ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA GASTROENTRITIS AKUT

DI RUANGAN TULIP RUMAH SAKIT STKINDO WIRAUTAMA CIANJUR TAHUN 2022
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
a. Pasien
1) Nama : Ny. S
2) TT Lahir/usia : Kp. Gedurhayu Rt/Rw 04/10 Desa Titisan
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Status : Menikah
6) Pendidikan : SMA
7) Suku / Bangsa : Indonesia
8) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9) Alamat : Kp. Gedurhayu Rt/Rw 04/10 Desa Titisan
10) Tgl masuk Rs : 10-05-2022
11) Nomor Rm/Cm : 023435749
12) Ruangan : Tulip
13) Diagnosa medis : Gastroentritis Akut
b. Keluarga / penanggung jawab
1) Nama : Tn. P
2) Umur : 35 thn
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wirausaha
5) Hub.dengan pasien : Suami
6) Alamat : Kp. Gedurhayu Rt/Rw 04/10 Desa Titisan
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Bab cair dengan konsistensi cair
b. Kesehatan sekarang : Pasien mengatakan bab cair >8x dengan konsistensi cair, rasa
ingin bab setelah makan, pasien mengatakan nyeri dibagian
perutnya seperti diperas, pasien tampak meringis kesakitan
badan nya terlihat lemas dan terpasang infus ditangan kirinya.
c. Masa lalu : pasien mengatakan tidak mengalami Riwayat Kesehatan yang
sama sebelumnya.
d. Keluarga : pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama maupun yang lain.
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN/PENAMPILAN UMUM
1) Kesadaran : CM
2) Tanda – tanda vital
a. TD : 100/60 mmHg
b. Nadi
 - Frekuensi : 87x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
c. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : teratur
d. Suhu : 37℃
e. Skala nyeri : nyeri : 6
2. KEPALA
a. Bentuk kepala : mesochepal, tidak ada trauma pada bagian kepala.
b. Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : rambut lurus, warna rambut hitam.
3. MUKA
a. Mata
1) Palpebra : simetris, tidak oedema.
2) Konjungtiva : merah muda, tidak anemis.
3) Selera : putih, tidak ikterik.
4) Pupil : isokor.
5) Diameter kaki :3mm/3mm
6) Reflek terhadap cahaya:positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan:tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Hidung
- Fungsi penciuman : mampu mengenali bau benda.
- Sekret : tidak ada secret.
- Nyeri sinus : tidak ada nyeri sinus.
- Polip : tidak ada polip
- Nafas cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
c. Mulut
- Kemampuan bicara : lancar, orientasi baik
- Keadaan bibir : lembab, tidak ditemukan sianosis
- Selaput mukosa : lembab
- Warna lidah : merah muda
- Keadaan gigi : bersih tidak ada masalah
- Bau nafas : tidak bau
d. Telinga
- Fungsi pendengaran : baik
- Bentuk : simetris kanandan kiri
- Kebersihan : bersih
- Serumen : tidak ada serumen
- Nyeri telinga : tidak ada nyeri telinga
4. LEHER
1) Bentuk : normal
2) Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
4) JVP : tidak ada pembesaran jpv
5. DADA
a. Paru – paru
 Inspeksi : Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri ,tidak ada
Retraksi dinding dada, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada
Trauma thorak
Palpasi : vocal premitus normal tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan
b. Jantung
Inspeks : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis terba di ICS 5 mid clavicula
Perkusi : redup.
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, tidak terdengar gallop
6. ABDOMEN
a) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada jejas atau lesi. Tidak ada pembesaran abdomen
b) Auskultasi
Peristaltic usus 10 kali/menit
c) Perkusi
Thympani
d) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak seraba pembesaran hepar.
7. GENETALIA
Genetalia Nampak bersih, tidak ada trauma, tidak ada lesi maupun odema tidak terpasang
DC
8. RECTUM
Tidak ada hemoroid, tidak ada kesulitan pada saat BAB, anus tampak bersih, tidak ada
benjolan
9. EKSTREMITAS
a) Atas

kanan kiri
Kekuatan otot 5/5 5/5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Terpasang infus

b) Bawah

kanan kiri
Kekuatan otot 5/5 5/5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik <2 detik
Keluhan Tidak adakeluhan Tidak ada keluhan