LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a) Nama : Ny. YL
b) Umur : 33 tahun
c) Jenis kelamin : Perempuan
d) BB / TB : 65 kg / 153 cm
e) Status : Menikah
f) Agama : Katolik
g) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h) Pendidikan : Sarjana
i) Alamat : Jl. Sutera utama Block B No 8, Paku Alam, Banten
j) No MR : 00-22-13-04
k) Ruang Rawat : 3C
l) DPJP : dr. Elita Gustiana Ardi, Sp.OG
m) Tanggal Rawat : 4 Oktober 2021
n) Tanggal Pengkajian : 5 Oktober 2021
Penanggung Jawab
a) Nama : Tn.J
b) Umur : 38 tahun
c) Hubungan : Suami
d) Pekerjaan : Pengusaha

2. Alasan Dirawat
Klien mengatakan sakit pinggang menjalar dan keluar darah dari jalan lahir sekitar
30 menit sebelum di bawa ke IGD RS OMNI Alam Sutera.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian pada hari Selasa tanggal 5 Oktober 2021,
klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC, skala nyeri 3, klien
mengatakan nyeri dirasakan ketika bergerak, klien tampak meringis,
terdapat luka jahitan di abdomen, intensitas nyeri ringan, klien tampak
sesekali memegang perut jika nyeri terasa, klien mengatakan darah yang
keluar dari kemaluan masih banyak, sesekali aktivitas klien juga dibantu
keluarga atau babysitter. Bayi klien dirawat di ruangan yang sama dengan
klien dan berat badan lahir 2900 gram dan ASI klien lancar. Klien terpasang
infus pada tangan sebelah kiri dengan cairan RL 500 mL/24 jam. Hasil
pengkajian tanda – tanda vital klien, yaitu: Tekanan Darah :110/80 mmHg,
Suhu : 36.2˚c, RR : 20 x/menit, Nadi : 90x/menit.
 b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah melakukan operasi SC saat
melahirkan anak pertama dan kedua di RS OMNI Alam Sutera.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
ataupun turunan seperti : DM, jantung, asma, ginjal, hipertensi, penyakit
kejiwaan dan penyaki infeksi lainnya.

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
X : Pasien

d) Riwayat Kehamilan
No. Tahun Penolong Jenis Jenis BB / PB Keadaan
Persalinan Persalinan Persalinan Kelamin Sekarang
1. 2016 Dokter SC Laki-laki 3200gr / Hidup
50 cm
2. 2019 Dokter SC Laki-laki 3000gr / Hidup
45 cm
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 10 September 2018
Taksiran Persalinan : 17 Juni 2019
Kehamilan : Ke 3
e) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun S
iklus Haid : 1 x /30 hari
Lama Haid : 7 Hari
Ganti Duk : 3 x sehari
Masalah selama haid : Tidak ada
f) Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : SC
 Anak : Ke 3
BB/PB : 2800 Gram /47,5 cm
Apgar score : 7/8
Perdarahan : Tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 65/150
Tanda – Tanda Vital :
o Suhu : 36.2 ˚c
o Nadi : 90 x/menit
o Pernafasan : 20 x/menit
o Tekanan Darah : 110/80 mmHg
a) Kepala
o Rambut
Rambut Berwarna hitam, bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada nyeri
tekan dan tidak ada benjolan.
o Mata
Tampak simetris antara kiri dan kanan,konjungtiva tidak anemis, tdak
ada nyeri tekan, serta sclera tidak icterik.
o Telinga
Tampak siimetris antara kiri dan kanan, pendengaran baik, tidak ada
nyeri tekan, bersih, dan tidak ada benjolan.
o Hidung
Tampak simetris antara kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri
tekan dan indra penciuman baik.
o Mulut dan Gigi
Tidak ada karies, tidak ada pendarahan pada gusi, mukosa bibir lembab,
lidah terlihat bersih, dan indra pengecapan baik.
b) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada luka.
c) Thorak
o Payudara
Tampak simetris antara kiri dan kanan, tmpak bersih, areola
hiperpikmentasi, tidak ada nyeri tekan, ASI banyak dan lancar, puting
susu menonjol, dan tidak ada pembendungan pada payudara.
o Paru-Paru
I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Suara nafas vesikuler
o Jantung
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran jantung
P : Tidak ada nyeri tekan
 P : Redup
A : Suara iarama jantung teratur
d) Abdomen
I : Ada luka bekas Sectio Caesarea sepanjang kurang lebih 10 cm, luka tidak
basah adanya striae
A : Bising usus normal
P : Terdapat nyeri tekan pada luka post op Sectio Caesarea
P : Tympani
Fundus uteri
Tinggi : Dua jari dibawah pusat
Posisi : Tengah
Kontraksi : Baik
e) Ekstermitas
o Atas
Terpasang infus di tangan sebelah kiri, tampak simetris antara kiri dan
kanan, tidak tampak adanya oedema atau lesi pada kedua tangan, dan
tidak ada kelainan (jari tangan terdapat 10 jari antara tangan kiri dan
kanan).
o Bawah
Simetris kiri dan kanan, tampak adanya oedema yang tidak begitu terlalu
parah pada kedua kaki, tidak ada kelainan (jari kaki antara kiri dan kanan
berjumlah 10), dan tidak ada lesi.
f) Genetalia
o Lochea : Rubra
Jumlah : 2 kali ganti pembalut
Warna : Merah
Bau : Amis
o Perineum : Utuh
g) Integumen
Kulit berwarna kuning langsat., tidak ada oedema, dan terpasang infus di tangan
sebelah kiri.

5. Data Biologis
No. Aktivitas Sehat Sakit
1. Nutrisi
Makan
o Menu Nasi + Lauk + Sayur Nasi + Lauk + Sayur
o Porsi 1 Porsi ⅟₂ Porsi
o Makanan kesukaan Martabak Telur Tidak ada
o Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minum
o Jumlah 8 – 10 Gelas 5 -6 Gelas
o Minuman kesukaan Jus Tidak ada
 o Pantangan Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
BAB
o Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
o Warna Khas Khas
o Bau Khas Khas
o Konsistensi Lembek Lembek
o Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK
o Frekuensi 4 - 5 kali sehari 4- 5 kali sehari
o Warna Kuning Kuning
o Bau Pesing Pesing
o Konsistensi Cair Cair
o Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat dan tidur
o Waktu tidur 21.00 WIB 20.00 WIB
o Lama tidur 6 - 7 Jam 5 – 6 Jam
o Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
4. Personal hygiene
o Mandi 2x sehari 1x sehari
o Cuci rambut 1x 2 hari Belum ada
o Gosok gigi 3x sehari 1x sehari
o Potong kuku 1x seminggu Belum ada

6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun obat-
obatan.
7. Data Psikologis
Pada tahap ini klien sudah merasa sangat tenang. Klien sudah menyusui bayinya
dan memberikan kehangatan kepada bayinya. Klien dan semua keluarganya merasa
sangat bahagia atas kelahiran anaknya, terutama untuk anak pertama klien.
Berdasarkan hasil pengkajian klien berada pada tahap Taking Hold. Karena saat ini
klien mulai berfokus pada perawatan bayinya.

8. Data Sosial dan Ekonomi

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan tiga orang anak dan suaminya
bekerja sebagai pengusaha di salah satu perusahaan swasta. Sumber kebutuhan
sehari-hari klien tercukupi. Keluarga klien dapat digolongkan dalam kelompok
sosial atas. Klien dirawat diruangan 3C dengan kamar kelas Sweet Room. Klien
menggunakan metode pembayaran pribadi selama perawatan di RS.
9. Data Spiritual
Klien mengatakan beragama khatolik dan rajin untuk mengikuti kebaktian di
gereja. Ketika masih sehat klien selalu berdoa dan meminta kepada Tuhan agar
diberi kelancaran dalam persalinannya, dan bayinya dalam keadaan sehat.
10. Pengetahuan Ibu
a) Perawatan Bayi
Klien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak ke 3 nya. Klien sudah tahu
dan memahami bagaimana cara merawat, memandikan, membedong dan
menggendong bayinya tersebut. Namun sekarang klien masih memerlukan
bantuan dalam merawat bayinya tersebut dikarenakan kondisi klien yang masih
belum pulih pasca melahirkan.
b) ASI Eksklusif
Klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara menyusui
anaknya tersebut.
c) Perawatan Payudara
Klien mengatakan sedikit banyaknya sudah paham bagaimana cara
membersihkan puting susu sebelum dan sesudah menyusui bayinya. Klien
menjelaskan Langkah-langkahnya, seperti:
o Melakukan kompres hangat pada payudara
o Melakukan pemijatan pada payudara
o Menyusui si kecil tanpa menggunakan formula
o Membersihkan ujung payudara secara teratur
d) Teknik Menyusui
Klien mengatakan sudah tahu dan memahami bagaimana cara menyusui
bayinya dengan benar, dengan Langkah-langkah sebagai berikut:
o Sebelum mulai menyusui, menekan areola diantara telunjuk dan ibu jari
sehingga keluar 2-3 tetes ASI.
o Saat bayi mengisap, mengusahakan mulutnya benar-benar sampai ke
areola payudara untuk memberikan rangsangan dan memperlancar
keluarnya ASI.
o Melakukan menyusui pada kedua payudara secara bergantian agar bayi
merasa kenyang dan payudara tidak bengkak sebelah.
o Menyusui setiap 2-3 jam sekali atau pada saat bayi menangis karean
lapar untuk segera memeberikan ASI.

11. Data Penunjang

TEST RESULT REFERENCE UNITS
Hemoglobin 10.9 12.0 - 14.0 g/dl
Leukosit 9.6 5.0 - 10.0 x10ˆ3/ul
Trombosit 350 37 - 43 %
Hematokrit 31 150 - 400 x10ˆ3/ul

12. Data Pengobatan

OBAT DOSIS FREKUENSI
Terfacef 1gr 1x1/hari (2gr)
Pronalges Supp 100 mg 1x / 6 jam
Laktafit 3x1 / hari
 Metvell 0.125 mg 2x1 / hari

13. Data Fokus

Data Subjektif (DS):
a) Klien mengeluh nyeri pada luka post op Sectio Caesarea
b) Klien mengatakan nyeri muncul ketika bergerak
c) Klien mengatakan luka jahitan post operasi Sectio Caesarea sangat dirasakan
saat berjalan
d) Klien mengatakan ia sesekali memengangi luka post op Sectio Caesarea
menggunakan tangannya
e) Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak
f) Klien mengatakan perban pada luka SC masih berdarah
g) Klien mengatakan merasa lemah.
h) Klien mengatakan aktivitasnya terkadang masih dibantu keluarga
i) Klien mengatakan masih belum bisa berjalan terlalu jauh sendiri
j) Klien mengatakan masih memerlukan bantuan untuk bisa beraktivitas seperti
biasa
Data Objektif (DO) :
a) Skala nyeri klien 3
b) Sesekali klien tampak meringis
c) Klien tampak berhati-hati bila bergerak
d) Klien tampak masih mencoba berlatih berjalan
e) Tampak luka post op Sactio Caesarea di bagian bawah abdomen kurang lebih
10 cm
f) Klien tampak lesu dan lemas
g) Tampak sesekali aktivitas klien di bantu keluarganya atau babysitter
h) Luka tampak dibalut dengan verban
i) Klien tampak sulit bergerak
j) Klien tampak sesekali memegang daerah luka jahitan dengan tangan
k) Verban luka post op Sactio Caesarea tampak kotor karena bekas darah
l) Luka tampak bersih
m) Tanda – tanda vital
o TD : 110/80 mmHg
o Suhu : 36.2˚c
o Nadi : 90 x/menit
o RR : 20 x/menit
n) Lochea : Rubra
B. ANALISA DATA
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik
1. Klien mengeluh
nyeri pada luka post
op Sectio Caesarea
2. Klien mengatakan
nyeri muncul ketika
bergerak
3. Klien mengatakan
luka jahitan post
operasi sangat
dirasakan saat
berjalan
4. Klien mengeluh
perut terasa
kembung
5. Klien mengatakan ia
sesekali
memengangi luka
post op Sectio
Caesarea
menggunakan
tangan
DO :
o Skala nyeri klien 3
o Klien tampak
meringis
o Klien tampak
berhati - hati bila
bergerak
o Tampak luka post
op di bagian bawah
abdomen kurang
lebih 10 cm yang
masih ditutup
verban
o TD: 110/80 mmHg
o Suhu: 36.2˚c
o Nadi: 90x/menit
o RR: 20x/menit

2. DS: Resiko infeksi Kerusakan integritas

o Klien mengatakan kulit
perban luka
berdarah
 o Klien mengatakan
nyeri muncul ketika
bergerak
o Klien tampak
sesekali
memengangi luka
post op Sectio
Caesarea
menggunakan
tangannya
DO:
o Verban luka post op
Sactio Caesarea
tampak kotor karena
bekas darah
o Luka tampak bersih
dan mulai kering
o Tampak luka post
op Sectio Caesarea
mulai kering
o Skala nyeri 3
o Tampak luka post
op di bagian bawah
abdomen kurang
lebih 10 cm yang
masih ditutup
verban
o TD : 110/80 mmHg
o Suhu : 36,2˚c
o Nadi: 90 x/menit
o RR: 20 x/menit
o Leukosit: 9600/ul
3. DS: Intoleransi aktivitas Imobilitas
o Klien mengatakan
merasa lemah
o Klien mengatakan
aktivitasnya
terkadang masih
dibantu keluarga
atau babysitter
o Klien mengatakan
masih belum bias
berjalan terlalu
jauh sendiri
o Klien mengatakan
masih belum bisa
 beraktivitas seperti
biasa
DO:
o Klien tampak
masih mencoba
berlatih berjalan
o Tampak luka post
op Sactio Caesarea
di bagian bawah
abdomen kurang
lebih 10 cm
o Klien tampak lesu
dan lemas
o Tampak Sesekali
aktivitas klien di
bantu keluarga atau
babysitter
o TD : 110/80 mmHg
o Suhu : 36.2˚c
o Nadi : 90x/menit
o RR : 20 x/menit

C. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan elektrolit : Ringer Laktat 500 mL/ 24 jam
2. Diet : Bebas
3. Obat : Terfacef, Pronalges Supp, Laktafit dan Metvell

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik .
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.
E. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
agen pencedera fisik. o Identifikasi lokasi,
keperawatan 3x24 jam
DS : karakteristik, frekuensi,
o Klien mengeluh nyeri pada luka diharapkan nyeri berkurang intensitas nyeri
post op Sectio Caesarea o Identifikasi skala nyeri
dengan Kriteria Hasil:
o Klien mengatakan nyeri muncul o Identifikasi faktor penyebab
ketika bergerak o Mampu mengontrol nyeri
o Klien mengatakan luka jahitan o Monitor efek samping
nyeri (tahu penyebab,
post operasi sangat dirasakan saat penggunaan analgetik
berjalan mampu menggunakan o Monitor TTV
o Klien mengeluh perut terasa Terapeutik:
teknik nonfarmakologi
kembung o Berikan teknik
o Klien mengatakan ia sesekali untuk mengurangi nonfarmakologis (nafas
memengangi luka post op Sectio dalam, kompres hangat atau
nyeri)
Caesarea menggunakan tangan dingin)
DO : o Melaporkan bahwa o Kontrol lingkungan yang
o Skala nyeri klien 3 memperberat rasa nyeri
nyeri sudah berkurang.
o Klien tampak meringis o Berikan posisi yang nyaman
o Klien tampak berhati - hati bila o Mampu mengenali Edukasi:
bergerak o Jelaskan penyebab dan
nyeri (skala, intensitas,
o Tampak luka post op di bagian pemicu nyeri
bawah abdomen kurang lebih 10 frekuensi dan tanda o Jelaskan strategi pereda nyeri
cm yang masih ditutup verban o Anjurkan monitor nyeri
nyeri)
o TD : 110/80 mmHg secara mandiri
o Suhu : 36.2˚c o Anjurkan teknik
o Nadi : 90x/menit nonfarkamkologis untuk
o RR : 20x/menit mengurangi nyeri
 o Menyatakan rasa
Kolaborasi:
nyaman setelah nyeri
o Kolaborasi dengan dokter
berkurang dalam pemberian analgetik
o Mampu tidur atau
istirahar dengan tepat

2. Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi:

kerusakan integritas kulit. o Monitor tanda dan gejala
keperawatan 3x24 jam
DS: infeksi lokal dan sistemik
o Klien mengatakan perban luka diharapkan resiko infeksi o Monitor luka
berdarah Terapeutik:
dapat dihindari dengan
o Klien mengatakan nyeri muncul o Batasi jumlah pengunjung
ketika bergerak Kriteria Hasil: o Berikan perawatan luka pada
o Klien tampak sesekali luka post SC
o Pasien terbebas dari
memengangi luka post op Sectio o Cuci tangan sebelum dan
Caesarea menggunakan tanda gejala infeksi sesudah kontak dengan
tangannya pasien dan lingkungan
o Menunjukkan
DO: pasien
o Verban luka post op Sactio kemampuan untuk o Pertahankan teknik aseptik
Caesarea tampak kotor karena pada pasein beresiko tinggi
mencegah timbulnya
bekas darah Edukasi:
o Luka tampak bersih dan mulai infeksi o Jelaska tanda dan gejala
kering infeksi
o Jumlah leukosit dalam
o Tampak luka post op Sectio o Ajarkan cuci tangan dengan
Caesarea mulai kering batas normal benar
o Skala nyeri 3 o Anjurkan meningkatkan
o Menunjukkan prilaku
o Tampak luka post op di bagian asupan nutrisi
bawah abdomen kurang lebih 10 hidup sehat o Anjurkan meningkatkan
cm yang masih ditutup verban asupan cairan
o TD : 110/80 mmHg
o Suhu : 36,2˚c
 o Nadi : 90 x/menit o Anjurkan pasien untuk tidak
o RR : 20 x/menit dalam posisi tidur terlalu
Leukosit: 9600/ul lama
Kolaborasi:
o Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik
3. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
dengan imobilitas. o Identifikasi keterbatasan
keperawaran 3x24 jam
DS: fungsi dan gerak sendi
o Klien mengatakan merasa lemah diharapkan agar Toleransi o Monitor lokasi dan sifat
o Klien mengatakan aktivitasnya ketidaknyamanan, rasa sakit
aktivitas dapat meningkat.
terkadang masih dibantu selama bergerak atau
keluarga atau babysitter Dengan kriteria hasil: beraktivitas
o Klien mengatakan masih belum Terapeutik:
o Kemudahan dalam
bias berjalan terlalu jauh sendiri o Lakukan pengendalian nyeri
o Klien mengatakan masih belum melakukan aktivitas sebelum memulai latihan
bisa beraktivitas seperti biasa o Berikan posisi tubuh optimal
sehari-hari meningkat
DO: untuk gerakan sendi pasif
o Klien tampak masih mencoba o Kecepatan berjalan atau aktif
berlatih berjalan o Fasilitasi menyusun jadwal
meningkat
o Tampak luka post op Sactio latihan rentang gerak aktif
Caesarea di bagian bawah o Jarak berjalan atau pasif
abdomen kurang lebih 10 cm o Berikan penguatan positif
meningkat
o Klien tampak lesu dan lemas untuk melakukan latihan
o Tampak Sesekali aktivitas klien o Perasaan lemah bersama
di bantu keluarga atau babysitter Edukasi:
menurun
o TD : 110/80 mmHg o Jelaskan kepada pasien atau
o Suhu : 36.2˚c keluarga tujuan dan
o Nadi : 90 x/menit rencanakan latihan bersama
o RR : 20 x/menit o Anjurkan pasien untuk
duduk ditempat tidur, disisi
tempat tidur (menjuntai) atau
di kursi
 o Anjurkan melakukan latihan
rentang gerak pasif dan aktif
secara sistematis
Kolaborasi:
o Kolaborasi dengan bagian
fisioterapi terkait mobilisasi
pasien (jika diperlukan)

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO. HARI / TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Selasa, 5 Oktober Nyeri akut Observasi: S: Klien mengatakan nyeri
2021 berhubungan o Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, masih ada
dengan agen frekuensi, intensitas nyeri O: Klien tampak sudah
pencedera o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri tenang Skala nyeri 3 dan
fisik. 3) luka operasi masih basah.
o Mengidentifikasi faktor penyebab nyeri A: Masalah keperawatan
o Memonitor efek samping penggunaan obat masih belum teratasi.
nyeri P: Intervensi dilanjutkan.
o Memonitor TTV per shift
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.2˚c
Terapeutik:
o Menganjurkan pasien untuk relaksasi
nafas dalam jika timbul nyeri
o Memberikan posisi nyaman
o Mengontrol lingkungan kamar pasien
o Membatasi pengunjung ke kamar pasien
agar pasien merasa tenang
 Edukasi:
o Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
o Menjelaskan mengenai strategi pereda
nyeri
o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara
mandiri jika nyeri tidak mampu tahan
menganjurkan untuk memanggil perawat
ruangan
Kolaborasi:
o Bekolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik pronalges supp per 6
jam, jika nyeri masih tidak teratasi
dianjurkan untuk melapor agar
mendapatkan terapi tambahan
Resiko infeksi Observasi: S: Klien mengatakan masih
berhubungan o Luka masih tampak basah terdapat rembesan pada
dengan o Terdapat rembesan darah pada verban verban
kerusakan yang menutupi luka post op O: Melakukan perawatan
integritas o Mengobservasi perdarahan pada luka post luka pada pasien seperti
kulit. op ataupun jalan kelahiran mengganti verban yang
Terapeutik: dikarenakan terdapat
o Membatasi jumlah pengunjung yang rembesan darah
bertujuan untuk memberikan lingkungan A: Masalah belum teratasi,
yang nyaman dan aman untuk pasien serta luka masih basah, terdapat
menghindari terjadinya infeksi rembesan darah pada verban
nosocomial yang didapat dari luar area dan bersih.
rumah sakit P: Intervensi dilanjutkan.
o Memberikan perawatan luka pada luka
seperti mengganti verban jika masih
terdapat rembesan darah
o Membatasi pasien agar tidak terlalu
banyak beraktifitas terlebih dahulu untuk
 mencegah terjadinya perembesan darah
yang lebih banyak pada verban
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
o Mempertahankan teknik aseptik pada
pasein.
Edukasi:
o Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
o Mengajarkan cuci tangan dengan benar
o Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi seperti asupan protein yang
berguna untuk mempercepat pengeringan
pada luka post op
o Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan seperti minum air putih yang cukup
o Menganjurkan pasien untuk tidak dalam
posisi tidur terlalu lama yang bertujuan
untuk mencegah terjadinya oedema pada
bagian punggung atau bokong
Kolaborasi:
o Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotic Terfacef dengan
dosis 2gram melalui IV dengan rute
pemberian 1x sehari dan Metvell oral 2x1
untuk mengatasi pendarahan
Intoleransi Observasi: S: Klien mengatakan belum
aktivitas o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan mampu untuk beraktivitas
berhubungan gerak pada anggota tubuh pasien dikarenakan nyeri masih ada
dengan o Pasien masih tampak meringis saat dan luka post op masih
imobilitas. digerakkan tubuhnya yang dikarenakan basah.
luka post op masih basah dan masih O: klien masih berbaring
menimbulkan nyeri ditempat tidur
 A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

Terapeutik:
o Pasien menolak untuk dilakukan latihan
dikarenakan luka post op masih terasa
nyeri dan masih terdapat rembesan darah
o Membuat kontrak waktu dengan pasien
untuk dilakukan latihan pada besok hari
jika luka sudah tidak terdapat rembesan
dan nyeri berkurang
o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih
pergerakan secara mandiri sesuai dengan
kemampuan pasien
Edukasi:
o Menjelaskan kepada pasien atau keluarga
tujuan dan rencanakan latihan bersama
o Menganjurkan pasien untuk duduk
ditempat tidur jika nyeri sudah berkurang
o Menganjurkan melakukan latihan rentang
gerak pasif dan aktif secara sistematis
2. Rabu, 6 Oktober 2021 Nyeri akut Observasi: S: Klien mengatakan nyeri
berhubungan o Mengidentifikasi nyeri sudah mulai berkurang
dengan agen o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri O: Klien tampak sudah
pencedera 2) tenang Skala nyeri 2
fisik. o Mengidentifikasi faktor penyebab nyeri A: Masalah keperawatan
o Memonitor efek samping penggunaan obat masih belum teratasi.
nyeri P: Intervensi dilanjutkan.
o Memonitor TTV per shift
TD : 108/75 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.3˚c
 Terapeutik:
o Menganjurkan pasien untuk relaksasi
nafas dalam jika timbul nyeri
o Memberikan posisi nyaman
o Mengontrol lingkungan kamar pasien
o Membatasi pengunjung ke kamar pasien
agar pasien merasa tenang

Edukasi:
o Menjelaskan jika nyeri timbul dikarenakan
terdapat luka post op
o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara
mandiri jika nyeri tidak mampu tahan
menganjurkan untuk memanggil perawat
ruangan
Kolaborasi:
o Bekolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesic pronarlges supp
diturunkan dosis pemberiannya menjadi
2x/hari
Resiko infeksi Observasi: S: Klien mengatakan sudah
berhubungan o Luka masih tampak basah tidak terdapat rembesan
dengan o Sudah tidak terdapat rembesan pada darah pada verban dan darah
kerusakan verban yang menutupi yang keluar pada jalan lahir
integritas Terapeutik: sudah berkurang
kulit. o Membatasi jumlah pengunjung yang O: Memonitor tingkat
bertujuan untuk memberikan lingkungan perdarahan
yang nyaman dan aman untuk pasien serta A: Masalah belum teratasi,
menghindari terjadinya infeksi luka masih basah, tidak
nosocomial yang didapat dari luar area terdapat rembesan dan
rumah sakit bersih.
o Membatasi pasien agar tidak terlalu P: Intervensi dilanjutkan
banyak beraktifitas terlebih dahulu untuk
 mencegah terjadinya perembesan darah
yang lebih banyak pada verban
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
o Mempertahankan teknik aseptik pada
pasein.
Edukasi:
o Memastikan kepada pasien terkait
kebersihan tangan dan diri pasien
o Memotivasi untuk meningkatkan asupan
nutrisi
o Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan seperti minum air putih yang cukup
o Menganjurkan pasien untuk tidak dalam
posisi tidur terlalu lama yang bertujuan
untuk mencegah terjadinya oedema pada
bagian punggung atau bokong
Kolaborasi:
o Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotic Terfacef dengan
dosis 2gram melalui IV dengan rute
pemberian 1x sehari dan Metvell oral 2x1
Intoleransi Observasi: S: Klien mengatakan belum
aktivitas o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan mampu untuk beraktivitas
berhubungan gerak pada anggota tubuh pasien dikarenakan nyeri masih ada
dengan o Pasien sudah mulai tidak tampak meringis dan luka post op masih
imobilitas. karena kesakitan basah.
o Pasien sudah mulai duduk bersandar O: klien masih berbaring
sambal menyusui di tempat tidur ditempat tidur
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
 Terapeutik:
o Pasien sudah mau untuk dilakukan latihan
pergerakan
o Latihan pergerakan dilakukan secara
perlahan dan bertahap dikarenakan pasien
masih khwatir jika terasa sakit seperti
kemarin
o Membuat kontrak waktu dengan pasien
untuk latihan besok
o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih
pergerakan secara mandiri
Edukasi:
o Menganjurkan pasien untuk belajar berdiri
dan berjalan secara bertahap
o Menganjurkan kepada pasien untuk
meminta bantuan keluarga atau asisten
jika dirasa tidak sanggup sendiri untuk
bergerak
3. Kamis, 7 Oktober Nyeri akut Observasi: S: Klien mengatakan nyeri
2021 berhubungan o Mengidentifikasi nyeri sudah mulai berkurang
dengan agen o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri O: Klien tampak sudah
pencedera 2) tenang dengan skala nyeri 2
fisik. o Memonitor efek samping penggunaan obat A: Masalah keperawatan
nyeri masih belum teratasi.
o Memonitor TTV per shift P: Intervensi dilanjutkan.
TD : 112/78 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.5˚c
Terapeutik:
o Menganjurkan pasien untuk relaksasi
nafas dalam nyeri masih timbul
o Memberikan posisi nyaman
 o Mengontrol lingkungan kamar pasien
o Membatasi pengunjung ke kamar pasien
agar pasien merasa tenang

Edukasi:
o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara
mandiri jika nyeri tidak mampu tahan
menganjurkan untuk memanggil perawat
ruangan
Kolaborasi:
o Bekolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesic pronarlges supp
diturunkan dosis pemberiannya menjadi
1x/hari
Resiko infeksi Observasi: S: Klien mengatakan sudah
berhubungan o Luka tampak sudah mulai mengering tidak terdapat rembesan
dengan o Masih terdapat rembesan darah pada darah pada verban dan darah
kerusakan verban yang digunakan untuk menutup yang keluar pada jalan lahir
integritas luka post op sudah berkurang
kulit. Terapeutik: O: Memonitor tingkat
o Membatasi jumlah pengunjung yang perdarahan
bertujuan untuk memberikan lingkungan A: Masalah belum teratasi,
yang nyaman dan aman untuk pasien serta luka sudah mulai mengering,
menghindari terjadinya infeksi tidak terdapat rembesan dan
nosocomial yang didapat dari luar area bersih.
rumah sakit P: Intervensi dilanjutkan
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
o Mempertahankan teknik aseptik pada
pasein.
Edukasi:
 o Memastikan kepada pasien terkait
kebersihan tangan dan diri pasien
o Memotivasi untuk meningkatkan asupan
nutrisi
o Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan seperti minum air putih yang cukup
Kolaborasi:
o Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotic Terfacef dengan
dosis 2gram melalui IV dengan rute
pemberian 1x sehari dan Metvell oral 2x1
o Berkolaborasi dengan dokter terkait obat
antibiotic dan antipendarahan yang akan
dibawa pulang besok
o Berkolaborasi dengan dokter terkait
penjadwalan pulang pasien
o Berkolaborasi dengan dokter terkait
perawatan luka sebelum pulang
Intoleransi Observasi: S: Sudah mulai mampu
aktivitas o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan untuk melakukan
berhubungan gerak pada anggota tubuh pasien aktivitasnya walaupun
dengan o Pasien sudah mulai tidak tampak meringis masih membutuhkan
imobilitas. karena kesakitan bantuan
o Pasien sudah mulai berjalan walaupun O: Klien sudah mulai
masih membutuhkan bantuan berjalan dengan bantuan
Terapeutik: keluarga ataupun babysitter
o Membuat kontrak waktu dengan pasien A: Masalah belum teratasi.
untuk besok sudah tidak dilakukan latihan P: Intervensi dilanjutkan.
dikarenakan pasien sudah mampu berjalan
waluapun masih dibantu
o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih
pergerakan secara mandiri
 o Memotivasi pasien untuk berjalan sedikit-
sedikit tanpa adanya bantuan
o Memotivasi pasien untuk sering berjalan
didalam kamar
Edukasi:
o Menganjurkan pasien untuk sering
berjalan di ruangan
o Menganjurkan kepada pasien untuk
meminta bantuan keluarga atau asisten
jika dirasa tidak sanggup sendiri untuk
bergerak
4. Jum’at, 8 Oktober Nyeri akut Observasi: S: Klien mengatakan nyeri
2021 berhubungan o Mengidentifikasi nyeri sudah mulai berkurang
dengan agen o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri O: Klien tampak sudah
pencedera 2) tenang dengan skala nyeri 2
fisik. o Memonitor efek samping penggunaan obat A: Masalah keperawatan
nyeri masih belum teratasi.
o Memonitor TTV per shift P: Intervensi dilanjutkan dan
TD : 117/78 mmHg pasien dipulangkan
N : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.5˚c
Terapeutik:
o Menganjurkan pasien untuk relaksasi
nafas dalam jika nyeri masih timbul
o Memberikan posisi nyaman
o Mengontrol lingkungan kamar pasien
o Membatasi pengunjung ke kamar pasien
agar pasien merasa tenang
Edukasi:
o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara
mandiri jika nyeri tidak mampu tahan
 menganjurkan untuk memanggil perawat
ruangan
Kolaborasi:
o Bekolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesic pronarlges supp
sebelum pulang.
o Berkolaborasi dengan dokter terkait obat
analgesic yang akan dibawa saat pulang
Resiko infeksi Observasi: S: Klien mengatakan sudah
berhubungan o Luka tampak sudah mulai mengering tidak terdapat rembesan
dengan o Sudah tidak terdapat rembesan darah pada darah pada verban dan darah
kerusakan verban maupun luka post op yang keluar pada jalan lahir
integritas o Perdarahan yang keluar dari jalan lahir sudah berkurang
kulit. sudah mulai berkurang O: Asistensi dalam
Terapeutik: perawatan luka yang
o Membatasi jumlah pengunjung yang dibersihkan menggunakan
bertujuan untuk memberikan lingkungan NaCl 0.9%, lalu dioleskan
yang nyaman dan aman untuk pasien serta oleh betadine, kemudian
menghindari terjadinya infeksi luka ditutup oleh lomatuel,
nosocomial yang didapat dari luar area ditutup menggunakan
rumah sakit verban dan kemudian
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah direkatkan dengan tegaderm
kontak dengan pasien dan lingkungan ukuran 1627.
pasien A: Masalah belum teratasi,
o Mempertahankan teknik aseptik pada luka sudah mulai mengering,
pasein. tidak terdapat rembesan,
Edukasi: sudah dilakukan perawatan
o Memastikan kepada pasien terkait pada luka post op dan bersih.
kebersihan tangan dan diri pasien P: Intervensi dilanjutkan dan
o Memotivasi untuk meningkatkan asupan pasien dipulangkan
nutrisi di rumah
o Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan seperti minum air putih yang cukup
 Kolaborasi:
o Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotic Terfacef dengan
dosis 2gram sebelum pulang dan Metvell
oral 2x1
o Berkolaborasi dengan dokter terkait
pemberian antibiotic dan antiperdarahan
di rumah
o Berkolaborasi dengan dokter dalam
perawatan luka pasien
Intoleransi Observasi: S: Sudah mulai mampu
aktivitas o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan untuk melakukan
berhubungan gerak pada anggota tubuh pasien aktivitasnya walaupun
dengan o Pasien sudah mulai tidak tampak meringis terkadang masih butuh
imobilitas. karena kesakitan bantuan dari orang terdekat.
o Pasien sudah mampu untuk berjalan O: Klien sudah mulai
walaupun masih bertumpu pada pinggiran berjalan walaupun tidak bisa
tempat tidur untuk berdiri cepat dan hanya perlahan.
o Pasien masih belum mampu untuk A: Masalah sudah teratasi
berjalan cepat P: Intervensi dihentikan dan
Terapeutik: pasien dipulangkan
o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih
pergerakan secara mandiri di rumah
o Memotivasi pasien untuk berjalan sedikit-
sedikit tanpa adanya bantuan
o Memotivasi pasien untuk sering berjalan
di rumah
Edukasi:
o Menganjurkan pasien untuk sering
berjalan di rumah
o Menganjurkan kepada pasien untuk
meminta bantuan keluarga atau asisten
jika dirasa tidak sanggup sendiri untuk
bergerak