ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN POST CA MAMAE

DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA SURAKARTA

Disusun oleh:

KARMELIA TUTO LANANG

NIM : SN181084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2018/2019

0
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M
DENGAN POST EKSISI CA MAMAE DI RUANG BOUGENVIEL RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SURAKARTA

Tgl/Jam masuk RS : 16 November 2018/ 11.40 WIB

Tanggal/Jam pengkajian : 17 Novemver 2018/12.00 WIB

Metode pengkajian : Wawancara, observasi

Diagnosa Medis : Ca Mamae

No. Registrasi : 12xxxx

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
Alamat : Jebres
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn. T
Umur : 24 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tegal sari
Hubungan dengan Klien : Saudara

1
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Klien menyatakan nyeri di bagian luka post operasi / luka jahitan pada
mammae apa lagi jika di pegang. Nyeri sering kali timbul saat
beraktifitas atau di gunakan miring ke kanan. P : Nyeri dirasakan klien
saat dan melakukan aktivitas dan miring kanan
 Q : Nyeri seperti tertusuk - tusuk
 R: Nyeri menyebar dari daerah sayatan operasi ke semua payudara
kanan
 S: Nyeri pada skala 5
 T: Nyeri hilang timbul 2- 3 menit

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan yang
terasa nyeri jika digerakkan pada tiga bulan terakhir ini. Awalnya
benjolan hanya kecil karena semakin membesar pasien membawanya ke
puskesmas Sibela untuk berobat. Karena tidak sembuh pasien datang ke
poli bedah RSUD Surakarta, setelah di lakukan pemeriksaan pasien di
diagnosa kanker mamae dextra dari poli bedah pasien di sarankan untuk
rawat inap di ruang bougenvile.
Pasien menjalani operasi tanggal 17 November 2018 ± pukul 08.05
WIB dan dibawa menuju bangsal pukul 09.45. Pasien mendapatkan
General Anestesi (GA). Terdapat luka post operasi tertutup kasa steril.
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak
meringis kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau bergeser,
skala nyeri 5 nyeri seperti di tusuk, pasien tampak keringat dingin, pada
pemeriksaan dada didapatkan data tampak adanya luka operasi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum menderita penyakit kronis sebelumnya, namun klien
mempunyai riwayat penyakit gula. Klien rutin memeriksaan penyakit

2
 gulanya di puskesmas sibela. Pasien mengatakan bahwa ini pertama
kalinya pasien dirawat di rumah sakit dengan penyakit kangker mamae.
Sebenarnya sudah sejak 3 bulan yang lalu terdapat benjolan di mamae
kanan, pasien mengatakan hanya diperiksakan ke puskesma dan pasien
mengatakan baru pertaa kali ini di rawat di rumah sakit dan belum
pernah dioperasi .
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga lain mempunyai riwayat mempunyai penyakit gula
yaitu ibu kandung klien sekitar dan kaka klien. Dan dalam keluarga
pasien tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti, hipertensi,
pasien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular, seperti HIV/AIDS dan TBC.
Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki : Pasien Ny. M

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Menikah

: Cerai

3
 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal dalam lingkungan perumahan padat. Lingkungan disekitar
klien bersih dan tidak ada sumber penyakit.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran: compos mentis (GCS: E:4; V:5; M:6)
b. Tanda-Tanda Vital:
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi :
- Frekuensi : 80 x/ menit
- Irama : reguler/ teratur
- Kekuatan : teraba kuat
 Pernafasan :
- Frekuensi : 20 x/ menit
- Irama : reguler/ teratur
 Suhu : 37,5 oC
2. Kepala
- Inspeksi :
a. Bentuk Kepala : simetris
b. Kulit Kepala : lembab, tidak ada tonjolan/ luka
c. Rambut: berketombe dan kusut , agak bau, warna hitam
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Muka
a. Mata
- Inspeksi :
1. Palpebra : normal, tidak ada edema palpebra
2. Konjungtiva: berwarna merah muda
3. Sclera : berwana putih
4. Pupil : berwarna hitam
5. Diameter pupil ki/ka : 2 mm/ 2 mm
6. Reflek terhadap cahaya : positif, cepat

4
 7. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
- Inspeksi : septum normal, tidak ada polip, bersih
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mulut
- Inspeksi: bibir warna merah muda dan mukosa lembab, gigi agak
kotor, lidah bersih, gusi merah muda dan tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
- Inspeksi: telinga simetris kanan-kiri, daun telinga bersih, terdapat
serumen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Leher
- Inspeksi : tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Dada
Pergerakan dada simetris, tampak luka post exisi mamae pada payudara
kanan
a) Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, ti tampak luka post exisi mamae pada
payudara kanan
- Palpasi : ekspansi sama atau simetris, vocal fremitus sama, tidak ada
benjolan dan nyeri tekan
- Perkusi : sonor di semua lapang paru
- Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan
pernafasan
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
- Palpasi : tidak teraba pembesaran Ictus cordis

5
 - Perkusi : Pekak
- Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdapat gallop,
mur-mur
6. Abdomen
- Inspeksi : perut rata dan simetris.
- Auskultasi : terdengar bising usus 10 x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
7. Genetalia
Tidak dikaji (tidak terpasang DC)
8. Rektum
Tidak dikaji
9. Ekstremitas
Klien terpasang infus Tutofusin dengan IV cateter no. 22 di tangan kiri
terpasang sejak tanggal 16 November 2018.
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 5
Rentang gerak Bergerak bebas Bergerak bebas agak
terganggu
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 3 detik < 3 detik
Keluhan Nyeri dada saat Tidak ada
bergerak

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Bergerak bebas Bergerak bebas

6
 Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 3 detik < 3 detik
Keluhan Tidak ad Tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Klien mengatakan jika sakit biasa seperti batuk, pusing, pilek
hanya mengkonsumsi obat sendiri yang dibeli di warung, tapi jika sudah
parah, klien berobat ke puskesmas terdekat.

2. POLA NUTRISI/METABOLIK
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD):

A : antropometri : BB: 55kg, TB: 159 cm, IMT: 22 (Normal)

B : biokimia (Lab): Hb: 15.9 g/dL, glukosa darah sewaktu: 311 mg/dL
C : clinical sign : mukosa mulut baik, konjuctiva baik, turgor kulit
baik
D : diet : TKTP
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3 x sehari Puasa
Jenis Nasi, sayur, lauk -
Porsi Cukup -
Keluhan - -

3. POLA ELIMINASI
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1x sehari -

7
 Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -
Penggunaan pencahar - -
Keluhan - -

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 8 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah urine Normal (±2000 cc/24 ±1100 cc/24 jam
jam)
Warna Kuning Kuning
Pancaran Normal Normal
Perasaan setelah Lega Lega
berkemih
Total produksi urine ±2000 cc/24 jam ±1100 cc/24 jam
Keluhan - -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan (24 jam)

Intake Output Analisa
a. Minuman : 450 cc a. Urine : 1100 Intake : 1950 cc
b. Makanan : - cc Output : 1925 cc
c. Cairan IV : 1500 b. Feses : -
cc c. Muntah : -
d. IWL : 825 cc
Total :1950 cc Total : 1955 Balance : -25 cc
4. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √

8
 Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket:
0:Mandiri, 1: dengan alah bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total.
Kesimpulan: klien dalam melakukan perawatan dirinya dibantu oleh
orang lain.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang ± 2 jam ± 1 jam
Jumlah tidur malam ± 8 jam ± 5 jam
Penggunaan obat tidur - -
Gangguan tidur - -
Perasaan waktu bangun Segar Lemes
Kebiasaan sebelum Menonton tv -
tidur

6. POLA KOGNITIF-PERSEPSUAL
a. Status mental.
Klien mengatakan cemas, takut dan kepikiran tentang
penyakitnya. Klien mengatakan ingin cepat pulang. Klien merasa
masih punya banyak tanggungan di rumah.

b. Kemampuan pengindraan.
Semua indra pasien dalam keadaan normal.
c. Pengkajian nyeri
 P : Nyeri dirasakan klien saat dan melakukan aktivitas dan miring
kanan

9
  Q : Nyeri seperti tertusuk - tusuk
 R: Nyeri menyebar dari daerah sayatan operasi ke semua payudara
kanan
 S: Nyeri pada skala 5
 T: Nyeri hilang timbul 2- 3 menit
7. POLA PERSEPSI KONSEP DIRI
Klien mengatakan penyakitnya disebabkan karena kehidupan masa
lalu yang salah, terutama pola makan klien. Klien merasa kuat dan tegar
menghadapi cobaan ini dan klien merasa bersyukur sudah dioperasi dan
selalu berdo’a agar diberi kesembuhan oleh-Nya dan segera pulang.
8. POLA HUBUNGAN PERAN
Klien kehilangan peran atau tidak dapat menjalankan perannya
dalam keluarga dan masyarakat, karena klien harus menjalani rawat inap.
9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak perempuan
berumur 11 tahun. Selama sakit klien tidak bisa melakukan hubungan
suami istri dikarenakan sedang menjalani rawat inap di rumah sakit.
10. POLA MEKANISME KOPING
Klien mengatakan hanya bisa pasrah dan berdoa agar diberikan
kesembuhan oleh Allah SWT dan setelah berdoa klien merasa lebih
tenang.
11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya.

10
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Jam Hasil
04/12/2018 Hemoglobin 11.7-15.5 gr/dL 15.9 High
Leukocit 3.60-11.00 10^3/mm^3 10.23 Normal
Eritrosit 3.80-5.20 Juta/mm^3 5.74 High
Trombocyt 140-440 Ribu/mm^3 411 Normal
Hematokrit 35.0-47.0 % 44 Normal
Basofil 0-1 % 0 Normal
Eosinofil 1-4 % 1 Normal
Limfosit 20-40 % 22 Normal
Monosit 2-8 % 5 Normal
Neutrofil batang 2-6 % 2 Normal
Neutrofil segmen 50-70 % 70 Normal
MCH 26.0-34.0 Pg 27.7 Normal
MCHC 32.0-36.0 g/dL 36.1 High
MCV 80.0-100. fL 76.7 Low

04/12/2018 SGOT U/L 10 Normal

SGPT U/L 10 Normal
Ureum mg/dL 196 High
Creatinin mg/dL 11.5 High
Glukosa Darah mg/dL 190 High
Sewaktu
Sabtu, Glukosa Darah 70-140 mg/dL 194 High
17/11/2018 Sewaktu
Pukul 06.41
Sabtu, Glukosa Darah 70-140 mg/dL 165 High
17/11/2018 Sewaktu

11
 IV. THERAPI MEDIS

Hari/
Golongan/ka
tanggal/ Jenis terapi Dosis Fungsi/farmakologi
ndungan
jam
27/ 11/ Cairan iv: 20 tpm K Merah Memenuhi kebutuhan air dan
2018 - Tuto Fusin elektrolit selama masa pra operasi,
Per Liter : intra operasi dan pasca operasi.
Mannitol 150 Memenuhi kebutuhan air dan
gram, elektrolit pada keadaan dehidrasi
Natrium 60 isotonik dan kehilangan cairan
mEq, Klorida intraselular. Memenuhi kebutuhan
45 mEq, karbohidrat secara parsial
Asetat 15
mEq.

Obat parenteral: 1 amp/ 12 jm Antibiotik, Gentamisina merupakan suatu

- Gentamicin 80 Gentamicin antibiotika golongan
mg 80 mg aminoglikosida yang efektif untuk
menghambat kuman–kuman
penyebab infeksi kulit primer
maupun sekunder seperti
Staphylococcus yang menghasilkan
penisilinase, Pseudomonas
aeruginosa dan lain – lain.

- Ketorolac 30 mg 1 amp/ 8 jam Analgesik, Ketorolac tromethamine merupakan

ketorolac suatu analgesik non-narkotik. Obat
tromethamine ini merupakan obat anti-inflamasi
30 mg nonsteroid yang menunjukkan
aktivitas antipiretik yang lemah dan

12
 anti-inflamasi. Ketorolac
tromethamine menghambat sintesis
prostaglandin dan dapat dianggap
sebagai analgesik yang bekerja
perifer karena tidak mempunyai
efek terhadap reseptor opiat.

- Ranitidin 50 mg 1 amp/8 jam Ranitidine 25 Suatu histamin antagonis reseptor

mg/mL H2 yang menghambat kerja
histamin secara kompetitif pada
reseptor H2 dan mengurangi sekresi
asam lambung.

ANALISA DATA
Nama : Ny. M
Umur : 53 thn
No. CM : 12xx-xx
Diagnosa Medis : Post CA MAMAE

No Hari/tanggal Data Fokus Problem Etiologi Ttd

/jam
1. Kamis, 17 DS: Nyeri Agen injuri fisik
November - Pengkajian nyeri: (luka insisi post
2018 - P : Nyeri dirasakan operasi ca
Jam12.00 klien saat dan mamae)
melakukan aktivitas
dan miring kanan
- Q : Nyeri seperti
tertusuk - tusuk

13
- R: Nyeri menyebar
dari daerah sayatan
operasi ke semua
payudara kanan
- S: Nyeri pada skala
5
- T: Nyeri hilang
timbul 2- 3 menit

DO:
- Terdapat luka
bekas operasi ca
mamae dextra ,
sepanjang 5
cm,luka terbalut
kasa dan bersih
- Terdapat nyeri
tekan sekitar
bekas luka
operasi
- Klien terlihat
meringis
kesakitan
- Tanda-Tanda
Vital:
- TD: 130/70
mmHg
- HR :80 x/ menit
- RR: 20 x/ menit
- Suhu : 37,5 oC

14
2. Sabtu, 17 DS: Gangguan Halangan
November Pasien mengatakan pola tidur lingkungan
2018 tidurnya sering
Jam12.05 terganggu karena nyeri
DO:
- Kantung mata pasien
tampak menebal
-Pasien tampak sering
menguap

3. Sabtu, 17 DS: Resiko Dengan faktor

November - Klien mengatakan infeksi resikoTindakan
2018 nyeri dan panas pada invasif (insisi
Jam12.10 area bekas luka ca post ca mamae)
mamae
DO:
- Terdapat bekas luka
insisi post ca mamae
pada perpayudara
sebelah kanan
terbalut kasa

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Insisi bedah

2. Gangguan pola tidur b.d Halangan lingkungan
3. Resiko infeksi b.d Yang ditandai dengan faktor resiko dengan prosedur
infasif

15
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. M
Umur : 53 thn
No. CM : 12 xxxx
Diagnosa Medis : Post Ca mamae

Hari/Tanggal No Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd

Dx Hasil
Sabtu, 17 1 NOC: NIC:
November 2018  Pain Level, Pain Management:
Jam 12.00  Pain control, 1) Observasi reaksi non
 Comfort level verbal
Setelah dilakukan 2) Kaji skala nyeri
asuhan keperawatan, (PQRST)
diharapkan nyeri 3) Monitor tanda-tanda
teratasi/ berkurang vital
dengan kriteria hasil: 4) Ajarkan teknik
- Melaporkan nyeri relaksasi/ distraksi
berkurang/ tidak ada 5) Jelaskan pada
keluhan nyeri keluarga dan klien
- Klien tampak rileks jenis aktifitas yang
- Bebas nyeri saat dapat dilakukan
beraktifitas selama periode nyeri
- Dapat tidur dengan 6) Kolaborasi tim dokter
nyenyak dalam pemberian
- Skala nyeri analgetika.
berkurang dari 5
menjadi 0
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal:

16
  TD (systole 110-
130mmHg,
diastole 70-
90mmHg),
 HR(60-
100x/menit),
 RR (16-
24x/menit),
 suhu (36,5-
37,50C)

Sabtu, 17 2 NOC: NIC:

November 2018  Anxiety Control Sleep Enhancement
Jam 12.00  Comfort Level 1) Determinasi efek-
 Pain Level efek medikasi
 Rest : Extent and terhadap pola tidur
Pattern 2) Jelaskan pentingnya
 Sleep : Extent ang tidur yang adekuat
Pattern 3) Fasilitasi untuk
Setelah dilakukan mempertahankan
asuhan keperawatan, aktivitas sebelum
pasien toleransi 4) tidur (membaca)
terhadap aktifitas 5) Ciptakan lingkungan
dengan kriteria hasil: yang nyaman
- Jumlah jam tidur 6) Kolaburasi
dalam batas pemberian obat tidur
- normal
- Pola tidur,kualitas
dalam

17
 - batas normal
- Perasaan fresh
sesudah
- tidur/istirahat
- Mampu
mengidentifikasi
halhal
- yang
meningkatkan tidur
Sabtu, 17 3 NOC: NIC:
November 2018  Immune Status 1) Monitor adanya tanda
Jam 12.00  Knowledge: dan gejala infeksi
Infection control pada area insisi
 Risk control 2) Monitor tanda-
Setelah dilakukan tanda vital
asuhan keperawatan 3) Lakukan teknik
diharapkan infeksi isolasi untuk infeksi
dapat diatasi dengan enterik, termasuk cuci
kriteria hasil: tangan efektif.
- Klien bebas dari tanda 4) Pertahankan teknik
dan gejala infeksi aseptik ketat pada
- Menunjukkan perawatan luka insisi /
kemampuan untuk terbuka
mencegah timbulnya 5) Awasi/batasi
infeksi pengunjung
- Nilai leukosit dalam 6) Ajarkan pasien dan
batas normal (5-10 keluarga tanda dan
ribu/ul) gejala infeksi serta
- Tanda-tanda vital cara menghindari
dalam batas normal: infeksi
7) Kolaborasi tim medis

18
  TD : 100/70-120/80 dalam pemberian
mmHg antibiotik.
 HR 60-100 x/menit
 RR 16-20 x/menit
 Suhu 36,5-37,5 oC

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Ny. M
Umur : 53 thn
No. CM : 12 xxx
Diagnosa Medis : Post Ca mamae
Hari/tgl/jam No Implementasi Respon Ttd
Dx
Sabtu, 17 1 1) Mengobservasi reaksi S:-
November non verbal O:
2018 Klian tampak meringis
Jam 12.00 saat mau duduk dan
saat angkat tangan
kanan

12.05 1 2) Mengkaji skala nyeri

(PQRST) S:
 Pengkajian nyeri:
 P : Nyeri
dirasakan klien
saat dan
melakukan
aktivitas dan

19
 miring kanan
 Q : Nyeri seperti
tertusuk - tusuk
 R: Nyeri
menyebar dari
daerah sayatan
operasi ke semua
payudara kanan
 S: Nyeri pada
skala 5
 T: Nyeri hilang
timbul 2- 3 menit
O:-
S:-
O:
 TD: 120/80 mmHg
12.10 1,3 3) Mengukur TTV  HR : 80 x/ menit
 RR : 20 x / menit
 Suhu : 36,5 oC

S:
12.15 1 4) Mengajarkan teknik
 Klien mengatakan
relaksasi/ distraksi
sudah bisa
melakukan teknik
relaksasi untuk
mengurangi nyeri
O:
 Klien terlihat
antusias dan
kooperatif saat

20
 diajari teknik
relaksasi
S:
13.17 1 5) Menjelaskan pada  Klien dan keluarga
keluarga dan klien jenis mengatakan sekarang
aktifitas yang dapat sudah tahu mengenai
dilakukan selama aktifitas yang dapat
periode nyeri dilakukan selama
periode nyeri
O:
 Klien dan keluarga
terlihat antusias,
aktif bertanya dan
kooperatif saat
penjelasan

S:
 Klien mengatakan
13.20 1 6) Berkolaborasi tim
tidak sakit saat
dokter dalam pemberian
disuntik
analgetika:
O:
- Inj. Ketorolac 30 mg
 Inj. Ketorolac 30 mg
masuk via threeways
infus dan tidak ada
reaksi rasa nyeri dari
pasien
S:
 Klien mengatakan
tidak sakit saat
diinjeksi
O:

21
 3 - Kolaborasi tim medis  Inj. Gentamicin 80
dalam pemberian mg sudah masuk dan
antibiotik: tidak ada reaksi
- Gentamicin 80 mg alergi

Sabtu, 17 2 1) Memberikan suasana O : pasien tampak

November tidur yang nyaman terganggu dengan
2018 keramaian pengunjung
Jam 14.00 S : keluarga pasien
mengatakan mau
membatasi jumlah
pengunjunnya

14.05 2 2) Menganjurkan pasien O : terdapat lingkaran

untuk istirahat hitam dikantong mata
pasien
S : pasien mengatakan
akan segera tidur
apabila sudah bisa
14.10
2 3) Memberikan posisi O : pasien mengatakan
senyaman mungkin lebih nyaman dengan
untuk pasien posisinya
S : pasien mengatakan
nyaman bila posisi
tidurnya semipowler

Sabtu, 17 3 1) Memonitor adanya S:

November tanda dan gejala infeksi  Klien mengatakan
2018 pada area insisi pada area luka terasa

22
Jam 12.30 nyeri dan panas
O:
 Luka klien terbalut
kasa
S:
 Keluarga klien
12.32 3 2) Melakukan teknik mengatakan selalu
isolasi untuk infeksi cuci tangan sebelum
enterik, termasuk cuci dan setelah
tangan efektif menyentuh klien
O:-
S:-
12.33 3 3) Mengawasi/batasi O:
pengunjung  Klien hanya
ditunggu satu orang,
dan sedikit
pengunjung yg
datang
S:
 Klien dan keluarga
mengatakan
12.35 3 4) Mengajarkan pasien sekarang sudah tahu
dan keluarga tanda dan mengenai tanda dan
gejala infeksi serta cara gejala infeksi serta
menghindari infeksi cara menghindari
infeksi
O:
 Klien dan keluarga
sangat antusias, aktif
bertanya, dan senang

23
 saat diberi
penjelasan
Minggu, 28 1 1) Mengkaji skala nyeri S:
November (PQRST)  Pengkajian nyeri:
2018  P : Nyeri
Jam 08.00 dirasakan klien
saat dan
melakukan
aktivitas dan
miring kanan
 Q : Nyeri seperti
tertusuk - tusuk
 R: Nyeri
08.05 2) Memonitor tanda-tanda menyebar dari
vital daerah sayatan
operasi ke semua
payudara kanan
 S: Nyeri pada
skala 5
 T: Nyeri hilang
08.10 timbul 2- 3 menit
1,3 3) Berkolaborasi tim O:
dokter dalam S:-
pemberian analgetika: O:
Inj. Ketorolac 30 mg  TD: 120/70 mmHg
 HR : 85 x/ menit
 RR : 21 x / menit
 Suhu : 36,2 oC

24
 1 4) Berkolaborasi tim S:
medis dalam pemberian  Klien mengatakan
antibiotik: tidak sakit saat
- Gentamicin 80 mg disuntik
O:
Inj. Ketorolac 30 mg
masuk dan tidak ada
reaksi rasa nyeri dan
alergi dari pasien
S:-
O:
Inj. Gentamicin 80 mg
sudah masuk dan tidak
ada reaksi alergi
Jum’at, 28 2 1) Memberikan suasana O : pasien tampak
November tidur yang nyaman terganggu dengan
2018 keramaian pengunjung
Jam.08.15 S : keluarga pasien
mengatakan mau
membatasi jumlah
08.20 pengunjunnya

O : terdapat lingkaran
2 2) Menganjurkan pasien hitam dikantong mata
untuk istirahat pasien
S : pasien mengatakan
akan segera tidur
apabila sudah bisa

25
 2 3) Memberikan posisi O : pasien mengatakan
senyaman mungkin lebih nyaman dengan
untuk pasien posisinya
S : pasien mengatakan
nyaman bila posisi
tidurnya semipowler

Minggu 18 3 1) Memonitor adanya S:-

November tanda dan gejala infeksi O:
2018 pada area insisi  Luka klien terlihat
Jam 09.00 kering dan bersih,
masih merah, tidak
ada pembengkakan
09.10
3 2) Melakukan perawatan S:-
luka bersih dengan O:
teknik steril  Luka klien sudah
dibersihkan
Senin 19 Melakukan discharge S:
November planning:  Klien mengatakan
2018 1) Cara melokalisir nyeri sekarang sudah tahu
Jam 13.00 saat nyeri kambuh baik cara melokalisir nyeri
secara relaksasi/ dengan teknik
distraksi relaksasi/ distraksi,
2) Membatasi aktifitas mau membatasi
sehari-hari yang berat aktifitas yang berat,
sampai sembuh total dan sudah tahu
3) Melakukan perawatan bagaimana perawatan
luka bersih dengan luka dengan teknik
teknik steril di rumah steril di rumah dan

26
dan selalu kontrol ke akan selalu kontrol
RS secara rutin untuk dengan rutin
mengetahui  Klien mengatakan
perkembangan luka banyak terima kasih
bekas operasi atas perhatian,
perawatan, motivasi,
pengetahuan, dan do’a
yang diberikan dan
pasien merasa puas
terhadap pelayanan
RS
O:
 Klien terlihat senang
dan gembira sudah
mau pulang dan
merasa aktif, antusias
saat diberi
pengarahan.

27
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. M
Umur : 53 thn
No. CM : 01-23-0x-xx
Diagnosa Medis : Post Ca mamae
No Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Sabtu, 17 November S:
2018 Pengkajian nyeri:
Jam 13.00  P : Nyeri dirasakan klien saat dan
melakukan aktivitas dan miring kanan
 Q : Nyeri seperti tertusuk - tusuk
 R: Nyeri menyebar dari daerah sayatan
operasi ke semua payudara kanan
 S: Nyeri pada skala 4
 T: Nyeri hilang timbul 2- 3 menit
 Klien mengatakan nyeri berkurang dan
sudah bisa duduk dengan nyaman, dan
kaki kanan sudah bisa diangkat dengan
nyaman
 Klien mengatakan sudah tahu cara teknik
relaksasi
O:
 TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR : 85 x/ menit
- RR : 22x / menit
- Suhu : 36,3 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi

28
2 Sabtu, 17 November S:
2018  Klien mengatakan sudah bisa tdur walau
Jam 13.10 cuman sejam
O:
 Klien terlihat lebih nyaman dan klien
sesekali masih menguap

A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
3 Sabtu, 17 November S:
2018  Klien mengatakan nyeri dan rasa panas
Jam 13.20 pada bekas operasi berkurang
 Keluarga klien dan klien mengatakan
sudah mengetahui apa tanda dan gejala
infeksi serta cara pencegahan infeksi
dengan cara cuci tangan
O:
 Luka klien terbalut kasa
 TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR : 85 x/ menit
- RR : 22 x / menit
- Suhu : 36,3 oC
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1 Minggu 28 November S:
2018  P : Nyeri dirasakan klien saat dan
Jam.13.00 melakukan aktivitas dan miring kanan
 Q : Nyeri seperti tertusuk - tusuk
 R: Nyeri menyebar dari daerah sayatan
operasi ke semua payudara kanan

29
  S: Nyeri pada skala 2
 T: Nyeri hilang timbul 2- 3 menit
 Klien mengatakan nyeri sedikit dirasakan
dan sudah bisa duduk dengan nyaman, dan
sudah bisa buat jalan untuk BAK
O:
 TTV:
- TD: 110/80 mmHg
- HR : 80x/ menit
- RR : 20 x / menit
- Suhu : 36,2oC
A: masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
2 Minggu 28 November S:
2018  Klien mengatakan bisa tidur nyenyak
Jam.13.20 tampa terbangun
O:
 Klien terlihat nyaman dan segar
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
3 Minggu 28 November S:
2018  Klien mengatakan nyeri pada bekas luka
Jam.13.30 sudah mulai membaik dan sudah tidak
panas lagi
O:
 Luka klien terlihat kering dan bersih,
masih ada nyeri tekan
 TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR : 80 x/ menit

30
 - RR : 20 x / menit
- Suhu : 36,2 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

31