – 800 - 320 = +1.700 ml/24jam

Kebutuhan cairan An.V : 100 ml/10kg pertama, 50ml/10kg kedua, dan 20ml/25kg selanjutnya
: Berat badan An.V adalah 32 Kg
: 100ml x 10 : 1.000 ml & 50ml x 10 : 500 ml & 20ml x 12 : 240 ml
: 1.740 ml/24jam

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut pasien tampak simetris, terdak terdapat bekas luka
Auskultasi : Terdengar bising usus dengan peristaltic usus 25x/menit
Palpasi : Perut pasien terasa supel, tidak terdapat benjolan, dan nyeri tekan
Perkusi : Terdengar timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan) :
: Ibu pasien mengatakan An.V bak 8x/24jamdengan total urine ±1.450ml/24jam, berwarna kuning
pekat, bauh khas urine

2) Riwayat kelainan kandung kemih :

: Keluarga pasien mengatakan An.V tidak ada riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) :

: Jumlah urine 800 ml, warna kuning pekat dengan bau khas urine
 4) Distensi kandung kemih/retensi urine
: Tidak terdapat distensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bab semenjak dirawat

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi :

: Aktifitas pasien hanya ditempat tidur sehingga sistem gerak usus menjadi berkurang

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
: Kulit pasien tampak pucat, elastis, warna kuning langsat, tugor kulit kembali dengan cepat <2
detik, dan suhu pasien 364 C

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Ibu An.V mengatakan anaknya tidur tidak pulas
2) Insomnia : An.V insomnia dikarenakan sesak nafas dan batuk
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Tidak bekerja
2) Kebiasaan olah raga : Pasien mengatak berolahraga 1x/1minggu
3) ADL
a) Makan : Pasien mampu makan secara mandiri
b) Toileting : Pasien tidak mampu melakukan toileting secara mandiri
c) Kebersihan : Pasien tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri
d) Berpakaian : Pasien tidak mampu melakukan secara mandiri
e. Bantuan ADL : Pasien tidak mampu melakukan secara mandiri
4) Kekuatan otot : Kekuatan otot ekteremitas kanan pasien aktif
5 5
5 5
5) ROM : Pasien mampu melakukan ROM
6) Resiko untuk cidera : Pasien memiliki resiko cidera
i. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya
2) Edema esktremitas : Pasien tidak mengalami edema ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 103/90 mmHg
b) Duduk : 110/71 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : Tidak teraba vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat bekas luka
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak terdapat benjolan
c) Perkusi : Terdengar suara pekak
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
 j. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2
3) Kemampuan bernafas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
5. PERCEPTION/COGNITION
a) Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
2) Kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit : An.V mengatakan kurang mengetahui terkait penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang): Disorientasi waktu, tempat, dan orang An.V baik
b) Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
c) Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION
a) Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
7. ROLE RELATIONSHIP
a) Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
8. SEXUALITY
a) Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi
3) Metode KB yang digunakan
: Pasien tidak memiliki penyakit sistem pernafasan
: Pasien tidak menggunakan alat bantu O2
: Pasien nafas dengan spontan
: Terdapat gangguan pernafasan dikarenakan batuk
: Kanan dan kiri simetris tidak ada luka
: Tidak teraba massa, dan tidak terdapat nyeri tekan
: Sonor
: Terdengar fesikuler
: Sekolah dasar
: An.V mengatakan kurang pengetahuan terhadap penyakitnya
: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
: Pasien mengatakan sakit kepala (pusing)
: Pasien tidak menggunakan alat bantu
: Baik
: Indonesia
: Pasien tidak terdapat kesulitan dalam berkomuikasi
: An.V takut/cemas akan penyakitnya dibuktikan dengan An.V
tampak gelisah
: Tidak ada
: Tidak terdapat luka atau cacat
: Baik
: Ibu
: Terdapat perubahan konflik dan peran
: Terdapat perubahan gaya hidup
: Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain
: Tidak terdapat masalah disfungsi seksual
: -
:-
 9. COPING/STRESS TOLERANCE
a) Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien mengatakan sedih dan cemas akan penyakitnya
2) Kemampan untuk mengatasi : Tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Pasien tampak gelisah

10. LIFE PRINCIPLES

a) Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Beribadah
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : mampu berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak mengikuti
4) Kemampuan memecahkan masalah : Tidak ada

11. SAFETY/PROTECTION
a) Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
b) Penyakit autoimune : Pasien tidak memiliki penyakit autoimune
c) Tanda infeksi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
d) Gangguan thermoregulasi : Tidak ada gangguan thermogulasi
e) Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang
tetap): Pasien memiliki risiko jatuh

12. COMFORT
a) Kenyamanan/Nyeri
Provokes (yang menimbulkan nyeri)
1) : An.V mengatakan tidak nyeri
Quality (bagaimana kualitasnya)
2) : Tidak ada
Regio (dimana letaknya)
3) : Tidak ada
Scala (berapa skalanya)
4) : Tidak ada
Time
5) : Tidak ada
b) Rasa tidak nyaman lainnya : An.V tampak lemas dan sesak nafas
c) Gejala yang menyertai : Pusing

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a) Pertumbuhan dan perkembangan
b) DDST (Form dilampirkan)
c) Terapi Bermain (SAB dilampirkan)
: Pertumbuhan klien dengan tinggi badan
130 cm, berat badan 32 dan IMT = 18,9
: Tidak ada
: Tidak ada

k. DATA LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 30 Maret 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Interpretasi
Darah Rutin
Lekosit 7.02 ribu/uL 4.50 – 13.50 Normal
Eritrosit 5.68 H 10^6/uL 4.11 – 5.55 Tinggi
Hemoglobin 16.7 H gr/dl 11.8 – 15.0 Tinggi
Hematokrit 48.2 H % 34.0 – 45.1 Tinggi
 Trombosit 418 ribu/uL 154 – 442 Normal
MPV 7.1 fL 7.20 – 11.10 Normal
RDW-CV 12.4 % 11.3 – 14.6 Normal
MCV 84.9 fL 71.8 – 92.0 Normal
MCH 29.4 Pg 22.6 – 31.0 Normal
MCHC 34.6 g/dL 32.0 – 36.0 Normal
Hitung Jenis
Neutrofil 63.0 H % 25.0 – 60.0 Tinggi
Limfosit 29.6 % 25.0 – 50.0 Normal
Monosit 4.7 % 3.6 – 9.9 Normal
Eosinofil 0.6 L % 1.0 – 5.0 Rendah
Basofil 2.2 H % 0.0 – 1.0 Tinggi
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mmol/L 132 – 145 Normal
Kalium (K) 5.2 H mmol/L 3.1 – 5.1 Tinggi
Klorida (CI) 104 mmol/L 95 - 105 Normal
Kimia Klinik
Ureum 31 mg/dL 0 - 48 Normal
Kreatinin 0.55 mg/dL 0.00 – 1.00 Normal
Analisa Gas Darah
tHb 12.0 g/dl 12.0 – 17.0 Normal
FiO2 0.21 - - Normal
Suhu 36.0 C - Normal
Measurment 370C
pH 7.26 - 7.20 – 7.60 Normal
PCO2 16 L - 30 – 50 Rendah
PO2 113 - 70 – 700 Normal
AaDO2 12.0 mmHg - Normal
Corected
pH 7.27 - 7.20 – 7.60 Normal
PCO2.. 15 L mmHg 30 – 50 Rendah
PO2.. 106 mmHg 70 – 700 Normal
AaDO2.. 18.8 mmHg - Normal
Bese Excess -17.80 L mEq/L -2.00 – 3.00 Rendah
tCO2 7.4 mmol/L - Normal
HCO3 6.9 mEq/L Normal
stHCO3 10.4 mmol/L - Normal
SO2 98 % 90 – 100 Normal
Hct 36 % - Normal
Elektrolit
Na+ 135 mmol/L 135 – 145 Normal
K+ 3.3 L mmol/L 3.5 – 5.1 Rendah
Ca++ 0.49 mmol/L 1.12 – 1.23 Normal
Tanggal Pemeriksaan Urinalisa : Kamis, 30 Maret 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Interpretasi
Urin Rutin
Warna Urin Kuning - - -
Kejernihan Urin Jernih - Jernih -
Kimia Urin
Glukosa Urin 4+ ** - Negatif Abnormal
Protein Urin 2+ ** mg/dL Negatif Abnormal
Bilirubin Urin Negatif mg/dL Negatif Normal
Urobilinogen Urin Normal mg/dL Normal Normal
pH Urin 5.5 - 5.0 – 8.0 Normal
Berat Jenis >1.03 - 1.015 – 1.025 Normal
Darah Rutin Negatif mg/dL Negatif Normal
Keton Urin 4+ ** mg/dL Negatif Abnormal
Nitrit Urin Negatif - Negatif Normal
Leukosit Esterase Negatif - Negatif Normal
Sedimen Urin
Leukosit Urin 1 – 2 ** /lpb <5 Abormal
Eritrosit Urin 1 – 2 ** /lpb <5 Abormal
NEC Negatif /lpk Negatif Normal
SEC 6–8 /lpk 1–2 Normal
Yeast Negatif /lpk Negatif Normal
Kalsium
Kristal /lpk Negatif Abormal
Oksalat **
Bakteri Negatif /lpk Negatif Normal
Hyalin Negatif /lpk Negatif Normal
Sperm Negatif /lpk Negatif Normal
Mucus Negatif /lpk Negatif Normal
Patologis Negatif /lpk Negatif Normal

Tanggal Pemeriksaan Urinalisa : Senin, 03 April 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Interpretasi
Urin Rutin
Warna Urin Kuning - - -
Kejernihan Urin Jernih - Jernih -
Kimia Urin
Glukosa Urin 4+ ** - Negatif Abnormal
Protein Urin Negatif mg/dL Negatif Normal
Bilirubin Urin Negatif mg/dL Negatif Normal
Urobilinogen Urin Normal mg/dL Normal Normal
pH Urin 6.5 - 5.0 – 8.0 Normal
Berat Jenis 1.010 - 1.015 – 1.025 Normal
Darah Rutin Negatif mg/dL Negatif Normal
 Keton Urin Negatif mg/dL Negatif Normal
Nitrit Urin Negatif - Negatif Normal
Leukosit Esterase Negatif - Negatif Normal
Sedimen Urin
Leukosit Urin 1 – 2 ** /lpb <5 Abormal
Eritrosit Urin 1 – 2 ** /lpb <5 Abormal
NEC Negatif /lpk Negatif Normal
SEC 1–2 /lpk 1–2 Normal
Yeast Negatif /lpk Negatif Normal
Kristal Negatif /lpk Negatif Abormal
Bakteri Negatif /lpk Negatif Normal
Hyalin Negatif /lpk Negatif Normal
Sperm Negatif /lpk Negatif Normal
Mucus Negatif /lpk Negatif Normal
Patologis Negatif /lpk Negatif Normal
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : An.V Diagnosa Medis : Hiperglikemia
No Rekam Medis : 363xxx Bagsal : Aster

No Tanggal Symptom Etiologi Problem

& Jam
1. Kamis, Ds: Disfungsi Pankreas Ketidaksetabilan Kadar
30/03/2023 • An.V mengeluh lemas Glukosa Darah
08.30 • An.V mengatakan selalu haus. (D.0027)
• Ibu An.V mengatakan anaknya
mempunyai riwayat diabetes melitus
tipe-1
• Ibu An.V mengatakan anaknya riwayat
pengobatan Inj.Lavemir 4 unit/24jam,
dan Inj.Insulin Noverapid 9unit/8jam
DO:
• Hasil tes gula darah sewaktu pasien
490 mg/dL
• Hasil pemeriksaan glukosa urin +4
normalnya negatif
• TD : 103/90 mmHg
• N : 70x/menit
• RR : 24x/menit
• SPO2 : 98x/menit
2 Kamis, DS: Peradangan Pankreas Resiko Ketidakseimbangan
30/03/2023 • An. V mengatakan sering BAK Cairan
08.40 • An. V mengatakan sudah BAK sudah (D.0036)
± 8 x /24 jam, ± 1450 ml
DO:
• Tampak membran mukosa pucat
• Tugor kulit pasien tampak kering
• TD : 103/90 mmHg
• N : 70x/menit
3 Kamis, Ds: Kelemahan Intoleransi Aktifitas
30/03/2023 • An.V mengatakan lemas dan pusing (D.0056)
08.50 • Pasien mengatakan sesak napas

DO:
• Pasien tampak lemas dan pusing
• Pasien tampak hanya beraktifitas
ditempat tidur
• Kulit pasien tampak pucat
•
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : An.V Diagnosa Medis : Hiperglikemia
No Rekam Medis : 363xxx Bagsal : Aster
Tanggal Diagnosa
No. Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Dan Jam
Hasil
1 Kamis, Ketidaksetabilan Kesetabian Kadar Manajemen Hiperglikemia
30/03/2023 Kadar Glukosa Glukosa Darah (I.03115)
08.50 Darah b/d Disfungsi (L.03022) O:
Pankreas Setelah di lakukan  Monitor kadar glukosa darah  Mengetahui kadar
(D.0027) tindakan keperawatan  Monitor tanda dan gejala glukosa darah dan
selama 3 x 24 jam hiperglikemia mengetahui tanda
diharapkan kadar kadar T: dan gejala dari
glukosa darah dalam  Berikan asupan cairan oral hiperglikemia
rentang normal dengan  Berikan terapi akupresure dalam  Menurunkan kadar
kriteria hasil : menurunkan kadar glukosa darah glukosa darah
1. Kadar glukosa E: dengan terapi
dalam darah (4)  Ajarkan pengelolan diabetes akupresure
cukup membaik (mis. Penggunaan insulin &  Menurunkan kadar
2. Pusing (4) cukup pengganti karbohidrat) gula darah dengan
membaik K: pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian insulin: dan farmakologi
- Inj. Lavemir 4 unit/12 jam
- Inj. Insulin Noverapid 9
unit/8jam
2 Kamis, Resiko Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan
30/03/2023 Ketidakseimbangan (L.03020) (I.03098)
08.40 Cairan b/d Setelah dilakukan O:
Peradangan Pankreas intervensi keperawatan  Monitor status hidrasi  Mengetahui
(D.0036) selama 3x24 jam (kelembapan mukosa dan tugor apakah pasien
asupan cairan kulit) hidrasi atau tidak
meningkat dengan T:  Mengetahui
indikator:  Catat intake – output cairan dan balance cairan
1. Asupan cairan (4, hitung balance cairan pasien
meningkat)  Berikan cairan intracena ( inf.  Meningkatkan
2. Membrane mukosa NaCl 55 cc/jam ) asupan cairan
dan tugor kulit (4, E: melalui intavena
membaik)  Kolaborasi pemberian diuretik
Kamis, Intoleransi Aktifitas Toleransi Aktifitas Manajemen Energi
3
30/03/2023 b/d Intoleransi (L.05047) (I.05178)
08.40 Aktifitas Setelah dilakukan O:
(D.0056) intervensi keperawatan  Identifikasi gangguan fungsi  Mengetahui
selama 3x24 jam tubuh yang mengakibatkan penyebab dari
aktifitas meningkat kelelahan kelelahan yang
dengan indikator: T: dialami pasien
1. Saturasi oksigen  Fasilitasi duduk disisi tempat  Meningkatkan
(4) cukup tidur, jika tidak dapat berpindah aktifitas pasien
meningkat atau berjalan saat di rumah sakit
2. Keluhan E:  Menurunkan kadar
Lelah/lemas (4)  Anjurkan melakukan aktivitas glukosa darah
cukup menurun secara bertahap dengan diet
K: makanan yang
 Kolaborasi dengan ahli gizi berkolaborasi
tentang cara meningkatkan dengan hali gizi
asupan makanan
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : An.V Diagnosa Medis : Hiperglikemia
No Rekam Medis : 363xxx Bagsal : Aster
Tanggal & Diagnosa Respon
No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 Kamis, 30 Ketidaksetabilan  Memonitor kadar DO: TEAM
Maret 2023 Kadar Glukosa Darah glukosa darah setiap 2  Klien nampak selalu mencatat
10.00 b/d Disfungsi jam hasil pengecekan GDS
Pankreas  08.00 : 141
(D.0027)  10.00 : 120
 12.00 : 94
DS:
 Klien mengatakan merasa
senang karena gula darahnya
termonitor setiap 2 jam

 Memberikan asupan DO:

cairan oral  Klien selalu mencatat asupan
cairan yang masuk
DS:
 Klien mengatakan sudah
minum air putih sebanyak 600
ml

 Mengajarkan pengelolan DO:

diabetes (mis.  Klien diberiakan diet DM
Penggunaan insulin & DS:
pengganti karbohidrat)  Klien mengatakan belum
terbiasa makanan yang
diberikan RS

DO:
 Mengkolaborasi  Klien diajarkan cara
pemberian insulin: menyuntikan insulin
- Inj. Lavemir 4 unit/24
 Inj Noverapid diberikan setiap
jam kadar glukosa darahnya lebih
- Inj. Insulin Noverapid
dari 250
9 unit/8jam (saat mau
DS:
makan)  Klien mengatakan akan
melakukannya sendiri sambil
didampingi perawat
2 Kamis, 30 Resiko  Memonitor status hidrasi DO: TEAM
Maret 2023 Ketidakseimbangan (kelembapan mukosa dan  Klien nampak pucat
10.10 Cairan b/d Peradangan tugor kulit) DS:
Pankreas  Klien mengatakan sering
(D.0036) merasa haus

 Mencatat intake – output DO:

cairan dan hitung balance  Mengajarakan klien mencatat
cairan semua cairan yang masuk dan
keluar
 Cairan yang masuk dari infus
± 2160 ml/24 jam/ 720 ml/
 Tanggal & Diagnosa Respon
No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
8jam
 Cairan yang masuk lewat
oral/minum ± 600 ml/ 24 jam
 Kebutuhan cairannya 1740 ml
/24 jam
 Cairan keluar, IWL + urin =
320 + 2350 = 2420 ml/ 24 jam
 Balance cairan CM-CK =
2769ml – 2670ml = +99 ml
DS:
 Klien mengatakan paham
dengan intruksi yang
diberikan perawat
 Memberikan cairan DO:
intravena
 Klien diberikan terapi NaCl +
KCL 30cc/jam
 Klien terpasang infus 2 jalur
 Klien diberikan terapi infus
D10 60cc/jam
DS
 Klien mengatakan mau
diberikan terapi tersebut
 Klien mengatakan merasa
tidak nyaman karena
terpasang infus 2 jalur
3 Kamis, 30 Intoleransi Aktifitas  Mengdentifikasi DO: TEAM
Maret 2023 b/d Intoleransi gangguan fungsi tubuh  Klien nampak lemas, haya
10.15 Aktifitas yang mengakibatkan berbaring di tepat tidur saja
(D.0056) kelelahan DS:
 Klien mengatakan lemas
karena kadar glukosanya
tinggi

 Memfasilitasi duduk DO:

disisi tempat tidur, jika  Klien nampak belum mampu
tidak dapat berpindah turun dari tempat tidur
atau berjalan DS:
 Klien mengatakan badannya
masih terasa lemas

 Menganjurkan DO:
melakukan aktivitas  Perawat menyuruh pasien
secara bertahap melakukan gerakan ringan di
tempat tidur
DS:
 Klien mengatakan akan
mencobanya

 Mengkolaborasi dengan DO:

ahli gizi tentang cara  Klien nampak mendengarkan
meningkatkan asupan dari ahli gizi tentang gizi
makanan pasien hiperglikemia
DS:
 Klien mengatakan akan
mengikuti arahan dari ahli
 Tanggal & Diagnosa Respon
No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
gizi
4 Jumat, 31 Ketidaksetabilan  Memonitor kadar DO: TEAM
Maret 2023 Kadar Glukosa Darah glukosa darah setiap 2  Klien nampak selalu mencatat
10.00 b/d Disfungsi jam hasil pengecekan GDS
Pankreas  08.00 : 118
(D.0027)  10.00 : 281
 12.00 : 344
DS:
 Klien mengatakan merasa
senang karena gula darahnya
termonitor setiap 2 jam

 Memberikan asupan DO:

cairan oral  Klien selalu mencatat asupan
cairan yang masuk
DS:
 Klien mengatakan sudah
minum air putih sebanyak
1000 ml

 Mengajarkan pengelolan DO:

diabetes (mis.  Klien diberikan diet DM
Penggunaan insulin &  Klien diberikan susu
pengganti karbohidrat) diabetasol
DS:
 Klien mengatakan belum
terbiasa makanan yang
diberikan RS
 Klien mengatakan merasa

DO:
 Mengkolaborasi
 Klien diajarkan cara
pemberian insulin:
menyuntikan insulin
- Inj. Lavemir 4 unit/24
 Inj Noverapid beberikan pada
jam
pukul 10.00 = 1 unit, pada
- Inj. Insulin Noverapid pukul 12.00 = 2 unit
9 unit/8jam (saat mau DS:
makan)
 Klien mengatakan akan
melakukannya sendiri sambil
didampingi perawat
5 Jumat, 31 Resiko  Memonitor status hidrasi DO: TEAM
Maret 2023 Ketidakseimbangan (kelembapan mukosa dan  Klien nampak pucat
10.10 Cairan b/d Peradangan tugor kulit) DS:
Pankreas  Klien mengatakan sering
merasa haus

 Mencatat intake – output DO:

cairan dan hitung balance  Mengajarakan klien mencatat
cairan semua cairan yang masuk dan
keluar
 Cairan yang masuk dari infus
± 1400 ml/24 jam, atau
467ml/ 8jam
 Cairan yang masuk lewat
oral/minum ± 1000 ml/ 24
jam
 Tanggal & Diagnosa Respon
No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
 Kebutuhan cairannya 1740 ml
/24 jam
 Cairan keluar, IWL + urin =
320 + 1950 = 2270 ml/ 24 jam
 Balance cairan CM-CK =
2400ml – 2270ml = +130 ml
DS:
 Klien mengatakan paham
dengan intruksi yang
diberikan perawat

DO:
 Memberikan cairan  Klien diberikan terapi NaCl +
intravena KCL 30cc/jam
 Klien terpasang infus 2 jalur
 Klien diberikan terapi infus
D10 40cc/jam
DS
 Klien mengatakan mau
diberikan terapi tersebut
 Klien mengatakan merasa
tidak nyaman karena
terpasang infus 2 jalur
6 Jumat, 31 Intoleransi Aktifitas  Mengdentifikasi DO: TEAM
Maret 2023 b/d Intoleransi gangguan fungsi tubuh  Klien nampak lemas, haya
10.15 Aktifitas yang mengakibatkan berbaring di tepat tidur saja
(D.0056) kelelahan DS:
 Klien mengatakan lemas
karena kadar glukosanya
tinggi

 Memfasilitasi duduk DO:

disisi tempat tidur, jika  Klien nampak belum mampu
tidak dapat berpindah turun dari tempat tidur
atau berjalan DS:
 Klien mengatakan badannya
masih terasa lemas

 Menganjurkan DS:
melakukan aktivitas
 Perawat menyuruh pasien
secara bertahap melakukan gerakan ringan di
tempat tidur
DS:
 Klien mengatakan akan
 Mengkolaborasi mencobanya
DO:
dengan ahli gizi
 Klien nampak mendengarkan
tentang cara
dari ahli gizi tentang gizi
meningkatkan asupan pasien hiperglikemia
makanan DS:
 Klien mengatakan akan
mengikuti arahan dari ahli
gizi
7 Sabtu, 1 Ketidaksetabilan  Memonitor kadar DO: TEAM
April 2023 Kadar Glukosa Darah glukosa darah  Klien nampak selalu mencatat
10.00 b/d Disfungsi hasil pengecekan GDS
 Tanggal & Diagnosa Respon
No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
Pankreas  08.00 : 92
(D.0027)  10.00 : 122
 12.00 : 107
DS:
 Klien mengatakan merasa
senang karena gula darahnya
termonitor setiap 2 jam

DO:
 Memberikan asupan  Klien selalu mencatat asupan
cairan oral cairan yang masuk
DS:
 Klien mengatakan sudah
minum air putih sebanyak
1000 ml

DO:
 Mengajarkan pengelolan  Klien diberikan diet DM
diabetes (mis.  Klien diberikan susu
Penggunaan insulin & diabetasol
pengganti karbohidrat) DS:
 Klien mengatakan belum
terbiasa makanan yang
diberikan RS
 Klien mengatakan merasa

DO:
 Mengkolaborasi
 Klien diajarkan cara
pemberian insulin:
menyuntikan insulin
- Inj. Lavemir 4 unit/12
 Inj Noverapid beberikan saat
jam
mau makan
- Inj. Insulin Noverapid DS:
9 unit/8jam
 Klien mengatakan akan
melakukannya sendiri sambil
didampingi perawat
8 Sabtu, 1 Resiko  Memonitor status hidrasi DO: TEAM
April 2023 Ketidakseimbangan (kelembapan mukosa dan  Klien nampak pucat
10.10 Cairan b/d Peradangan tugor kulit) DS:
Pankreas  Klien mengatakan sering
(D.0036) merasa haus

 Mencatat intake – output DO:

cairan dan hitung balance  Mengajarakan klien mencatat
cairan semua cairan yang masuk dan
keluar
 Cairan yang masuk dari infus
NaCl + KCl 30cc/jam
± 720 ml/24 jam, atau
240ml/ 8jam
 Cairan yang masuk lewat
 Memberikan cairan oral/minum ± 1500 ml/ 24
intravena jam
 Kebutuhan cairannya 1740 ml
/24 jam
 Cairan keluar, IWL + urin =
 Tanggal & Diagnosa Respon
No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
 Mengkolaborasi 320 + 1650 = 1970 ml/ 24 jam
pemberian diuretik  Balance cairan CM-CK =
2220ml – 1970ml = +250 ml
DS:
 Klien mengatakan paham
dengan intruksi yang
diberikan perawat

DO:
 Klien diberikan terapi NaCl +
KCL 30cc/jam
DS:
 Klien mengatakan mau
diberikan terapi tersebut
 Klien mengatakan merasa
tidak nyaman karena
terpasang infus 2 jalur
9 Sabtu, 1 Intoleransi Aktifitas  Mengdentifikasi DO: TEAM
April 2023 b/d Intoleransi gangguan fungsi tubuh  Klien nampak lemas, haya
10.15 Aktifitas yang mengakibatkan berbaring di tepat tidur saja
(D.0056) kelelahan DS:
 Klien mengatakan lemas
karena kadar glukosanya
tinggi

 Memfasilitasi duduk DO:

disisi tempat tidur, jika  Klien nampak belum mampu
tidak dapat berpindah turun dari tempat tidur
atau berjalan DS:
 Klien mengatakan badannya
masih terasa lemas

 Menganjurkan DO:
melakukan aktivitas  Perawat menyuruh pasien
secara bertahap melakukan gerakan ringan di
tempat tidur
DS:
 Klien mengatakan akan
mencobanya
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI
Nama Inisial Klien : An.V Diagnosa Medis : Hiperglikemia
No Rekam Medis : 363xxx Bagsal : Aster
No Tanggal & Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1 Kamis, 30 Maret Ketidaksetabilan Kadar S: TEAM
2023 Glukosa Darah b/d  Klien mengatakan merasa cemas dengan
13.00 Disfungsi Pankreas kadar glukosa nya yang tinggi
(D.0027)  Klien merasa senang kadar glukosa daranya
termonitor

O:
 Klien nampak sedang menyuntikan insulin
secara mandiri
 GDS 08.00 : 141
 GDS 10.00 : 120
 GDS 12.00 : 94
 Hasil pemeriksaan urin terdapat glukosa
urine +4 dan keton urine +4 nilai normalnya
negatif

A:
 Masalah keperawatan ketidakseimbangan
kadar glukosa darah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Hiperglikemi
2 Kamis, 30 Maret Resiko S: TEAM
2023 Ketidakseimbangan  Klien mengatakan sering kencing
13.00 Cairan b/d Peradangan  Klien mengatakan sering merasa haus
Pankreas  Klien mengatakan sudah banyak minum
(D.0036)
O:
 Klien nampak sering bolak balik ke kamar
mandi± 4 kali dalam 8 jam
 Klien terpasang inf NaCl 30 cc/jam dan
D10% / jam
 Penilaian balance cairan +99/24jam

A:
 Masalah keperawatan resiko
ketidakseimbangan cairan belum teratasi
No Tanggal & Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Cairan
3 Kamis, 30 Maret Intoleransi Aktifitas b/d S: TEAM
2023 Intoleransi Aktifitas  Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
13.00 (D.0056)  Klien merasa cepat lelah
 Klien mengatakan badannya lemes

O:
 Klien nampak lemas
 Pola tidur klien nampak terganggu

A:
 Masalah keperawatan intoleransi aktifitas
belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Energi
4 Jumat, 31 Maret Ketidaksetabilan Kadar S: TEAM
2023 Glukosa Darah b/d  Klien mengatakan sudah merasa terabantu
13.00 Disfungsi Pankreas karena dapat mengetahui kadar glukosa
(D.0027) darahnya setiap 2 jam sekali
 Klien mengatakatan tadi jam 10.00
menyuntikkan inslin 1 unit dan pada pukul
12.00 2 unit

O:
 Klien nampak sedang menyuntikan insulin
secara mandiri
 GDS 08.00 : 118
 GDS 10.00 : 281
 GDS 12.00 : 344

A:
 Masalah keperawatan ketidakseimbangan
kadar glukosa darah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Hiperglikemi
5 Jumat, 31 Maret Resiko S: TEAM
2023 Ketidakseimbangan  Klien mengatakan kencing sering namun
13.00 Cairan b/d Peradangan keluarnya sedikit
Pankreas  Klien mengatakan sering merasa haus
(D.0036)
O:
 Klien nampak sering bolak balik ke kamar
mandi± 5 kali dalam 8 jam
 Klien terpasang infus 2 jalur
 Klien terpasang inf NaCl 30 cc/jam dan inf
No Tanggal & Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
D10% 40 cc/jam
 Penilaian balance cairan +130/24 jam

A:
 Masalah keperawatan resiko
ketidakseimbangan cairan belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Cairan
6 Jumat, 31 Maret Intoleransi Aktifitas b/d S: TEAM
2023 Intoleransi Aktifitas  Klien mengatakan hanya tiduran saja
13.00 (D.0056)  Klien merasa cepat lelah
 Klien mengatakan badannya lemes

O:
 Klien nampak lemas
 Klien nampak mencoba untuk duduk
dipinggir bad pasien

A:
 Masalah keperawatan intoleransi aktifitas
belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Energi
7 Sabtu, 01 April Ketidaksetabilan Kadar S: TEAM
2023 Glukosa Darah b/d  Klien mengatakan senang kadar glukosa
13.00 Disfungsi Pankreas darahnya sudah mulai stabil
(D.0027)
O:
 Klien nampak sedang menyuntikan insulin
secara mandiri dengan dibantu ibunya
 GDS 08.00 : 92
 GDS 10.00 : 122
 GDS 12.00 : 107
 Hasil pemeriksaan urine, glukosa urine
masih +4 sedangkan keton urin sudah
negatif

A:
 Masalah keperawatan ketidakseimbangan
kadar glukosa darah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Hiperglikemi
8 Sabtu, 01 April Resiko S: TEAM
2023 Ketidakseimbangan  Klien mengatakan sekarang sudah jarang
13.00 Cairan b/d Peradangan kencing
No Tanggal & Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Pankreas  Klien mengatakan sudah tidak sering
(D.0036) merasa haus

O:
 Klien nampak ke kamar mandi± 2 kali
dalam 8 jam
 Klien terpasang inf NaCl + KCL 30 cc/jam
 Penilaian balance cairan + 250 ml/24 jam

A:
 Masalah keperawatan resiko
ketidakseimbangan cairan belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Cairan
9 Sabtu, 01 April Intoleransi Aktifitas b/d S: TEAM
2023 Intoleransi Aktifitas  Klien mengatakan sekarang sudah mencoba
13.00 (D.0056) duduk disofa
 Klien mengatakan sekarang sudah bisa
makan sendiri
 Klien mengatakan masih merasa lemas

O:
 Klien nampak lemas
 Klien nampak sedang makan sendiri
 Klien nampak sedang duduk disofa

A:
 Masalah keperawatan intoleransi aktifitas
belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Manajemen Energi