FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

KAMAR BEDAH

1. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
1) Nama Pasien : Ny. A
2) Tgl Lahir/Umur : 13/06/1995 (27 Tahun)
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : S-1 Akutansi
5) Alamat : Tanjung Pinang
6) No CM : 15-42-52
7) Diagnosa Medis : Kista Ovarium dd STGO

2. IDENTIFIKASI ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

1) Nama : Tn. A
2) Umur : 29 Tahun
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : Sarjana
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Hubungan dgn Pasien : Suami
Asal Pasien ⎕ Rawat Jalan
✓ Rawat Inap
⎕ Rujukan
A. PRE OPERASI
1) Keluhan Utama :
2) Riwayat Penyakit : ⎕ DM ⎕Asma ⎕ Hepatitis ⎕ Jantung ⎕ Hipertensi
⎕ HIV ✓ Tidak ada
3) Riwayat Operasi : ⎕ Ada ✓ Tidak Ada
4) Riwayat Alergi : ⎕ Ada, Sebutkan ... ... ✓ Tidak Ada
5) Jenis Operasi : Kista Ovarium
6) Tanda Tanda Vital : Suhu : 36oC Nadi : 88x/mnt RR : 23x/mnt
Tekanan Darah :120/80mmHg
7) TB/BB : 168cm/54kg
8) Golongan Darah :O Rhesus : -

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1) Status Emosional
✓ Tenang ⎕ Bingung ⎕ Kooperatif ⎕ Tidak Kooperatif ⎕ Menangis
⎕ Menarik Diri
2) Tingkat Kecemasan : ⎕ Tidak Cemas ⎕ Cemas
3) Skala Cemas :
⎕ 0 = Tidak Cemas
✓ 1 = Mengungkapkan Kerisauan
⎕ 2 = Tingkat Perhatian Tinggi
⎕ 3 = Kerisauan Tidak Berfokus
⎕ 4 = Responsimpate-Adrenal
⎕ 5 = Panik

4) Skala Nyeri Menurut VAS (Visual Analog Scale)

⎕ 0-1 ✓ 2-3 ⎕ 4-5 ⎕ 6-7 ⎕ 8-9 ⎕ 10

5) Survei Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Jika Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala Lonjong , Tidak ada
bercak wajar, Tidak ada
ketombe, Telinga Simetris,
Tidak ada kotoran ditelinga,
Kepala Ya Tidak ada kotoran di
hidung, Mata Simetris,
Penglihatan sedikit kabur
Tidak ada kotoran dimata,
Tidak ada kotoran dimulut
Tidak ada edema, tidak ada
Leher Ya
pembesaran kelenjer tyroid
Dada simetris, tidak ada
Dada Ya
bekas luka.
Perut tampak simetris, tidak
Abdomen Ya ada bekas operasi , tidak ada
bekas luka.
Genetalia Ya Tidak ada kelainan
Kulit sawo matang, Tidak
Integumen Ya ada turgor kulit , tidak ada
luka lesi
Tidak ada varises, tidak ada
Ekstremitas Ya tanda hooman, tidak ada
edema.
6) Hasil Data Penunjang : -
7) Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
 Hemoglobin 14,40 g/L 13.30 - 16.60
 Lekosit 9,09 x10^9/L 3.58 – 8.15
 Eritrosit 5,14 juta/ul 4.29 – 5.70
 Hematokrit 43,3 % 41.3 – 52.1
 Trombosit 265,0 ribu/ul 150.0 – 450.0
 RDW-CV 12,5 % 12.2 – 14.6
 MCV 84,2 fl 86.1 – 101.9
 MCH 28,0 pg 27.5 – 32.4
 MCHC 33,3 pg 30.7 – 33.2
Hitung Jenis
 Basofil 0,8 % 0.4 – 1.4

 Eosinofil 19,30 % 0.80 – 5.80

 Neutrofil 46,2 % 39.6 – 67.0

 Limfosit 27,40 % 24.00 – 48.40

 Monosit 6,30 % 4.80 – 10.10

Hemostasis
 PT 10,3 detik 9.3 -11.4

 APTT 31,7 detik 21.8 – 28.0

Kimia
99 mg/dl 70 – 140
 GDS
Imuno - Serologi
Non Reaktif - Non Reaktif
 Anti HIV ICT 1
Non Reaktif - Non Reaktif
 HbsAg ICT

8) EKG : -
9) Rontgen : -
10) USG :
 11) Lain-lain

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 11.55
2. Pembedahan dimulai jam : 12.05
3. Jenis Anastesi :
✓ Spinal ⎕ Umum/General Anastesi ⎕ Lokal ⎕ Nervus Blok ⎕ ... ...
4. Posisi Operasi :
✓ Terlentang ⎕ Litotomi ⎕ Tengkurap ⎕ Lateral (⎕ Kanan ⎕ Kiri) ⎕
Lainnya
5. Pemasangan Alat-alat :
Airway : ⎕ Terpasang ETT No : ⎕ Terpasang LMA No :
⎕ OPA ⎕ O2 Nasal
6. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36oC Nadi :88x/mnt RR :20x/mnt, Teraba ✓ Kuat ⎕ Lemah
⎕ Teratur ⎕ Tidak
 7. Survei Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
Jika Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala Lonjong , Tidak ada
bercak wajar, Tidak ada
ketombe, Telinga Simetris,
Tidak ada kotoran ditelinga,
Kepala Ya Tidak ada kotoran di
hidung, Mata Simetris,
Penglihatan sedikit kabur
Tidak ada kotoran dimata,
Tidak ada kotoran dimulut
Tidak ada edema, tidak ada
Leher Ya
pembesaran kelenjer tyroid
Dada simetris, tidak ada
Dada Ya
bekas luka.
Perut tampak simetris, tidak
Abdomen Ya ada bekas operasi , tidak
ada bekas luka.
Genetalia Ya Tidak ada kelainan
Kulit sawo matang, Tidak
Integumen Ya ada turgor kulit , tidak ada
luka lesi
Tidak ada varises, tidak ada
Ekstremitas Ya tanda hooman, tidak ada
edema.

Total Cairan Masuk

⎕ Infus : 500cc
⎕ Tranfusi : 350cc
Total Cairan Keluar
⎕ Urine : 400cc
⎕ Perdarahan : 150cc
Balance Cairan : 400cc

C. POST OPERASI
1. Pasien Pindah ke :
 Pindah Ke ⎕ ICU ⎕ NICU ⎕ PICU ✓ Ruangan, Jam : 12.30 WIB
 RR , Jam : 12.20 WIB
2. Keluhan Saat di RR :
⎕ Mual ⎕ Muntah ⎕ Pusing ✓ Nyeri Luka Operasi ⎕ Kaki Terasa Baal
⎕ Menggigil ⎕ Lainnya
3. Keadaan Umum : ✓ Baik ⎕ Sedang ⎕ Sakit Berat

4. TTV :
Suhu : 36,5oC Nadi : 80x/mnt RR :18x/mnt TD : 110/70mmHg
Sat02 : 98%
5. Kesadaran : ⎕ CM ⎕ Apatis ✓ Somnolen ⎕ Soporo ⎕ Koma
6. Survei Sekunder
Normal
Jika Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala Lonjong , Tidak ada
bercak wajar, Tidak ada
ketombe, Telinga Simetris,
Tidak ada kotoran ditelinga,
Kepala Ya Tidak ada kotoran di
hidung, Mata Simetris,
Penglihatan sedikit kabur
Tidak ada kotoran dimata,
Tidak ada kotoran dimulut
Leher Ya Tidak ada edema, tidak ada
 pembesaran kelenjer tyroid
Dada simetris, tidak ada
Dada Ya
bekas luka.
Perut tampak simetris, tidak
Abdomen Ya ada bekas operasi , tidak ada
bekas luka.
Genetalia Ya Tidak ada kelainan
Kulit sawo matang, Tidak
Integumen Ya ada turgor kulit , tidak ada
luka lesi
Tidak ada varises, tidak ada
Ekstremitas Ya tanda hooman, tidak ada
edema.

Skala Nyeri Menurut VAS (Visual Analog Scale)

⎕ 0-1 ✓ 2-3 ⎕ 4-5 ⎕ 6-7 ⎕ 8-9 ⎕ 10

I. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Pre-Operasi
 DS :
Klien mengatakan
gelisah, cemas dan - Khawatir
Merasa cemas dan gelisah
takut akan operasi - Gelisah
dan tidak tenang akan
 DO : - Cemas
operasi.
Klien tampak - Takut
gelisah dan
merasa khawatir
EWS : 2
Intra-Operasi
 DS : -
 DO : - Darah banyak - Banyak
keluar dari mengeluarkan
Klien tampak
daerah perut darah saat operasi
banyak
bawah
mengeluarkan
darah saat operasi
di bagian perut
bawah
150cc
Post-Operasi
 DS : -

 DO :
handrall bad klien - Handrall bad - Handral Bad tidak
tampak tidak tidak terpasang terpasang
terpasang saat
diruang pemulihan
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre-Operasi :
- Ansietas
Intra-Operasi :
- Resiko Perdarahan
Post-Operasi :
- Resiko Jatuh

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA PARAF
TINDAKAN
1 Pre-Operasi : Setelah dilakukan Observasi :
Ansietas b/d Asuhan - Identifikasi teknik
Gejala Keperawatan 1x3 relaksasi yang
Penyakit Jam diharapkan pernah efektif
tingkat cemas mulai digunakan.
menurun dengan Terapeutik :
kriteria hasil : - Ciptakan lingkungan
- Perilaku gelisah tenang dan tanpa
menurun gangguan dengan
pencahayaan dan
suhu ruang nyaman,
jika memungkinkan.
Edukasi :
- Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedia (Mis
nafas dalam,
relaksasi otot
progresif)
2 Intra-Operasi Setelah dilakukan Observasi :
Perdarahan b/d Tindakan Operasi - Memonitor tanda
kekurangan 1x2 jam diharapkan dan gejala
volume cairan perdarahan perdarahan
berkurang dan - Monitor intake dan
volume cairan output cairan
terpenuhi dengan - Monitor berat badan
kriteria hasil : klien
- Monitor - Monitor frekuensi
Intake dan nafas dan kekuatan
Output nadi
- Monitor Terapeutik :
Status Nutrisi - Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
- Pertahankan bed rest
selama perdarahan
- Batasi tindakan
invasif, jika perlu
- Hindari pengukuran
suhu rektal
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
- Anjurkan
menghindari aspirin
dan antikoagulan
- Anjurkan
 meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian obat
pengontrol
perdarahan, jika
perlu.
- Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu.
3 Post-Operasi : Setelah dilakukan Observasi :
Resiko jatuh Asuhan - Mengidentifikasi
b/d penurunan Keperawatan 1x3 faktor risiko jatuh
kesadaran jam diharapkan tidak (Mis. Penurunan
mengalami resiko tingkat kesadaran)
jatuh dengan Terapeutik :
keriteria hasil : - Orientasikan ruangan
- Pasien tidak pada pasien dan
jatuh saat keluarga
handrall - Pasang handrall
terbuka. tempat tidur
- Klien tidak - Gunakan alat bantu
jatuh saat jalan (Mis. Walker)
jalan mandiri Edukasi :
 atau saat - Anjurkan
menggunaka menggunakan alas
n walker kaki yang tidak licin
- Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah

IV. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf
Senin, 28 Pre-Operasi : 1. Membantu klien
November Ansietas b/d mengidentifikasi dan
2022 Gejala Penyakit menguraikan perasaan
nya, jelaskan situasi,
penyebab Ansietas.
2. Menyadari perilaku
ansietas ,
mengajarkan pasien
teknik relaksasi nafas
dalam untuk
meningkatkan kontrol
dan rasa percaya diri
Intra-Operasi: Pemantauan Cairan :
Resiko - Memonitor berat
Perdarahan b/d badan Klien
kehilangan - Memonitor jumlah,
volume cairan warna, dan berat jenis
urine
- Memonitor intake dan
output cairan
 - Mengidentifikasi
tanda-tanda
hipovolemia (Mis.
Tekanan darah
menurun, volume
urine menurun, turgor
kulit menurun)
Post Operasi :
Resiko Jatuh
b/d penuruan Pencegahan Jatuh :

kesadaran - Identifikasi faktor

resiko jatuh (Defisit
kognitif, gangguan
keseimbang)
- Mengidentifikasi
faktor lingkungan
yang meningkatkan
resiko jatuh (Mis.
Lantai licin,
penerangan kurang).
V. EVALUASI
Jam PEvaluasi Paraf
Pre-Operasi
S:
Pasien mengatakan merasa cemas dengan
penyakitnya
O:
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/80mmHg
N : 88x/mnt
11.15
S : 36,5oC
RR : 20x/mnt
EWS : 1
A : Masalah Keperawatan :
- Ansietas
P : Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Masalah teratasi sebagian
- Intervensi dilanjutkan
Intra-Operasi
S:-
O:
Pasien tampak banyak mengeluarkan darah
saat operasi.
11.40 150cc
A : Masalah Keperawatan :
- Resiko Perdarahan
P : Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Masalah teratasi sebagian
- Intervensi dilanjutkan
12.15 Post-Operasi
S:-
O:
- Pasien tampak bergerak secara lepas,
Handrall tidak tertutup.
A : Masalah Keperawatan
- Resiko Jatuh
P : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Resiko jatuh tidak terjadi
- Masalah teratasi sebagian