RESUME KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR VOLUME

CAIRAN PADA NY. H DENGAN DIARE DI RUANG

PENYAKIT DALAM (MELATI)
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Khairunnisa
NIM: 11194692311074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DIARE DI RUANG MELATI

RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

Tanggal 14 September 2023

Disusun Oleh:

Khairunnisa
NIM: 11194692311074

Amuntai, 14 September 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

M. Sobirin Mohtar, Ns., M.Kep Hj. Patriyani, S.Kep., Ns

NIK. NIP. 19801020 200501 2 021
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur : 11-09-1965/58 Th Tgl masuk : 13-09-2023
Jenis kelamin : Perempuan Tgl dikaji : 14-09-2023
Alamat : Jumba Ruang perawatan : Melati
Pendidikan : SD Diagnosa medis : Diare
Agama : Islam No. Rekam Medis : 21 XX XX

Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A Alamat : Tabalong Mati RT. 01
Umur : 63 th Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Banjar Hubungan : Saudara

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
BAB cair lebih dari 5 kali
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti yang di derita
sekarang
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 5 kali disertai dengan muntah 4-5 kali
sehari sejak 1 hari yang lalu, sebelumnya klien ada makan makanan yang pedas dan asam,
klien mengatakan kalau klien sudah ada minum obat antidiare yang dibeli di toko obat,
tetapi tidak sembuh juga, takut akan kondisinya, saudara klien langsung membawa klien
ke IGD RSUD pambalah Batung Amuntai pada hari rabu sekitar jam 13.00 dan pada
pukul 13.27 klien di rawat inap di ruang penyakit dalam (Melati)

d. Riwayat Keluarga: Genogram:

Di keluarga klien tidak ada yang
mengalami penyakit yang serupa, juga
tidak menderita HT, DM dll

e. Keadaan umum : Lemah dan tampak pucat

f. Tingkat Composmenthis
kesadaran:
g. Antropometrik : TB : 168 cm BMI: 22,7 (BB Ideal)
BB : 64 kg
h. TTV : RR 22 x/m SpO2 98 %
HR 98 x/m Suhu 36,7 0C
TD 160/90 mmHg MAP 106,7 mmHg (Hipertensi
ringan)
i. Kebutuhan O2 : Tidak terpasang oksigen Via:
j. Pemeriksaan fisik :
1. Kulit, Kuku Warna kulit sawo matang, kulit kering, keadaan bersih, akral hangat,
CRT < 2 detik.
Kuku pendek dan bersih.

2. Rambut, Kepala, Rambut berwarna hitam, tidak rontok dan bersih.

Mata, Telinga Kepala normachepal, tidak ada luka/lesi.
Mata simetris kiri dan kanan, bersih, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, reflek pupil isokor, reflek kedip ada.
Telinga simetris kiri dan kanan, sejajar kantus mata, bersih, tidak ada
luka/bengkak, pendengaran baik.

3. Hidung, Mulut/ Hidung pasien simetris, tidak ada polip, tidak ada sinusitis, tidak ada
Tenggorokan gangguan dalam penciuman terbukti klien dapat membedakan bau
alcohol dengan minyak kayu putih, mulut cukup bersih, tidak ada
stomatitis, membrane mokusa tampak kering, jumlah gigi sudah ada
yang berkurang, tidak ada gangguan saat mengunyah makanan, pada
tenggorokan pasien ada mengeluh sakit saat menelan

4. Leher, Leher tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
Thorax/dada, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada distensi vena jugularis sinistra
Abdomen Thorax/dada:
a. Paru
 Inspeksi
Dinding dada tampak simetris, tidak ada luka ataupun lesi,
warna kulit pada dada tidak ada yang berbeda, bentuk dada
normal, tidak ada alat bantu pernapasan, respirasi 20
x/menit
 Palpasi
tidak ada nyeri dada, saat dipalpasi gerakan dinding dada
simetris antara kanan dan kiri , pada pemeriksaan taktil
fremitus terasa sama pada kedua lapang paru
 Perkusi
pada pemeriksaan perkusi terdengar bunyi sonor, pada ICS
3-5 midsternal sinistra terdengar bunyi pekak
 Auskultasi
Terdengar bunyi vesikuler

b. Jantung
 Inspeksi
Dada simetris, iktus kordis tidak terlihat, tidak tampak
adanya pembesaran jantung

 Palpasi
Point Maximal Impulse (PMI) teraba di ICS 5 midklavikula,
teraba kuat, regular dan lambat
Nadi Brakial teraba 72 kali/menit
 Perkusi
Terdengar bunyi pekak pada ICS 3-5 midklavikula sinistra
  Auskultasi
Irama jantung reguler

c. Abdomen
 Inspeksi
Tidak tampak acites, tidak adanya bekas luka
 Auskultasi
Bising usus terdengar 36 x/menit
 Palpasi
Saat di palpasi terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah, klien mengatakan kalau perutnya terasa mules
nyerinya seperti diremas-remas, terasa sekitar 5 menit,
terasa nyeri apabila mau BAB
 Perkusi
Terdengar bunyi hyperthympani

5. Ekstremitas, Ekstremitas Atas : Terpasang infuse Rl 0,9% di tangan kanan, tidak

ada edema, akral panas, CRT < 2 detik.
Ekstremitas Bawah : Akral teraba hangat dengan temperature 37° C,
CRT < 2 detik.
Kekuatan Otot : Normal

6. Genitalia, anus, Tidak terpasang kateter, produksi urin/hari ±900cc,

Tidak ada nyeri saat kencing ,warna urin berwarna kuning, BAB dari
bangun tidur sampai pukul 10.00 (saat pengkajian) sudah 6 kali dengan
konsistensi cair berlendir
Tidak ada keluhan pada anus
7. Refleks Reflek neurologis normal, sensifitas normal, tidak ada keluhan pada
neurologis neurologis pasien, replex pupil isokor, tidak ada kelumpuhan,
koordinasi gerak normal
8. Nervus Cranial N 1 (olfaktorius): penciuman baik, bisa membedakan bau minyak kayu
putih dengan parfum
N II (optikus): jarak pandang VOS dan VOD 6/6
N III (okulomotorius): adanya reflek rangsangan pada pupil
N IV (troklearis): bisa menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah
N V (trigeminus): tidak ada kesulitan mengunyah
N VI (abdusen): bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
N VII (facialis): dapat mengekspresikan wajah terhadap rasa
N VIII (vestibulotroklearis): dapat mendengar suara bisikan
N IX (glosofaringeus): tidak ada nyeri telan
N X (vagus): bisa mengucap “ah” dan menelan saliva
N XI (assesorius): bisa mengangkat bahu dan menoleh
N XII (hipoglosus): bisa menjulurkan lidah, dan menggerakkan lidah
ke kanan dan kiri.

k. Kebutuhan Cairan :
 BB; 64 kg,
kebutuhan cairan 50 x 64=
3200 ml/ hr

l. Intake cairan : Intake cairan : 2.820 cc Output Cairan : 2.560 cc

Infus 2000 cc/24 Jam BAK : 900 cc/24 jam
Peroral 500 ml BAB : 6 x 100 cc= 600 cc
AM : 5 x BB Muntah 100 cc
: 5 x 64 Kg=320 cc Iwl : 15 x 64 = 960 cc

m. Balance Cairan : BC : CM-CK

: 2820-2560
: 260 cc

n. Nutrisi : Sebelum di RS Sesudah di RS

Frekuensi : 3x1
Porsi makan/minum: 1 porsi
nasi + lauk, minum 4-5 gelas
sehari
Keterangan: tidak ada keluhan
o. Pola tidur : Sebelum di RS
Siang/ malam : 1-2 jam/ 6-7
jam
Kebiasaan tidur: tidak ada
keluhan
Diet yang diberikan dari rumah sakit
hanya ¼
porsi saja yang di makan, klien
mengeluh mual dan muntah setekah
makan, minum ±4 gelas sehari.
Keterangan: nausea
Sesudah di RS
Siang/ malam : 1jam/ 5-6jam
Kebiasaan tidur: tidak ada keluhan

p. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 2 x/hari Mandi : hanya diseka
Sikat gigi : 2 x/hari Sikat gigi : 1 x/hari
Potong kuku: 1 x/minggu Potong kuku: belum pernah potong
kuku

q. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS

BAB: 1-2 x/hari BAB: BAB 6 kali dari pagi sampai
BAK: 3 x/hari, warna urine jam 14.00 dengan konsistensi cair
kekuning-kuningan berlendir
BAK setiap kali BAB, warna kuning

r. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

Tidak ada aktifitas keagaamaan yang di ikuti

Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan aktivitas spiritualitas?

Tidak ada

Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi kekhawatiran Anda?

Paseien khawatir karena tidak bisa menjalankan shalat dengan baik
 karena pasien merasa tidak bersih dan shalat tidak sah. Klien berharap
agar penyakitnya segera sembuh dan dia dapat pulang ke rumah

s. ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 2 = mandiri
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi (Bathing) 0 = butuh bantuan 1 = mandiri
1 = mandiri
Perawatan diri (Grooming) 0 = butuh bantuan 1 = mandiri
1 = mandiri
Berpakaian (Dressing) 0 = butuh bantuan total 1 = sebagian dibantu
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil (Bowel) 0 = inkontinensia/ pakai kateter 2 = kontinensia
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia/ perlu enema 2 = kontinensia
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 1 = sebagian dibantu
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 2 = butuh bantuan (1 orang)
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 3 = mandiri
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 1 = butuh bantuan
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 16

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

t. Nyeri :

Pengkajian nyeri pada anak (QUESTT) Pengkajian nyeri pada dewasa (PQRST)
Q question the child (tanyakan pada anak) P  tidak nafsu makan
U Use a pain rating scale (tanyakan pada anak) Q  seperti di tusuk-tusuk
E Evaluate behavioral and physiologic changes (evaluasi R  ulu hati
perubahan sikap dan fisiologis) S  5 (0-10)
S Secure parent’s involvement (pastikan keterlibatan T  hilang timbul
orangtua)
T Take the cause of pain into account (pertimbangkan
penyebab nyeri)
T Take action and evaluate results (lakukan tindakan dan
evaluasi hasilnya)

Pengkajian Skala Nyeri dengan FLACC (usia < 3 tahun)

SKOR
NO KATEGORI TOTAL
0 1 2
Face (Wajah) Tidak ada Menyeringai, Dagu gemetar,
ekspresi mengerutkan gigi gemeretak
khusus, dahi, t (sering)
senyum mpak tidak
tertarik
(kadang-
kadang)
2 Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah, Menendang,
tegang kaki tertekuk
3 Activity (Aktivitas) Berbaring Menggeliat, Kaku atau
tenang, posisi tidak bisa kejang
normal, diam, tegang
gerakan mudah
4 Cry (Menangis) Tidak menangis Merintih, Terus
merengek, menangis,
kadang- berteriak,
kadang sering
mengeluh mengeluh
5 Consability Rileks Dapat Sulit dibujuk
(Konsabilitas) ditenangkan
dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan, dapat
dialihkan
SKOR TOTAL
Keterangan:
Skor 1 – 3 = nyeri ringanSkor 4 – 6 = nyeri sedangSkor 7 – 10 = nyeri berat

Pengkajian Skala Nyeri dengan Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (3-7 tahun)
 Wajah 0 : sangat senang karena tidak ada rasa sakit sama sekali.
Wajah 1 : rasa sakit hanya sedikit.
Wajah 2 : rasa sakit sedikit lebih (agak sakit).
Wajah 3 : rasa sakit agak lebih (sakit sekali).
Wajah 4 : rasa sakit yang dalam (sangat sakit sekali).
Wajah 5 : rasa sakit yang hebat (sangat kesakitan/ nyeri hebat) meskipun anak tidak harus
menangis karena merasa ini buruk.

Pengkajian Skala Nyeri dengan Visual Analog Scale (VAS) (> usia 7 tahun/ dewasa)

Pada pengkajian nyeri, klien mengeluh nyeri pada perut, pada pengkajian dengan skala nyeri,
didapatkan skala nyeri 1 (nyeri ringan), nyeri terasa seperti diremas-remas, terasa apabila mau BAB
terasa hamper 5 menit

u. Resiko Jatuh :
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

Riwayat jatuh: Tidak 0 √
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan
Ya 25
terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0 √
2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu
Ya 25
penyakit?
3. Alat bantu jalan:
0 √
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 √
Gaya berjalan/cara berpindah:
5.  Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat 0 √
bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental:
6. 0 √
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
TOTAL 20
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 : risiko rendah
Nilai >51 : risiko tinggi

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRTIFY – SYDNEY SCORING UNTUK

GERIATRI
Keterangan
No. Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
1. Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit Salah satu 0
Ya/Tidak
karena jatuh? jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya=6
Ya/Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
2. Status Mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat Salah satu 0
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/Tidak jawaban
terorganisir, gangguan daya ingat) Ya=14
Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu 0
Apakah pasien mengeluh adanya jawaban
Ya/Tidak
penglihatan buram? Ya=1
Apakah pasien mempunyai
Ya/Tidak
Glaukoma/Katarak/ Degenerasi Makula?
 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku 0
4. berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya/Tidak Ya=2
inkontinensia, nokturia)
5. Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)
1
ke kursi dan /dalam pegawasan Jumlah nilai
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata (2 transfer dan
2
ke tempat orang) mobilitas.
tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, Jika nilai total
3
perlu bantuan total 0 – 3 maka
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu skor = 0
0
jalan) Jika nilai total
Berjalan dengan bantuan 1 orang 4 – 6, maka
1
(verbal/fisik) skor = 7
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
TOTAL 0
Keterangan skor:
0 – 5: resiko rendah6 – 16 : resiko sedang17 – 30 : resiko tinggi

SKALA RESIKO JATUH UNTUK ANAK

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. Nafas, 3
anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
Diagnosis
sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur 3
Faktor
bayi/ pencahayaan
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/ efek
anastesi
Penggunaan Bermacam-macam obat digunakan: obat sedative 3
obat (diluar pasien ICU yang sedang mengalami sedasi
dan paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
 Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah untuk jatuh Skor Minimal : 7
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23 TOTAL

v. Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas √
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan √
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan √
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur √
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan √
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi √
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot) √
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik) √
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler √
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori √
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal √
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
Gejala Urogenital √
2 - Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom √
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara √
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Total Skor 0

Keterangan:
Skor: 0 = tidak ada Total Skor:
1 = ringan kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
2 = sedang 14 – 20 = kecemasan ringan
3 = berat 21 – 27 = kecemasan sedang
4 = berat sekali 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali
w. Hasil laboratorium

Tanggal Pemeriksaan: 13 September 2023

JENIS PEMERIKSAAN HASIL TES NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 12.8 12-14.5 mg/dl
Leukosit (WBC) 25100* 4000 – 11000 /mm3
Eritrosit (RBC) 4.09 3.9 – 5.6 mm3
Trombosit (PLT) 276000 150000 – 450000 /mm3
Hematokrit 36.8* 37 – 43 %
MCV 90.1 81 – 99 Fl
MCH 31.3* 27 – 31 Pg
LYM 6.7 %
MID 1.4 %
GRAN 91.9 %
KIMIA KLINIK RUTIN
Glukosa darah sewaktu 150 70-200 mg/dl

x. Foto thoraks, dll (Hasil pembacaan)

Hasil Rontgen : _
EKG : -

y. Terapi Farmakologi
IVFD RL 20 tpm
IV Esomeprazole 2x40mg
Norages 1x1gr
Ondancentron 3x4mg

PO antacid syr 3x1

Attapulgit 3x2tab
Ciprofroxacin 3x1

III.Data Fokus
 KU tampak lemah
 Klien mengatakan kalau hari ini dari pagi sampai jam 10.00 sudah BAB cair
bercampur lender 6 kali, muntah 1 kali
 Klien menatakan kalau perutnya terasa sakit seperti diremas-remas, terasa sakit
apabila mau BAB
 Mokusa bibir tampak kering
 Wajah klien tampak pucat
  TTV:
TD : 120/80 mmHg SpO2 : 98%
RR : 20 x/mnt Temp : 36,5oC
HR : 88 x/mnt

IV. Analisis Data

DATA KLIEN MASALAH

No ETIOLOGI
(Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS:
 Klien mengatakan kalau Diare Proses Infeksi
hari ini dari pagi sampai jam
10.00 klien sudah BAB cair
bercampur lendir 6 kali dan
muntah 1 kali
 Klien mengatakan kalau
perutnya tersa sakit seperti
diremas-remas terasa sakit
apabila mau BAB
DO:

 KU lemah, wajah tampak

pucat
 Mukosa bibir tampak kering
 Saat di palpasi pada
abdomen terdapat nyeri
tekan pada kuadran kanan
bawah
 Perkusi terdengar bunyi
hypertympani
 Bising usus 36 x/menit
 TTV:
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
HR : 88 x/mnt
SpO2 : 98%
 Hasil Lab
Leukosit 25100 (N 4000-
11000)

V. Diagnosa Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan proses Infeksi (D.0020)
VI. Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Diare Fungsi Gastrointestinal Manajemen Diare (I.03101)
berhubungan (L.03019) Observasi
dengan proses Tujuan : setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab diare
Infeksi (D.0020) tindakan keperawatan selama 2. Identifikasi riwayat pemberian
1x 8 jam diharapkan fungsi makanan
gastrointestinal membai 3. Monitor warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja
Kriteria hasil (L.03019) : 4. Monitor jumlah pengeluaran
1. Muntah 2 (cukup diare
menurun) Terapeutik
2. Nyeri abdomen 2 (cukup 5. Berikan asupan cairan oral
menurun) Edukasi
3. Frekuensi BAB 4 (cukup 6. Anjurkan makanan porsi kecil
membaik) dan sering secara bertahap
4. Konsistensi Feses 4 7. Anjurkan menghindari
(cukup membaik) makanan yang mengundang
5. Peristaltik usus 4 (cukup diare
membaik) Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat

VII. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi TTD

Kamis I 1. Mengidentifikasi S:
14/09/2023 penyebab diare; Klien mengatakan
10.00 melihat hasil lab, perutnya masih terasa
leukosit meningkat, mules
penyebab diare BAB cair sudah 6
karena proses kali, muntah 1 kali
infeksi dari bakteri O:
2. Mengidentifikasi  KU lemah,wajah
riwayat pemberian tampak pucat
makanan,  Mukosa bibir tampak
menyakan kepada kering
keluarga terkait  TTV:
makanan yang TD : 120/80 mmHg
dimakan klien
 sebelumnya RR : 22 x/mnt
3. Monitor warna, HR : 88 x/mnt
volume, frekuensi Temp 36,5
BAB SpO2 : 98%
4. Memonitor jumlah
pengeluaran diare A:
5. Menganjurkan
kepada keluarga Masalah belum
untuk memberikan teratasi
makan sedikit dan P:
sering secara Intervensi dilanjutkan
bertahap I:
6. Menganjurkan  Monitor jumlah
kepada keluarga pengeluaran diare
untuk menghindari  Edukasi kepada
makanan yang keluarga untuk
mengundang diare pemberian makan
seperti sayur kol sedikit tapi sering
makanan pedas  Edukasi pentingnya
7. Kolaborasi dalam kebersihan tangan
pemberian obat E:
 Klien mengatakan
kalau BAB nya masih
cair dan berlendir
 esomeprazole 2 x
40mg (iv)
 Ondensentron 3x4 mg
(iv)
 Norages 1x1 gr

VIII. Catatan Perkembangan

Hari/Tgl/Jam No. Dx Evaluasi TTD

Kamis, S:
14/09/2023
I Klien mengatakan kalau dari jam 10.00 smpai
14.00 jam 14.00 ini, klien masih ada BAB cair 2 kali.
O:
 KU lemah
 Saat di palpasi pada abdomen masih terasa nyeri
pada kuadran kanan bawah
 Bising usus 30 x/ menit
 Auskultasi terdengar bunyi hypertympani
 TTV:
TD : 120/80 mmHg
RR : 22x/mnt
HR : 88 x/mnt
Temp : 36,5
 SpO2 : 98%

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Edukasi kepada keluarga untuk pemberian
makan sedikit tapi sering
 Edukasi pentingnya kebersihan tangan
E:
 Klien dan keluarga menerima anjuran dari
perawat