RESUME KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN

NY. R DENGAN ADHF + EDEMA PARU + PNEUMONIA + PPCM SUPER

IMPOSED PEB DI RUANG INTENSIVE CARDIOLOGY CARE UNIT
(ICCU) RSD DR SOEBANDI JEMBER

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh:
Synthia Dwi Setiyaningrum, S. Kep.
NIM 222311101029

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT DAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Synthia Dwi Setiyaningrum, S.Kep.

NIM : 222311101029
Tempat Pengkajian : Ruang ICCU RSD Dr. Soebandi Jember
Tanggal : 02 Mei 2023

I Identitas Pasien
1. Inisial : Ny. R
2. Tanggal lahir/Umur : 04 – 05 – 1988
3. Tanggal Masuk RS : 30 – 04 – 2023 / ICCU : 01 – 05 – 2023
4. Alasan Masuk RS : Pasien mengeluhkan sesak nafas dan TD tinggi
5. Diagnosa Medis : ADHF + Edema Paru + Pneumonia + PPCM Super
Imposed PEB
II Riwayat Kesehatan
A. Diagnosa Medis :
PDHF + Edema Paru + Pneumonia + PPCM Super Imposed PEB
B. Keluhan Utama dan alasan masuk Instalasi Rawat Intensif
Pasien mengatakan sesak nafas dan tekanan darah tinggi
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi Jember atas rujukan dari
Puskesmas Mumbulsari pada tanggal 30 April 2023 Pukul 22.09 WIB.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSD dr. Soebandi Jember saat akan
melahirkan karena sesak dan sempat dirawat karena tekanan darah yang
tinggi sekitar 1 minggu yang lalu. Namun saat berada di rumah sekitar 3
hari, pasien mengeluh sesak nafas kembali dan batuk. Putri pasien yang
baru saja lahir sedang berada di ruang perinatologi karena keluhan sesak
sehingga memerlukan penanganan lebih lanjut. Saat pengkajian kondisi
pasien lemas, sesak berkurang, batuk berkurang, TD : 156.102 mmHg,
Nadi : 100x/menit, RR : 22 x/menit, Suhu 36,6 C, GCS E4V5M6.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mempuyai riwayat penyakit,
namun saat keamilan usia kandungan 9 bulan pasien mempunyai
tekanan darah yang tinggi dan merasa sesak. Pasien megnatakan
tidak mempunyai riwayat penyakit lainnya.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
 Pasien mengatakan tidak alergi dengan obat-obatan atau pun
makanan selama ini
c. Obat-obatan yang digunakan
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat – obatan tertentu, saat
usia kehamilan 9 bulan pasian meminum obat penurun tekanan
darah dan vitamin dari bidan saat di posyandu
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatkaan tidak terdapat keluarganya yang menderita
penyakit serupa atau seprti hipertensi, DM, dan jantung
F. Pengkajian Head to Toe
Keadaan umum
Kondisi pasien baik dan composmentis dengan GCS 456
Tanda-Tanda Vital dan Nyeri
TD : 156/102 mmHg Suhu : 36,6oC
RR : 22 x/menit Nadi : 100 x/menit
SpO2 : 100%
1. Pengkajian Fisik Terfokus
a) Pernafasan

I : jalan nafas paten, tidak terdapat sumbatan jalan

nafas, tampak otot bantu nafas strenokleidomastoid, pasien
menggunakan NRBM 10 lpm
P : fremitus (+), ekspansi dada simetris
P : suara sonor
A : suara ronchi basah (+ ) pada area lapang paru
b) Kardiovaskuler

I : ictus cordis tidak tampak, pasien terpasang elektroda

P : tidak terdapat benjolan / massa abnormal
P : batas jantung pada ICS III, batas kanan ICS V line
sternalis, batas kiri IC IV line mide clavikula, suara pekak

A : Terdengar S1 dan S2 tunggal

c) Reisiko Keamanan

Pengkajian risiko jatuh Skor Kajian

Riwayat jatuh: Apakah klien Ya 25 0
pernah jatuh dalam 3 bulan
Tidak 0
terakhir?
Diagnosa sekunder: Apakah Ya 15 15
klien memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit?
 Alat bantu jalan Bd rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda- 30
benda sekitar
Terapi intravena Ya 20 20
Tidak 0
Gaya berjalan/ cara berpindah Normal/ bed rest/ immobile 0 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan tidak normal 20
(pincang/diseret)
Status mental Sadar akan kemampuan diri 0 0
sendiri
Sering lupa akan keterbatasan 15
yang akan dimiliki
Total skor Morse Fall Scale (MFS): 35 (risiko sedang)

d) Keadaan Lokal
Kesadaran pasien komposmetis, GCS: E4V5M6, pasien
mengatakan sesak nafas, RR 22x/menit, SpO2: 100%, pasien
dengan NRBM 10 lpm
2. Terapi
3. Tindakan Prehospital
Pasien mengatakan bahwa saat pasien merasa sakit pasien pergi ke
bidan atau puskesmas
4. Terapi
Nama Obat Dosis
NaCl 0,9% 7 tpm (500 cc/24 jam)
Nitrocaf 1 x 2,5 mg
NTG 20 mcg/ jam
Furosemid 10 mg/jam
Lasix 2 x 10 mg
Spirola 1 x 25 mg
Ramipril 1 x 2,5 mh
Digoxin 1 tab
Atervastatin 1 x 20 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mh
Meropenem 3 x 1 gram
Nebul Combivent 1 resp / 8 jam (k/p)
Nebul Pulmicot 1 resp / 12 jam (k/p)
Bromocriptin 1 x 1 tab
MgSO4 20% 20 cc IV
MgSO4 40% 10 cc boka, 20 cc boki
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
Hematologi lengkap (DL) 30-04-2023

Hemoglobin L 9,9 12,0 – 16,0 gr/dl

Leukosit 9,1 45 - 11,0 10^3/µL
Hematokrit L 32,2 36,0 - 46,0 %
Trombosit H 466 150 - 450 10^3/µL
Urin lengkap

Warna Kuning agak keruh Kuning jernih

PH 6,0 4,8-7,5
BJ 1.015
Protein (2+) 75 Negatif mg/dL
Glukosa Normal Normal mg/dL
Urobilin Normal Normal mg/dL
Bilirubin Negatif Negatif mg/dL
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif mg/dL
Lekosit makros Negatif Negatif cells/µL
Blood makros Negatif Negatif cells/µL
Eritrosit 0-2 0-2 cells/µL
Lekosit 5-10 0-2 cells/µL
Epitel squamous 5-10 2-5
Epiter renal 5-10 0-2
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Bakteri Positif Negatif
Yeast Negatif
Trikomonast Negatif
Lain-lain Negatif
Faal Hati

SGOT 16 10-31 U/L

SGPT 22 9-36 U/L
Albumin 3,4 3,4-4,8 g/dL
Gula Darah

Glukosa sewaktu 107 < 200 U/L

Elektrolit
Natrium 139,3 135 - 155 mmol/L
Kalium L 3,24 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida 103,5 90 - 110 mmol/L
Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,9 0,5-1,1 mg/dL
BUN 14 6-20 mg/dL

Pemeriksaan Thorax
 Kesan : Susp. Pneumonia

Pemeriksaan EKG

Interpretasi: Kesan : Sinus Rhytm

III Daftar Diagnosa/Masalah Keperawatan

No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1 01 Mei DS: PPCM (Post Penurunan
2023 partum Curah Jantung
Klien mengatakan merasa
cardiomiopaty) (D.0008)
sedikit sesak nafas dan
pusing Peningkatan beban
DO: kerja jantung
- TD : 156/102 Penurunan
mmHg kontraktilitas LV
- Nadi : 100
x/menit teraba Fungsi sistolik
lemah ventrikel menurun
- CRT < 3 detik
- Warna kulit sedikit Penurunan curah
pucat jantung
- Konjungtiva anemis
Hasil echocardiography :
fungsi sistolik LV menurun
(LVEF 46% by Teich), MR
mild, Cardiomiopathy
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No. Diagnosis
Perumusan Pencapaian
1 Penurunan Curah Jantung 01 Mei 2023 01 Mei 2023
(D.0008) b.d perubahan
kontraktilitas d.d TD : 156/102
mmHg, Nadi : 100 x/menit
teraba lemah, CRT < 3 detik,
warna kulit sedikit pucat,
konjungtiva anemis hasil
echocardiography : fungsi sistolik
LV menurun, fungsi diastolik LV
gangguan relaksasi
IV Rencana Keperawatan

Dignosa Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung Akut (I.02076)
(D.0008) b.d perubahan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
kontraktilitas d.d TD : maka curah jantung membaik, 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada
156/102 mmHg, Nadi : 100 dengan kriteria hasil: 2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
x/menit teraba lemah, CRT < 3
Curah Jantung (L.02008) 3. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko
detik, warna kulit sedikit pucat,
1. Kekuatan nadi perifer aritmia
konjungtiva anemis hasil
echocardiography : fungsi menurun dari (1) menjadi (5) 4. Monitor saturasi oksigen
sistolik LV menurun, fungsi 2. Dyspnea menurun dari (1) 5. Monitor auskultasi suara nafas tambahan
diastolik LV gangguan menjadi (5) 6. Monitor balance cairan
relaksasi 3. Pucat menurun dari (2) Terapeutik
menjadi (5) 8. Posisikan pasien semi fowler: 45 derajat
4. Batuk menurun dari (2) 9. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
menjadi (5) 10. Berikan diet jantung yang sesuai yaitu batasi minum air
5. Tekanan darah membaik dari 11. Berikan terapi oksigen: Nasal kanul 4 lpm
(2) menjadi (5) 12. Berikan bronkovasodilator jika perlu: Nebul combivent
(1 resp/ 8 jam), Nebul pulmicot (1 resp/12 jam).
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi antihipertensi,
antiplatelet, antibiotik: Bisoprolol 1x2,5 mg, Nitrocaf 1x2,5
mg, NTG 20 mcg/menit, Furocemid 10 mg/jam, Lasix 3x1,
Spirola 1x25 mg, Ramipil 1x2,5 mg, Digoxine tab 1x1,
Atervastatin 1x20 mg, Meropenem 3x1 gr, Bromocriptin 1x1
Dignosa Kriteria Hasil Intervensi
tab, MgSO4 20% 20 cc IV, MgSO4 40% 10 cc boka, 10 cc
boki.
V Catatan Perkembangan
Diagnosa : Nyeri Akut (D.0077) b.d agen cidera fisiologis d.d pasien mengatakan nyeri pada area perut atas tengahm pasien tampak
meringis, pasien tampak memegangi area nyeri
WAKTU
1 Mei IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
2023/

18.00 WIB 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada S S:

Respon: klien mengatakan sudah tidak Pasien mengatakan sesak berkurang dan
merasakan nyeri dada tidak merasa nyeri pada daada
O:
2. Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan
Keadaan umum lemah, pernapasan spontan
ST dan T menggunakan NC 4 lpm, HR: 94x/menit,
Respon: hasil dari perekaman jantung klien Wheezing (-), ronchi (+), Suhu: 36,3 – 37,1oC,
menghasilkan bahwa gambaran jantung tidak tidak ada nyeri, kesadaran composmentis, GCS
ada perubahan pada ST dan T dengan irama (E4V5M6), BAK (+) dengan DC, urin produksi
reguler, aksis jantung klien normal (Lead 1 = 3650 cc/24 jam kuning jernih, mual (-),
positif, Lead AVF positif) muntah (-), kekuatan otot 4444, ADL
3. Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan tergantung sebagian, akral dingin, CRT 2 detik,
risiko aritmia kulit sedikit pucat, konjungtiva anemis.
A:
Respon: hasil elektrolit klien menunjukkan
Penurunan curah jantung belum teratasi
bahwa nilai kalium rendah 3,24 mmol/L (3,5 –
P : Lanjutkan intervensi
5,0), serum albumin 3,4 g/dL (3,4 – 4,8).
4. Memonitor saturasi oksigen 1. Monitor tekanan darah
Respon: saturasi oksigen klien 100% dengan 2. Monitor saturasi oksigen
menggunakan NC 4 lpm 3. Memposisikan pasien semifowler
5. Memonitor auskultasi suara nafas tambahan 4. Pemberian terapi oksigen
Respon: terdapat suara nafas tambahan ronkhi di 5. Kolaborasi pemberian terapi medikasi
lapang paru klien Dokumentasi hasil pemantauan kondisi klinis klien
6. Memonitor balance cairan
Respon: balance cairan klien - 3.364 cc (defisit)
7. Memposisikan pasien semi fowler
Respon: klien telah diberikan posisi semi fowler
45 derajat untuk mengurangi rasa sesak nafas
8. Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam
Respon: klien telah diberikan tirah baring dan
mengurangi aktifitas selama 2x24 jam
9. Memberikan terapi oksigen
Respon: klien telah diberikan terapi oksigen
NC 4 lpm yang sebelumnya adalah NRBM 14
lpm.
10. Berkolaborasi pemberian medikasi
antihipertensi, antiplatelet, antibiotik: Bisoprolol
1x2,5 mg, Nitrocaf 1x2,5 mg, NTG 20
mcg/menit, Furocemid 10 mg/jam, Lasix 3x1,
Spirola 1x25 mg, Ramipil 1x2,5 mg, Digoxine
tab 1x1, Atervastatin 1x20 mg, Meropenem 3x1
gr, Bromocriptin 1x1 tab.
Respon: klien telah diberikan medikasi sesuai
dengan jadwal pemberian obat dengan melalui
syringe pump untuk furocemid dan NTG, serta
obat P/O untuk spirola, ramipil, digoxin,
atervastatin, bisoprolol, bromocriptin dan
injeksi meropenem, lasix.