1.

Aktivitas 1 2 3 4
Makan/Minum √
Toileting √
Personal hygiene √
Berpakaian √
√
Mobilitas dari tempat tidur
√
Berpindah
√
Ambulasi
Ket. 1: Dibantu total, 2: Dibantu orang dan alat, 3: Dibantu sebagian, 4: Mandiri
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : 15 ( E=4, M=6, V=5 )
4. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,6⸰C
Nadi : 87x/menit
Pernafasan : 24x/menit
5. Berat Badan :52Kg
6. Tinggi Badan : 147Cm
7. Head to toe/Kepala sampai kaki

N Jenis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

o
1. Kepala - Bentuk kepala - Tidak ada
bulat simetris, nyeri
warna rambut tekan dan
hitam tidak ada
- Tidak ada kotoran benjolan
2. Wajah - Bentuk wajah - Tidak ada
Hidung simetris nyeri
Mata - Konjungtiva an tekan dan
anemis, sklera an tidak ada
 Telinga ikterik, pupil benjolan
isokor
- Bentuk hidung
simetris, tidak
ada kotoran,
terpasang O2
nasal kanul
- Bentuk telinga
simetris, ada
kotoran
- Mukosa bibir
kering, tidak ada
lesi atau seriawan
3. Leher - Tidak ada - Tidak ada
pembesaran nyeri
kelenjar tiroid tekan dan
tidak ada
benjolan
4. Dada - Bentuk dada - Tidak ada - Penumpuka - Ada
-Paru-Paru simetris nyeri n secret bunyi
-Jantung - Pergerakan dada tekan dan tambaha
simetris/seimban tidak ada n
g benjolan (ronchi)
- Adanya otot - Bunyi
bantu pernafasan jantung
- Adamya batuk normal
- Tidak ada jejas (Lup-
Dup)
5. Abdomen - Tampak kurus - Tidak ada - Bunyi
- Tidak kembung nyeri bising
tekan usus
dibagian 12x/meni
ginjal/hat t
 i
6. Ekstremitas - Tidak ada lesi - CRT˂2
a. Atas - Terpasang infus detik
b. Bawa di tangan sebelah
h kiri
7. Genetalia -Tidak terpasang
kateter

B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 14 Maret 2023

Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 12,8 gr/dl 13,2-17,3

Trombosit 268.000 / nm3 150-440

Hematokrit 38,8 % 40-52

Monosit 7 % 2-8

Lymposit 17 % 20-40

N. Segmen 7 % 35-70

N. Staf 0 % 3-5

Eosinophil 0 % 1-3

Basophil 0 % 0-1

Eritrosit 4,67 /nm6 4,4-5,9

Leukosit 7,200 /nm3 3,8-10,6

MCV 83,0 el 80-100

MCHC 32,9 gr/dl 32-36
MCH 27,3 pg 26-34
G 114 mg/dl <140
S 29 <33
S 20 <50
 C. Analisa Data

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : faktor predisposisi Pola nafas
- Klien mengeluh tidak efektif
sesak nafas
- Klien
mengatakan Edema,spasmebronkus,peningkatan
sesak bertambah secret bronkus
saat beraktivitas
DO :
- Klien tampak
sesak Obstruksi bronkiolus awal fase ekspirasi
- Klien terpasang
O2 nasal kanul
3lpm
- Tanda-Tandal Udara terperangkap dalam alveolus
Vital
TD : 130/90
mmHg
N : 87x/mnt Sesak nafas, nafas pendek
R :
24x/mnt
S : 36,6 ºC Pola nafas tidak efektif
SPO O2 : 96%

2. DS : Faktor predisposis Bersihan jalan

- Klien mengeluh nafas tidak
batuk efektif
- Klien mengeluh
sesak
DO : Edema, spasme bronkus, peningkatan
- Klien tampak secret bronkus
batuk berdahak
- Terdapat bunyi
tambahan
(ronchi) Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Klien tampak
lemah
3. DS : Faktor Predisposis Intoleransi
- Klien aktivitas
 mengatakan
lemas
- Klien Edema, Spasme bronkus, peningkatan
mengatakaan secret bronkus
aktivitas dibantu
DO :
- Pasien tampak
lemas Observasi bronkiolus awal fase ekspirasi
- Aktivitas klien
dibantu oleh
keluarganya
Udara terperangkap dalam alveolus

Pa O2 tinggi

Gangguan metabolism jaringan

Produksi ACP menurun

Lelah,lemah

Intoleransi aktivitas

D. Diagnosa Keperawatan Sesuai Dengan Prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasmen jalan napas
2. Pola napas tidak efektif b.d hamburan upaya napas
3. Intoleransi aktivitas b.d kebutuhan oksigen dibentukan dengan dispnea
E. Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan Lakukan batuk
asuhan keperawatan efektif
selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan bersihan - Identifikasi
 jalan nafas kemampuan
meningkat dengan batuk
kriteria hasil: - Monitor
1) Batuk efektif adanya
meningkat retensi
2) Produksi sputum
sputum Terapeutik :
menurun - Atur posisi
3) Dyspnea semi fowler
menurun - Ajarkan
batuk efektif
- Berikan
nebulizer
Edukasi :
- Jelaskan
tujuan batuk
efektif
- Anjurkan
batuk efektif
di pagi hari
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
bionkodilator,
jika perlu
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan
asuhan keperawatan napas
selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan pola - Monitor pola
nafas membaik napas
dengan kriteria - Monitor
hasil: bunyi napas
1) Jalan napas tambahan
 paten - Monitor
2) Secret sputum
berkurang Terapeutik :
3) Frekuensi - Posisikan
napas dalam semi fowler
batas normal - Berikan
minum air
hangat
- Berikan O2
Edukasi :
- Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontra
indikasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilaros
3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manjemen energy
ketidakseimbangan antara suplai asuhan keperawatan Observasi :
oksigen selama 2x24 maka - Monitor pola
intoleransi aktivitas dan jam tidur
meningkat : - Monitor
1) Saturasi O2 lokasi dan
meningkat kenyamanan
2) Keluhan selama
lelah melakukan
menurun aktivitas
3) Dispena saat Terapeutik :
aktivitas - Sediakan
menurun lingkungan
 4) Frekuensi yang nyaman
napas Edukais :
membaik - Anjurkan
tirah baring
lalu mika &
miki secara
bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasi
dengan ahli
gizi tebtabg
cara
meningkatkan
asupan
makanan

F. Implementasi
CATATAN KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Ttd &

DP Respon / Hasil Nama
Perawat
Rabu, 15 Maret 2023 T : mengidentifikasi batuk
efektif
R : klien bias melakukan
batuk efektif
T : memonitor retensi
sputum
R : klien mengatakan
dahak seperti masih banyak
T : mmeonitor bunyi nafas
tanbahan
R : terdengar bunyi ronchi
T : menganjurkan teknik
batuk efektif
R : klien mau
melakukannya di pagi hari
T : memonitor retensi
sputum
R : klien mengatakan
dahaknya sudah hilang
T : memonitor bunyi napas
tambahan
R : tidak ada bunyi nafas
tambahan
T : memonitor pola nafas
R : RR:24x/menit
T : memonitor bunyi nafas
tanbahan
R : terdengar bunyi ronchi
T : memposisikan semi
fowler
R : klien mengatakan lebih
nyaman
T : memberikan minum air
hangat
R : keluarga klien
memberikan air putuh
hangat, klien merasa lebih
lega
T : memberikan O2
R : klien diberikan O2 nasal
kanul 3lpm
T : berkolaborasi
pemberian obat
bronkodilator
R : klien merasa lebih
 nyaman
Kamis, 16 Maret 2023 08.30 T : memonitor pola nafas
R : respirasi: 20x/menit
T : memonitor bunyi nafas
tambahan
R : tidak terdengar bunyi
nafas tanbahan
T : memposisikan semi
fowler
R : klien mengatakan
merasa nyaman
T : memberikan O2 jika
klien sesak
R : klien sudah tidak
menggunakan O2
3 Rabu, 15 Maret 2023 08.30 T : mmeonitor pola & jam
tidur
R : jam tidur tidak teratur
dikarenakan ada batuk
T : memonitor lokasi &
kenyamanan selama
melakukan aktivitas
/memonitor kelelahan fisik
R : klien belum bisa
beraktivitas

G. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal Jam Evaluasi Ttd &

DP Nama
Perawat