LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN DEWASA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Z DENGAN
DIAGNOSIS TB PARU

NAMA : FADHILLA ASNUR AL HUMAIRA

NIM : 202214901014

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Ns. Rizki Sari Utami, M.Kep) (Ns. Yunizabetri SY, S.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS
TAHUN 2022
A. RIWAYAT SINGKAT KLIEN
1. Identitas Klien
Nama Lengkap : Tn. Z
Umur : 23 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 2 Desember 2022
Tanggal Pengkajian : 5 November 2022
Unit/Kamar : Ruang Dahlia/ Kamar 7
Diagnosis Medis Saat Masuk : TB Paru

2. Keluhan Utama
Klien masuk ke Rumah Sakit pada jam 11.35 pada tanggal 2 desember 2022
dengan keluhan batuk berdahak bercampur darah 1 hari yang lalu pendarahan 100 cc,
sering keringat di malam hari, klien merasa sesak dan lemas, keadaan umum lemah,
suhu 36,5℃, TD 104/64 mmHg, Nadi 77x/menit, pernafasan 20x/menit.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 Desember 2022 diruang rawat inap
penyakit dalam, pasien masih batuk berdahak bercampur bercak darah, keadaan
umum lemah, suhu 36℃, TD 102/58 mmHg, Nadi 69x/menit, pernafasan 18x/menit,
Berat Badan sekarang 53 kg, sebelumnya BB klien 55 kg.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat OAT
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit TB Paru maupun penyakit keturunan lainnya seperti hipertensi, jantung,
diabetes dll.
B. Pengkajian Pola Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien selalu menerapkan hidup bersih, mandi 3 kali sehari dan
selalu sikat gigi pagi dan sebelum tidur.
b. Sejak Sakit
Sejak sakit klien masih menerapkan hidup bersih namun tidak maksimal karena
dirawat di RS.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit
Klien makan nasi, sayur, dan protein. Klien juga suka makanan yang dibeli diluar
seperti junkfood, jajan-jajanan, cemilan.
b. Sejak Sakit
Klien makan makanan yang dikasih dari rumah sakit, namun hanya makan
setengah porsi karna kurang nafsu makan, sesekali makan roti yang dibeli di luar
dan buah-buahan
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Klien BAB 1 kali sehari BAK 4-5 kali dalam sehari
b. Sejak Sakit
Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 4-5 kali sehari
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain
b. Sejak Sakit
Klien masih bisa beraktivitas namun kadang minta bantuan orang lain
5. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
Klien tidur dari jam 9 malam dan bangun jam 6 pagi. Klien juga kadang tidur
siang 1-2 jam.
 b. Sejak Sakit
Klien tidur jam 9 namun terbangun di malam jam 12 untuk melakukan TTV oleh
perawat dan bangun jam 6 pagi
6. Persepsi dan Kognitif
a. Sebelum Sakit
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dialaminya sama sekali.
b. Sejak Sakit
Klien jadi lebih banyak baca-baca di google tentang penyakitnya namun masih
minim.
7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap stress
a. Sebelum Sakit
Ketika klien stres biasanya klien melakukan aktivitas yang bisa mengalihkan
pikiran seperti pergi memancing, berkumpul sama teman-teman kerjanya.
b. Sejak Sakit
Klien jarang bisa melakukan aktivitas seperti biasa.
8. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit
Tidak dilakukan pengkajian
b. Sejak Sakit
Tidak dilakukan pengkajian
9. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan jarang beribadah karena sibuk dengan pekerjaannya hanya
sesekali melakukan ibadah sholat.
b. Sejak Sakit
Klien maupun keluarga selalu berdoa untuk kesembuhannya dan sesekali juga
beribadah.
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda-tanda Vital : TD : 102/58, RR : 18x/i, N : 69 x/i, S : 36 ℃
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut :
Terlihat bersih, tidak lepek dan tidak berminyak, tidak ada ketombe, tidak ada uban
Mata :
Simetris kiri/kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga :
Simetris kiri/kanan, tidak terdapat serumen.
Hidung :
Simetris kiri/kanan, tidak ada secret, tidak ada polip, bersih kiri/kanan
Mulut dan gigi :
Mukosa mulut lembab, ada karies, lidah bersih, bibir lembab.
Tenggorokan :
Tidak ada radang, tidak ada amandel.
Leher :
Tidak ada pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening.
d. Pemeriksaan Integumen
Kulit :
Kulit agak kering, tidak pucat, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi ataupun luka,
tekstur kulit kasar, suhu kulit normal.
Kuku :
Warna kuku merah muda, tidak cekung/cembung, tidak ada lesi.
Rambut :
Rambut tipis , tidak terlalu kering maupun rapuh
e. Pemeriksaan Dada/Thorax
Paru-paru
I : simetris, tidak ada pembengkakan massa
P : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
P : didapatkan suara redup
A : terdengar ronkhi basah
 Jantung
I : tidak tampak ictus cordis
P : ictus cordis teraba, pada ICS 5 midclavikula sinistra
P : pekak pada daerah jantung ICS 3-5 dada kiri
A : terdengar bunyi dan teratur
f. Pemeriksaan Payudara
Bentuk simetris, tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada perubahan warna, tidak
ada luka/lesi, tidak ada pembengkakan.
g. Punggung
Simetris kiri/kanan, warna kecokelatan, tidak ada lesi/luka.
h. Abdomen
I : simetris, tidak ada benjolan atau massa
A : bising usus menurun 2-3 kali permenit
P : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P : normal tidak ada gangguan suara timpani
i. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan, karena pada bagian organ tersebut tidak ada keluhan
j. Ekstremitas
Atas : pergerakan kiri/kanan simetris, kekuatan otot 3333 3333
Bawah : pergerakan kiri/kanan simetris, kekuatan otot 4444 4444

k. Neurologis
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isolor 3 mm, gerak bola mata
bebas kesegala arah, GCS 15, kesadaran compos mentis kaku kuduk negative.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 7,60 Ribu/µL 3.8-10.6
 Eritrosit (RBC) 3,77 * Juta/µL 4.4-5.9
 Hemoglobin (HGB) 10,30 * g/dl 13.3-16.6
  Hematokrit (HCT) 31,0 * % 41-52
 Trombosit (PLT) 364,0 Ribu/µL 150-440
 MCV 82,2 * F1 86.1-101.9
 MCH 27,3 * Pg 27.5-32.4
 MCHC 33,2 g/dl 32-36
 RDW 12,4 % <14
HITUNG JENIS
 Basofil 1,2 % 0.4-1.4
 Eosinofil 2,20 % 0.80-5.80
 Neutrofil 64,9 % 39.6-67.0
 Limfosit 27,40 % 24.00-48.40
 Monosit 4,30 * % 4.80-10.10

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 84 Mg/dl 70-140
Ureum 25 Mg/dl 13-43
Kreatinin 0,86 Mg/dl 0.70-1.20
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) 135 * Mmol/L 136-145

 Kalium (K) 3,8 Mmol/L 3.6-5.5

 Klorida (C1) 104 Mmol/L 98-109

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
HATI
 AST/SGOT - MU/ml <27

 ALT/SGPT - MU/ml <34

  Photo Rogent
- Cor tidak membesar (CTR ± 39.02 %)
- Trachea posisi dalam batas normal
- Sinuses lancip dan diafragma bilateral licin
- Hili tidak melebar
- Corakan bronkovaskuler normal
- Tampak perbercakan opak inhomogen dilapang atas paru kiri
- Skeletal yang tervisualisasi intak
( Kesan : TB Paru , Besar cor dalam batas normal )
 USG
Tidak dilakukan pemeriksaan
 CT SCAN
Tidak dilakukan pemeriksaan
E. Terapi
Nama Obat Dosis Fungsi
Memenuhi kebutuhan
NaCL 0.9% 24 tt/menit
cairan dan elektrolit
Menangani penyakit asam
Inj omeprazol 40 mg 2 x 40 mg
lambung
Untuk mengatasi gangguan
Inj ranitidin 50 mg
pada perut
Inj asam traneksamat 500 mg Mengurangi nyeri
Untuk menghentikan
Inj Vit K 1 Ampul
pendarahan
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 1. Ds : Bersihan jalan napas Penumpukan secret
- Klien mengatakan batuk tidak efektif
berdahak
- Klien mengatakan masih
ada bercak darah ketika
batuk
Do :
- KU : Lemah
- Td : 102/58
N : 69 x/i
RR : 18 x/i
S : 36 ℃
2. Ds : Defisit nutrisi Penurunan berat
- Klien mengatakan kurang badan
nafsu makan
- Klien mengatakan
badannya lemas
Do :
- Klien tampak lemas
- BB menurun ( BB awal 55
kg, BB sekarang 53 kg)
3. Ds : Keletihan Kondisi fisiologis
- Klien mengatakan masih Anemia
lemas
- Klien mengatakan tidak
mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya
Do :
- KU : lemah
 - Klien tampak lemas
- Hb : 10,30 g/dl
- Konjungtiva anemis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan napas tidak efektif
2. Defisit Nutrisi
3. Keletihan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
No. NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
keperawatan selama 3x24 Observasi
Napas Tidak
diharapkan jalan napas klien - Monitor pola napas
Efektif dengan kriteria hasil : ( frekuensi, kedalaman,
- Batuk efektif meningkat usaha napas
- Produksi sputum - Monitor bunyi napas
menurun tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronchi
kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan headtilt
dan chin-lift (jawthrust jika
curiga trauma servical)
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
pada dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama,
 kedalam dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
- Monitor x-ray thoraks
Terapeutik:
- Atur internal pemantau
respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutisi

keperawatan selama 3x24 Observasi
diharapkan nutrisi klien - Observasi TTV
dengan kriteria hasil : - Kaji adanya alergi makanan
- Nutrisi tercukupi - Monitor mual dan muntah
- BB naik - Monitor intake nutrisi
- Tidak lemas - Monitor adanya penurunan
BB
Terapeutik
- Anjurkan banyak minum
- Pertahankan terapi IV
- Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung serat yang
tinggi
Edukasi
- Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
- Anjurkan pasien untuk
 banyak minum
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen

3. Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

keperawatan diharapkan Observasi
tingkat keletihan menurun - Identifkasi gangguan
dengan kriteria hasil: fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Ferbalisasi kepulihan - Monitor kelelahan fisik dan
energi pada pasien emosional
meningkat - Monitor pola dan jam tidur
- Tenaga pasien - Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan selama
- Lesu pada pasien melakukan aktivitas
menurun Terapeutik
- Pola istirahat pasien - Sediakan lingkungan
membaik nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
- Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
 asupan makanan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Tanggal/Jam NO. DX KEP IMPLEMENTASI
1. 5-12-2022 Bersihan Jalan - TD : 102/58, N : 69, S : 36℃, RR :
11.45-13.00 Napas Tidak 18x/i, SpO2 : 99%
Efektif - Bunyi napas tambahan ronkhi basah
- Sputum berwarna kuning kehijauan
bercampur bercak darah
- Jumlah sputum ± 2-3 cc
- Menganjurkan pasien minum air hangat
- Memberikan posisi nyaman
- Mengajarkan pasien cara batuk efektif
6-12-2022
17.00-17.45 - TD : 100/60, N : 66, S : 36,1℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Menganjurkan pasien minum 2 liter/
perhari
- Sputum berwarna kuning kehijauan
bercampur bercak darah
- Jumlah sputum ± 2 cc
2. 5-12-2022 Defisit Nutrisi - TD : 102/58, N : 69, S : 36℃, RR :
11.45-14.30 18x/i, SpO2 : 99%
- Tidak ada alergi makanan
- Tidak ada mual muntah
- BB menurun dari 55 kg ke 53 kg
- Terpasang infus NaCL 0,9 % 14 tpm
- Memberikan posisi yang nyaman
- Menjelaskan pada pasien tentang
manfaat nutrisi
6-12-2022
17.00-18.00 - TD : 100/60, N : 66, S : 36,1℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Menganjurkan pasien makan dengan
tinggi energi dan protein
- Menganjurkan pasien banyak minum air
7-12-2022
12.00-13.00 - TD : 106/59, N : 61, S : 36℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Menganjurkan makanan tinggi protein
dan energi
- BB pasien 52 kg
- Memonitor intake nutrisi
3. 5-12-2022 Keletihan - TD : 102/58, N : 69, S : 36℃, RR :
11.45-13.00 18x/i, SpO2 : 99%
- Hb : 10,30 g/dl
- Keadaan umum lemah
- Pola tidur teratur
- Jam tidur pasien dari jam 9 malam
sampai jam 6 pagi
- Menganjurkan pasien istirahat yang
cukup
- Mengajarkan rentang gerak aktif
6-12-2022
17.00-18.00 - TD : 100/60, N : 66, S : 36,1℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Keadaan umum lemah
- Menganjurkan pasien melakukan
aktivitas secara bertahap
- Kolaborasi untuk meningkatkan asupan
makanan
7-12-2022
12.00-13.00 - TD : 106/59, N : 61, S : 36℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Keadaan umum sedang
- Kolaborasi untuk meningkatkan asupan
makanan menganjurkan pasien untuk
istirahat yang cukup

EVALUASI
TANGGAL/
NO NO DX KEP KETERANGAN
JAM
1. 5-12-2022 Bersihan Jalan S :
Napas Tidak Efektif - Pasien batuk mulai berkurang
- Sputum mulai berkurang di
tenggorokan
O:
- KU : Lemah, GCS : 15
- TD : 102/58, N : 69, S : 36℃, RR :
18x/i, SpO2 : 99%
- Klien tampak batuk disertai keluar dahak
- Sputum berwarna kuning kehijauan
bercampur bercak darah
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
A:
Bersihan jalan napas sudah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan dengan :
 - Mempertahankan kepatenan jalan
napas
- Memonitor produksi sputum
- Memonitor tanda -tanda vital pasien
- Menganjurkan asupan cairan 2000
6-12-2022 ml/hari

S:
- Pasien mengatakan batuk berkurang
- Klien mengatakan dahak di
tenggorokan mulai berkurang
O:
- KU : Lemah, GCS : 15
- TD : 100/60, N : 66, S : 36,1℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Tampak batuk klien mulai berkurang
- Sputum berwarna kuning kehijauan
bercampur bercak darah
- Jumlah sputum berkurang ±1 cc
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
A:
Bersihan Jalan Napas sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2. 5-12-2022 Defisit Nutrisi S:
- Pasien mengatakan badan masih lemas
- Pasien mengatakan nafsu makan baik
O:
- KU : Lemah, GCS : 15
- TD : 102/58, N : 69, S : 36℃, RR :
18x/i, SpO2 : 99%
- Klien tampak menghabiskan
makanannya
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
- BB 52 kg
A:
Defisit Nutrisi belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan :
- Monitor TTV
- Monitor BB
- Menganjurkan pasien makan dengan
tinggi energi dan protein
- Menganjurkan pasien banyak minum air
6-12-2022 - Monitor intake nutrisi

S:
 - Pasien mengatakan badan masih lemas
- Pasien mengatakan nafsu makan baik
O:
- KU : Lemah, GCS : 15
- TD : 100/60, N : 66, S : 36,1℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Klien tampak menghabiskan
makanannya
- Nutrisi terpenuhi
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
- BB 52 kg
A:
Defisit Nutrisi belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan :
- Anjurkan pasien untuk diet tinggi
energi dan protein
- Monitor TTV
7-12-2022 - Monitor BB pasien
- Monitor intake nutrisi

S:
- Pasien mengatakan nafsu makan baik
- Badan tidak terlalu lemas
O:
- KU : Sedang, GCS : 15
- TD : 106/59, N : 61, S : 36℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Klien tampak menghabiskan
makanannya
- Nutrisi terpenuhi
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
- BB 52 kg
A:
Defisit Nutrisi Teratasi
P:
Intervensi dihentikan
5. 5-12-2022 Keletihan S:
Klien mengatakan badan nya masih lemas
O:
- KU : Lemah, GCS : 15
- TD : 102/58, N : 69, S : 36℃, RR :
18x/i, SpO2 : 99%
- Klien tampak lemas
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
- Hb : 10,30 g/dl
 A:
Keletihan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan :
- Monitor TTV pasien
- Menganjurkan pasien melakukan
aktivitas secara bertahap
- Kolaborasi untuk meningkatkan asupan
6-12-2022 makanan

S:
Klien mengatakan badan nya masih lemas
O:
- KU : Lemah, GCS : 15
- TD : 100/60, N : 66, S : 36,1℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Klien masih tampak lemas
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
- Hb : 10,30 g/dl
A:
Keletihan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV pasien
- Menganjurkan pasien melakukan
aktivitas secara bertahap
- Menganjurkan pasien untuk istirahat
yang cukup
7-12-2022 - Kolaborasi untuk meningkatkan asupan
makanan

S:
- Klien mengatakan sudah mulai bisa
beraktivitas dengan penuh
- Klien mengatakan tidak terlalu lemas
O:
- KU : Sedang, GCS : 15
- TD : 106/59, N : 61, S : 36℃, RR :
20x/i, SpO2 : 99%
- Klien tampak tidak terlalu lemas
- Terpasang Infus NaCL 0,9% 14 tpm
A:
Keletihan sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan