ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN POST APPENDIKTOMY DI RUANG

MAWAR 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Tgl/Jam masuk RS

: 26 November 2014/ 11.40 WIB

Tanggal/Jam pengkajian

: 27 Novemver 2014/08.00 WIB

Metode pengkajian

: Wawancara, observasi, melihat Catatan Medis klien

Diagnosa Medis

: Post Appendiktomy

No. Registrasi

: 01-23-0x-xx

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
Alamat
Umur
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. S
: Sragen
: 43 tahun
: Islam
: Kawin
: SMA
: Guru

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Nn. Y
Umur
: 23 th
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Pentigondo, Sragen
Hubungan dengan Klien
: Saudara
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 2 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi, klien merasa nyeri hebat pada bagian bawah perut kanan. Nyeri tersebut
sering kambuh saat klien naik sepeda motor. Nyeri ini dirasakan klien sejak 3 tahun
yang lalu. Klien sebelumnya juga pernah memeriksakan ke dokter kandungan di
RSUD Sragen. Awalnya dokter melakukan USG terhadap klien, namun tidak
ditemukan masalah. Setelah itu, klien memeriksakan kembali ke dokter dengan
rontgen pada bagian perut dan pada akhirnya ditemukan pembesaran organ
appendiks. Pada akhirnya pasien masuk ke RS Dr. Moewardi untuk melakukan
1

operasi pengangkatan organ appendiks. Saat dikaji klien tampak sadar, klien sudah
terpasang infus NaCl.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum menderita penyakit kronis sebelumnya, namun klien mempunyai
kebiasaan makan makanan rendah serat, seperti makan biji-bijian, makanan kering
dan suka sambal mentah serta klien sering tahan BAB. Klien juga pada masa
mudanya suka makan mie ayam dengan saos dan sambal yang banyak.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga lain mempunyai riwayat mempunyai apendisitis yaitu kakak
kandung klien sekitar 8 tahun yang lalu dan keponakan klien sekitar 3 tahun yang
lalu.
Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki

: Pasien Ny. S

: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Menikah
: Cerai

III.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal dalam lingkungan perumahan padat. Lingkungan disekitar klien bersih
dan tidak ada sumber penyakit.
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. POLA PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Klien mengatakan jika sakit biasa seperti batuk, pusing, pilek hanya
mengkonsumsi obat sendiri yang dibeli di warung, tapi jika sudah parah, klien
berobat ke puskesmas terdekat.
2

2. POLA NUTRISI/METABOLIK
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD):
A : antropometri : BB: 57kg, TB: 158 cm, IMT: 22.8 (Normal)
B : biokimia (Lab): Hb: 11.0 g/dL, glukosa darah sewaktu: 147 mg/dL, albumin:
4.1 g/dL
C : clinical sign
D : diet

: mukosa mulut baik, konjuctiva baik, turgor kulit baik

: cair (air putih, teh manis)

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

Sebelum Sakit
3 x sehari
Nasi, sayur, lauk
Cukup
-

Saat Sakit
puasa
-

3. POLA ELIMINASI
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan pencahar
Keluhan

Sebelum Sakit
1x sehari
Lembek
Kuning
-

Saat Sakit
Ya (sebelum operasi)
-

b. BAK
Frekuensi
Jumlah urine
Warna
Pancaran
Perasaan setelah
berkemih
Total produksi urine
Keluhan

Sebelum Sakit
8 kali sehari
Normal (2000
jam)
Kuning
Normal
Lega

Saat Sakit
3 kali sehari
cc/24 1100 cc/24 jam
Kuning keruh
Normal
Tidak merasakan

2000 cc/24 jam

-

1100 cc/24 jam

Terasa nyeri saat kencing

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan (24 jam)

Intake
a. Minuman : 450 cc
b. Makanan : -

Output
a. Urine
b. Feses

: 1100 cc
: -

Analisa
Intake : 1950 cc
Output : 1855 cc
3

c. Cairan IV : 1500 cc
Total

c. Muntah : d. IWL
: 855 cc
Total
: 1955

:1950 cc

Balance : -5 cc

4. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Ket:
0:Mandiri, 1: dengan alah bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
Kesimpulan: klien dalam melakukan perawatan dirinya dibantu oleh orang
lain.
5. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Jumlah tidur siang
Jumlah tidur malam
Penggunaan obat tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun
Kebiasaan sebelum tidur

Sebelum Sakit
2 jam
8 jam
Segar
Menonton tv

Saat Sakit
1 jam
6 jam
Lemes
-

6. POLA KOGNITIF-PERSEPSUAL
a. Status mental.
Klien mengatakan cemas, takut dan kepikiran tentang penyakitnya. Klien
mengatakan ingin cepat pulang. Klien merasa masih punya banyak tanggungan di
rumah.
b. Kemampuan pengindraan.
Semua indra pasien dalam keadaan normal.
c. Pengkajian nyeri
P : Nyeri dirasakan klien saat batuk, duduk, berdiri, dan melakukan aktivitas
Q : Nyeri sedang
R: Nyeri menyebar dari daerah sayatan operasi ke semua kuadran abdomen
S: Nyeri pada skala 6
T: Nyeri hilang timbul 1- 2 menit
7. POLA PERSEPSI KONSEP DIRI
Klien mengatakan penyakitnya disebabkan karena kehidupan masa lalu yang
salah, terutama pola makan klien. Klien merasa kuat dan tegar menghadapi cobaan
4

ini dan klien merasa bersyukur sudah dioperasi dan selalu berdoa agar diberi
kesembuhan oleh-Nya dan segera pulang.
8. POLA HUBUNGAN PERAN
Klien kehilangan peran atau tidak dapat menjalankan perannya dalam keluarga
dan masyarakat, karena klien harus menjalani rawat inap.
9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak perempuan berumur 11 tahun.
Selama sakit klien tidak bisa melakukan hubungan suami istri dikarenakan sedang
menjalani rawat inap di rumah sakit. Klien masih menginginkan untuk mempunyai
anak lagi ke depan.
10. POLA MEKANISME KOPING
Klien mengatakan hanya bisa pasrah dan berdoa agar diberikan kesembuhan
oleh Allah SWT dan setelah berdoa klien merasa lebih tenang.
11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Klien tidak bisa melaksanakan sholat 5 waktu dikarenakan penyakit yang
diderita. Akan tetapi klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran: compos mentis (GCS: E:4; V:5; M:6)
b. Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
:
- Frekuensi : 90 x/ menit
- Irama
: reguler/ teratur
- Kekuatan : teraba kuat
Pernafasan
:
- Frekuensi : 23 x/ menit
- Irama
: reguler/ teratur
Suhu
: 37,5 oC

2. Kepala
- Inspeksi :
a. Bentuk Kepala : simetris
b. Kulit Kepala : lembab, tidak ada tonjolan/ luka
c. Rambut: berketombe dan kusut , agak bau, warna hitam
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Muka
a. Mata
5

Inspeksi :
1. Palpebra : normal, tidak ada edema palpebra
2. Konjungtiva: berwarna merah muda
3. Sclera
: berwana putih
4. Pupil
: berwarna hitam
5. Diameter pupil ki/ka : 2 mm/ 2 mm
6. Reflek terhadap cahaya : positif, cepat
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
- Inspeksi : septum normal, tidak ada polip, bersih
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mulut
- Inspeksi: bibir warna merah muda dan mukosa lembab, gigi agak kotor, lidah
bersih, gusi merah muda dan tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
- Inspeksi: telinga simetris kanan-kiri, daun telinga bersih, terdapat serumen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Leher
- Inspeksi : tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Dada
Pergerakan dada simetris, tidak tampak kelainan dada, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
a) Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada jejas luka
- Palpasi : ekspansi sama atau simetris, vocal fremitus sama, tidak ada benjolan
dan nyeri tekan
- Perkusi : sonor di semua lapang paru
- Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan pernafasan
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
- Palpasi
: tidak teraba pembesaran Ictus cordis
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdapat gallop, mur-mur
6. Abdomen
- Inspeksi
-

: perut rata dan simetris, ada bekas luka jahitan sepanjang 7 cm pada

perut bagian kanan bawah

Auskultasi : terdengar bising usus 6 x/menit
6

Perkusi
: timpani
Palpasi : nyeri tekan pada perut kanan bawah

7. Genetalia
Tidak dikaji (tidak terpasang DC)
8. Rektum
Tidak dikaji
9. Ekstremitas
Klien terpasang infus NaCl 0.9% dengan IV cateter no. 22 di tangan kanan terpasang
sejak tanggal 26 November 2014.
a. Atas
Kanan
5
Bergerak bebas

Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan
b. Bawah

Kiri
5
Bergerak
terganggu
Hangat
Tidak ada
< 3 detik
Tidak ada

Hangat
Tidak ada
< 3 detik
Tidak ada
Kanan
4
Bergerak bebas
Hangat
Tidak ada
< 3 detik
Saat
kaki
diangkat
merangsang nyeri pada luka

Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

bebas

agak

Kiri
5
Bergerak bebas
Hangat
Tidak ada
< 3 detik
Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Hari/Tangga
l/Jam
Kamis,
27/11/2014
Pukul 12.32

Jenis
Pemeriksaan
Hematologi
Rutin

Nilai
Normal

Satuan

Hasi
l

Keterangan
Hasil

Hemoglobin

12.015.6
35-45
4.411.3
150450

g/dL

11.0

Rendah

%
Ribu/ul

32
6.0

Rendah
Normal

Ribu/ul

298

Normal

Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Eritrosit
Golongan
Darah
Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia
Klinik
Glukosa
paruh
Sewaktu
Albumin
Creatinin
Ureum
Elektrolit
Natrium
Darah
Kalium
Darah
Chlorida
Darah

4.105.10
O

Juta/ul

4.16

Normal

10.015.0
20.040.0
-

Detik

13.0

Normal

Detik

33.1

Normal

1.04
0

Normal

60-140

mg/dL

147

Tinggi

3.5-5.2
0.6-11
< 50

g/dL
mg/dL
mg/dL

4.1
0.6
11

Normal
Normal
Normal

136145
3.3-5.1

mmol/L

138

Normal

mmol/L

3.3

Normal

98-106

mmol/L

107

Tinggi

2) Pemeriksaan Radiologi (Pemeriksaan Appendikogram) tanggal 26

November 2014
Plain foto:
- Bayangan gas usus normal bercampur fecal material
- Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
- Contour ginjal kanan kiri dalam batas normal
- Tampak bayangan radioopaque yang terproyeksi di cavum pelvis sisi
kanan
- Psoas shadow kanan kiri simetris
- Corpus, pedicle dan spatium intervertebralis tak tampak kelainan
Contrast Study:
- Kontras barium sebanyak + 200 cc diminum 10 jam sebelum pemeriksaan
- Tampak kontras mengisi colon asendens, flexura hepatica, colon
tranversum, flexura lienalis, colon descendens, sigmoid, rectum
- Tak tampak kontras mengisi lumen appendiks
Kesan:
Non filling appendiks (Normal)
Kalsifikasi yang terproyeksi di cavum pelvis
8

VI.

TERAPI MEDIS

Hari/
tanggal/
Jenis terapi
jam
27/ 11/ Cairan iv:
- NaCl 0,9%
2014

Dosis

500cc/8jam

Golongan/ka
ndungan
Normal salin,
Na = 154
mmol/L, Cl =
154 mmol/L

Fungsi/farmakologi

Cairan infuse yang osmolaritas

(tingkat
kepekatan)
cairannya
mendekati serum (bagian cair dari
komponen darah), sehingga terus
berada di dalam pembuluh darah.
Bermanfaat pada pasien yang
mengalami hipovolemi (kekurangan
cairan tubuh, sehingga tekanan
darah terus menurun)

.
Obat parenteral:
- Gentamicin
80
mg

Antibiotik,
Gentamicin
80 mg

1 amp/ 8 jam
- Ketorolac 30 mg

Analgesik,
ketorolac
tromethamin
e 30 mg

1 amp/8 jam
- Ranitidin 50 mg

Gentamisina merupakan suatu

antibiotika
golongan
aminoglikosida yang efektif untuk
menghambat
kumankuman
penyebab infeksi kulit primer
maupun
sekunder
seperti
Staphylococcus yang menghasilkan
penisilinase,
Pseudomonas
aeruginosa dan lain lain.
Ketorolac tromethamine merupakan
suatu analgesik non-narkotik. Obat
ini merupakan obat anti-inflamasi
nonsteroid yang menunjukkan
aktivitas antipiretik yang lemah dan
anti-inflamasi.
Ketorolac
tromethamine menghambat sintesis
prostaglandin dan dapat dianggap
sebagai analgesik yang bekerja
perifer karena tidak mempunyai
efek terhadap reseptor opiat.

Ranitidine 25 Suatu histamin antagonis reseptor

mg/mL
H2 yang menghambat kerja
histamin secara kompetitif pada
9

reseptor H2 dan mengurangi sekresi

asam lambung.
ANALISA DATA
Nama
Umur
No. CM
Diagnosa Medis

: Ny. S
: 43 thn
: 01-23-0x-xx
: Post Appendiktomy

No Hari/tanggal Data Fokus

Problem
/jam
1. Kamis, 27
DS:
Nyeri
Pengkajian
nyeri:
November
P : Nyeri dirasakan
2014
Jam12.00
klien saat batuk,

Etiologi

Ttd

Agen injuri fisik

(luka insisi post
operasi
appendiktomy)

duduk, berdiri, dan

melakukan

aktivitas
Q : Nyeri sedang
R: Nyeri menyebar
dari daerah sayatan
operasi ke semua

kuadran abdomen
S: Nyeri pada skala

6
T:

Nyeri

hilang

timbul 1- 2 menit
DO:
- Terdapat luka bekas
operasi
appendiktomy pada
bagian perut kanan
bawah
- Terdapat nyeri tekan
sekitar bekas luka
operasi
- Klien terlihat
meringis kesakitan
- Tanda-Tanda Vital:
TD:
110/70
10

2.

Kamis, 27
November
2014
Jam12.05

3.

Kamis, 27
November
2014
Jam12.10

mmHg
HR :90 x/ menit
RR: 23 x/ menit
Suhu : 37,5 oC
DS :
- Klien mengatakan
membatasi aktifitas
karena nyeri post
operasi
appendiktomy
- Klien mengatakan
badannya lemas
DO:
- Klien tampak
terbaring di tempat
tidur
- Klien terlihat lemas
- Semua aktifitas
klien dibantu oleh
orang lain
DS:
- Klien mengatakan
nyeri, gatal, dan
panas pada area
bekas luka insisi
post appendiktomy
DO:
- Terdapat bekas luka
insisi post
appendiktomy pada
perut kanan bawah
sepanjang 7cm
- Luka terlihat
memerah dan nyeri
tekan

Intoleransi
aktifitas

Bedrest (post
operasi
appendiktomy)

Resiko
infeksi

Tindakan
invasif (insisi
post
appendiktomy)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d. agen injuri fisik (luka insisi post operasi appendiktomy)
2. Intoleransi aktifitas b.d. bedrest (post operasi appendiktomy)
3. Resiko infeksi b.d. tindakan invasif (insisi post operasi appendiktomy)
RENCANA KEPERAWATAN
Nama

: Ny. S
11

Umur
: 43 thn
No. CM
: 01-23-0x-xx
Diagnosa Medis : Post Appendiktomy
Hari/Tanggal
Kamis, 27
November 2014
Jam 09.00

No
Dx
1

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Hasil
NOC:
NIC:
Pain Management:
Pain Level,
Pain control,
1) Observasi reaksi non
Comfort level
verbal
skala
nyeri
Setelah
dilakukan 2) Kaji
(PQRST)
asuhan
keperawatan,
diharapkan
nyeri 3) Monitor tanda-tanda
vital
teratasi/
berkurang
teknik
dengan kriteria hasil: 4) Ajarkan
relaksasi/ distraksi
- Melaporkan
nyeri
pada
berkurang/ tidak ada 5) Jelaskan
keluarga dan klien
keluhan nyeri
jenis aktifitas yang
- Klien tampak rileks
dapat
dilakukan
- Bebas nyeri saat
selama periode nyeri
beraktifitas
- Dapat tidur dengan 6) Kolaborasi tim dokter
dalam
pemberian
nyenyak
analgetika.
- Skala nyeri 0 atau

Ttd

berkurang
- Tanda-tanda
vital
dalam batas normal:
TD (systole 110-

130mmHg,
diastole
90mmHg),
HR(60-

100x/menit),
RR
(16-

24x/menit),
suhu
(36,5-

70-

37,50C)

Kamis, 27
November 2014

NOC:
Self Care: ADLs

NIC:
1) Monitor
12

Jam 09.05

Toleransi aktivitas
Konservasi energi
Setelah
dilakukan 2)
asuhan
keperawatan,
pasien
toleransi
terhadap
aktifitas
dengan kriteria hasil:
- Tak ada keluhan saat
aktifitas
- Tak ada cianosis, akral 3)
dingin saat mobilitas
- Tak ada perubahan 4)
tanda
vital
saat
mobilitas
- Mampu
beraktifitas
5)
secara bertahap

kardiorespirasi
terhadap aktifitas
Monitor
respon
emosi, fisik, sosial,
dan

spriritual

terhadap

aktifitas

yang dilakukan
Batasi aktifitas saat
nyeri dan sesak nafas
Bantu
menentukan
level aktifitas secara
bertahap
Edukasi tentang level
aktifitas yang boleh

Kamis, 27
November 2014
Jam 09.10

NOC:
Immune Status
Knowledge:

dilakukan
NIC:
1) Monitor adanya tanda
dan

gejala

infeksi

Infection control
Risk control

pada area insisi

2) Monitor tanda-tanda v

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

ital
3) Lakukan

diharapkan

infeksi

dapat

dengan

diatasi

kriteria hasil:
- Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
- Menunjukkan
kemampuan

untuk

mencegah timbulnya
infeksi
- Nilai leukosit dalam
batas normal (5-10
ribu/ul)
- Tanda-tanda vital dalam

teknik

isolasi untuk infeksi

enterik, termasuk cuci
tangan efektif.
4) Pertahankan
teknik
aseptik

ketat

pada

perawatan luka insisi /

terbuka
5) Awasi/batasi
pengunjung
6) Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi serta
cara

menghindari

infeksi
batas normal:
7) Kolaborasi tim medis
TD : 100/70-120/80
13

Nama
Umur
No. CM
Diagnosa Medis

mmHg
HR 60-100 x/menit
RR 16-20 x/menit
Suhu 36,5-37,5 oC

dalam

pemberian

antibiotik.

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
: Ny. S
: 43 thn
: 01-23-0x-xx
: Post Appendiktomy

Hari/tgl/jam

No
Implementasi
Respon
Dx
Kamis,
27 1
1) Mengobservasi reaksi S:O:
November
non verbal
Klian tampak meringis
2014
saat mau duduk dan
Jam 08.00
saat angkat kaki kanan
2) Mengkaji skala nyeri

08.05

(PQRST)
1

Ttd

S:
P : Nyeri dirasakan
klien

saat

batuk,

duduk, berdiri, dan

melakukan aktivitas
Q : Nyeri sedang
R: Nyeri menyebar dari
daerah sayatan operasi
ke

semua

kuadran

abdomen
S: Nyeri pada skala 6
T: Nyeri hilang timbul

08.10

08.15
1,3

1- 2 menit
O:S:O:
3) Memonitor tanda-tanda TD: 120/80 mmHg
HR : 80 x/ menit
vital
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,5 oC
S:
Klien

mengatakan
14

sudah
4) Mengajarkan

teknik

relaksasi/ distraksi

bisa

melakukan

teknik

relaksasi

untuk

mengurangi nyeri

08.17

O:

Klien

terlihat

antusias

dan

kooperatif

saat

diajari

teknik

relaksasi
S:
Klien

dan

keluarga

mengatakan sekarang

08.20

sudah tahu mengenai

5) Menjelaskan

pada

aktifitas yang dapat

keluarga dan klien jenis

dilakukan

aktifitas

periode nyeri

yang

dilakukan

dapat

selama

selama O:

periode nyeri

Klien dan keluarga

terlihat

antusias,

aktif bertanya dan

kooperatif

saat

penjelasan
S:

6) Berkolaborasi

Klien

mengatakan

tidak

sakit

saat

disuntik

tim

dokter dalam pemberian O:

analgetika:
- Inj. Ketorolac 30 mg
1

Inj. Ketorolac 30 mg
masuk via threeways
infus dan tidak ada
reaksi rasa nyeri dari
pasien
15

S:
Klien mengatakan
tidak sakit saat
diinjeksi
O:

Kamis,

27 2

November
2014
Jam 08.20

- Kolaborasi tim medis

dalam
pemberian
antibiotik:
- Gentamicin 80 mg

Inj. Gentamicin 80
mg sudah masuk dan
tidak

ada

reaksi

alergi

1) Memonitor

S:O:
kardiorespirasi terhadap
Tidak ada
aktifitas
peningkatan
pernafasan dan nadi
saat klien
beraktifitas (RR: 23
x/mnt; HR: 93

08.21

x/mnt)
2

2) Memonitor

respon

emosi, fisik, sosial, dan

spriritual
08.23

terhadap

aktifitas yang dilakukan

S:O:

Klien terlihat tenang

dan saat klien
merasa nyeri tuk
beraktifitas, klien
selalu menyebut

astaghfirullah.
S:
3) Membatasi aktifitas saat Klien mengatakan
nyeri dan sesak nafas

08.25

tidak akan memaksa

untuk beraktifitas
sebelum nyeri yg
dirasakan hilang
16

O:

Klien terlihat banyak

istirahat dan
mengurangi banyak
gerak

S:
2
08.27

Klien mengatakan

4) Membantu menentukan
level

aktifitas

akan banyak

secara

istirahat dan

bertahap

berusaha untuk tidak

beraktifitas yg berat
yg menyebabkan
nyeri
O:

Klien terlihat aktif

melakukan aktifitas
yg ringan dan
mengurangi kegiatan
berat seperti duduk.

5) Memberikan

edukasi

tentang level aktifitas

Kamis,

27 3

November
2014
Jam 08.30

yang boleh dilakukan

1) Memonitor
adanya S:
tanda dan gejala infeksi Klien mengatakan pada
area luka terasa nyeri,

pada area insisi

gatal, dan panas

O:
Luka klien terlihat
kering, memerah, dan

08.32

ada nyeri tekan

S:
3

2) Melakukan
isolasi

untuk

teknik
infeksi

Keluarga
mengatakan

klien
selalu
17

08.33

enterik, termasuk cuci

cuci tangan sebelum

tangan efektif

dan

setelah

menyentuh klien
O:S:3) Mempertahankan

08.34
3

teknik

aseptik

O:
ketat

Klien

terprogram

pada perawatan luka

perawatan

insisi / terbuka

bersih setiap pagi

luka

dgn teknik steril

08.36

S:4) Mengawasi/batasi
3

pengunjung

O:

Klien

hanya

ditunggu satu orang,

dan

sedikit

pengunjung

yg

datang
S:
5) Mengajarkan
3

pasien
dan keluarga tanda dan

Klien dan keluarga

gejala infeksi serta cara

sekarang sudah tahu

menghindari infeksi

mengenai tanda dan

mengatakan

gejala infeksi serta

cara

menghindari

infeksi
O:

Klien dan keluarga

sangat antusias, aktif
bertanya, dan senang
saat

diberi

penjelasan

18

Jumat,

28 1

November

1) Mengkaji skala nyeri S:

P: Nyeri dirasakan klien
(PQRST)
saat mau duduk
Q : Nyeri ringan
R: Nyeri pada bekas

2014
Jam 08.00

operasi
S: Nyeri pada skala 3
T: Nyeri saat mau
08.05

08.10

1,3

duduk
O:
S:O:
TD: 120/70 mmHg
2) Memonitor tanda-tanda HR : 85 x/ menit
vital
RR : 21 x / menit
Suhu : 36,2 oC
S:

3) Berkolaborasi
dokter
1

pemberian

tim
dalam

analgetika:

Inj. Ketorolac 30 mg

Klien

mengatakan

tidak

sakit

saat

disuntik
O:
Inj. Ketorolac 30 mg
masuk dan tidak ada
reaksi rasa nyeri dan
alergi dari pasien
S:O:
Inj. Gentamicin 80 mg

4) Berkolaborasi

tim

medis dalam pemberian

sudah masuk dan tidak

ada reaksi alergi

antibiotik:
- Gentamicin 80 mg
3

19

Jumat,

28 2

1) Memonitor

respon S:-

November

emosi, fisik, sosial, dan O:

2014

spriritual

Jam.08.15

aktifitas yang dilakukan

terhadap Klien

terlihat

tenang

dan selalu berusaha

untuk

beraktifitas

semampunya
08.20

2) Memberikan
2

S:

reinforcement

positif Klien
mengatakan
terhadap aktifitas yang
mengucapkan banyak
dilakukan pasien

terima

kasih

dukungan,

atas

motivasi,

doa dan bantuan yang

telah membuat klien
menjadi lebih tenang,
tegar,

kuat,

dan

berusaha untuk cepat

sembuh

dan

selalu

berdoa
O:
Klien
termotivasi

terlihat
dan

semangat untuk selalu

berusaha dan berdoa
untuk kesembuhannya
dan selalu berusaha
untuk

melakukan

aktifitas

secara

bertahap

dengan

senang hati

20

Jumat,

28 3

November
2014
Jam 09.00

1) Memonitor

adanya S:tanda dan gejala infeksi O:

Luka klien
pada area insisi
kering dan
masih

terlihat
bersih,

merah,

tidak

ada pembengkakan
09.10

2) Melakukan
3

luka

perawatan S:bersih dengan O:

teknik steril

Luka

klien

sudah

dibersihkan
Jumat,
November
2014
Jam 13.00

28

Melakukan discharge
S:
planning:
Klien
mengatakan
1) Cara melokalisir
sekarang sudah tahu
nyeri saat nyeri
kambuh baik secara
cara melokalisir nyeri
relaksasi/ distraksi
dengan
teknik
2) Membatasi aktifitas
relaksasi/
distraksi,
sehari-hari yang berat
sampai sembuh total
mau
membatasi
3) Melakukan
aktifitas yang berat,
perawatan luka bersih
dan
sudah
tahu
dengan teknik steril di
rumah dan selalu
bagaimana perawatan
kontrol ke RS secara
luka dengan teknik
rutin untuk
steril di rumah dan
mengetahui
perkembangan luka
akan selalu kontrol
bekas operasi
dengan rutin
Klien
mengatakan
banyak terima kasih
atas

perhatian,

perawatan,

motivasi,

pengetahuan, dan doa

yang

diberikan

dan

pasien merasa puas

terhadap

pelayanan
21

RS
O:
Klien
dan
mau

terlihat

senang

gembira

sudah

pulang

dan

merasa aktif, antusias

saat

diberi

pengarahan.

Nama
Umur
No. CM
Diagnosa Medis
No

CATATAN KEPERAWATAN
: Ny. S
: 43 thn
: 01-23-0x-xx
: Post Appendiktomy

Hari/tgl/jam

Evaluasi

Ttd

Dx
1
Kamis, 27 November S:
P: Nyeri dirasakan klien saat mau duduk
2014
Q : Nyeri ringan
Jam 13.00
R: Nyeri pada bekas operasi
S: Nyeri pada skala 3
T: Nyeri saat mau duduk saja
Klien mengatakan nyeri berkurang dan
sudah bisa duduk dengan nyaman, dan
kaki kanan sudah bisa diangkat dengan
nyaman
Klien mengatakan sudah tahu cara teknik
relaksasi
O:
TTV:
22

- TD: 110/80 mmHg

- HR : 85 x/ menit
- RR : 19 x / menit
- Suhu : 36,3 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi no. 2, 3,6
Kamis, 27 November S:
Klien mengatakan sudah bisa memilih
2014
Jam 13.10
aktifitas yang bisa dilakukan dengan
tenang dan nyaman
Klien sudah bisa melakukan beberapa
aktifitas secara mandiri
Klien mengatakan lebih leluasa untuk
beraktifitas karena nyeri sudah berkurang
dan tidak memaksakan aktifitas disaat
tidak mampu atau nyeri
O:
Klien terlihat lebih nyaman dan klien sering
duduk dan aktif bergerak
A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi no. 2 dan berikan
reinforcement positif terhadap aktifitas yang

dilakukan pasien
Kamis, 27 November S:
Klien mengatakan nyeri dan rasa panas pada
2014
Jam 13.20

bekas operasi berkurang

Keluarga klien dan klien mengatakan sudah
mengetahui apa tanda dan gejala infeksi
serta cara pencegahan infeksi dengan cara
cuci tangan
O:
Luka klien terlihat kering dan bersih,
memerah, dan ada nyeri tekan
TTV:
- TD: 110/80 mmHg
- HR : 85 x/ menit
- RR : 19 x / menit
- Suhu : 36,3 oC
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no. 1,2, 4 & 7,
23

lakukan perawatan luka bersih dengan

1

teknik steril
Jumat, 28 November S:
P: Nyeri dirasakan klien saat mau jalan
2014
Q : Nyeri ringan
Jam.13.00
R: Nyeri pada bekas operasi
S: Nyeri pada skala 1
T: Nyeri saat mau jalan saja
Klien mengatakan nyeri sedikit dirasakan
dan sudah bisa duduk dengan nyaman, dan
sudah bisa buat jalan untuk BAK
O:
TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR : 85 x/ menit
- RR : 20 x / menit
- Suhu : 36,6 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi no. 2, 3,6, &
lakukan discharge planning cara melokalisir

nyeri
Jumat, 28 November S:
Klien mengatakan sudah melakukan semua
2014
Jam.13.20
aktifitas secara mandiri dan badan sudah
terasa kuat dan segar
Klien mengatakan sudah siap pulang dan
merasa klien sudah sembuh
O:
Klien terlihat nyaman saat beraktifitas,
sering duduk dikursi, dan terlihat sudah
jalan ke WC sendiri
A: masalah teratasi
P: lakukan discharge planning pembatasan

aktivitas yang berat sampai sembuh total

Jumat, 28 November S:
Klien mengatakan nyeri pada bekas luka
2014
Jam.13.30
sudah mulai menghilang dan sudah tidak
panas lagi
O:
Luka klien terlihat kering dan bersih, masih
24

ada nyeri tekan

TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR : 85 x/ menit
- RR : 20 x / menit
- Suhu : 36,6 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no. 1, 2, 4, lakukan
discharge planning perawatan luka bersih
dengan teknik steril dan aktif kontrol ke RS
kembali untuk mengetahui perkembangan
luka
PASIEN PULANG

25