Nuur Kumala Sari Dewi - LK - Kolik Abdomen

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : Nuur Kumala Sari Dewi RS : RSI Ahmad Yani SBY
NIM : 1120019160 Ruangan : IGD
Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2020 Jam : 09.30
A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. E Nama : Tn. R
Umur : 54 th Umur : 35 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya
Diagnosa Medis : Appendicitis Hubungan saudara : Anak no 1
No. RM : 36xxxx
Tanggal Masuk : 6 Juli 2020
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan perut bagian kanan bawah terasa sakit dan panas. Klien mengatakan
nyeri hilang timbul seperti di tusuk – tusuk skala 8, nyeri terasa terus menerus bertambah
bila batuk, miring ke kanan dan pada saat di tekan. Klien tidak nafsu makan, ada rasa
mual dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak pasien mengatakan pada tanggal 5 juli 2020 klien mengeluh perut bagian kanan
bawah terasa sakit dan panas, kemudian keluarga membawa ke puskesmas terdekat, tetapi
selama satu hari minum obat yang di berikan tidak ada perubahan kondisi. Klien masih
merasakan sakit perut bagian bawah dan muntah.
Kemudian pagi hari ini (6 Juli 2020) di bawa ke RSI Ahmad Yani Surabaya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat serius yang pernah di alami klien, tidak ada riwayat alergi, pasien
sebelumnya tidak pernah di rawat di Rumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Garis perkawinan
= Garis keturunan
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit turunan seperti diabetes melitus,
hipertensi maupun penyakit menular seperti TBC. Anggota keluarga yang masih
hidup dalam keadaan sehat dan tidak ada anggota keluarga yang mederita penyakit
yang sama dengan klien ataupun penyakit seperti asma, penyakit jantung, stroke,
kanker, dan gangguan emosional.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Composmentis, GCS 456, tampak menyeringai memegangi perut bagian
kanan bawah, posisi klien miring ke kanan.
Klien terpasang IV line di tangan kanan vena metakarpal introcan no 22, terpasang infus
asering 500 cc.
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut Nadi : 98 kali/menit
Suhu : 36,8 kali/menit
SpO2 : 98 %
Pergerakan dada √Simetris

 Tidak simetris
Pemakaian otot bantu napas √Tidak ada
Ada, jenis:
Suara nafas √ Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Lokasi:
Batuk  Produktif √Tidak produktif
Sputum  Ada, jelaskan:
√ Tidak ada
Alat bantu napas √ Tidak ada
Breathing
 Ada
(B1)
 Masker sederhana
 Nasal
 Sungkup balon
 BVM
 Junction rees
 Ventilator
 Nasofaring
 Orofaring
Lain – lain tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
keperawatan.
Bleeding Suara jantung √ S1 S2 tunggal
(B2)  S3
 S4
 Gallop
 Murmur
Irama jantung  Aritmia
 Atrial flutter
 Atrial fibrilasi
 VT with pulse
 Ventrikel fibrilasi
 Asystol/ PEA
CRT √ ≤ 2 detik
 > 2 detik
JVP √ Normal
 Meningkat
CVP  Ada, nilai =
√ Tidak ada
Akral √ Hangat, kering, merah
 Dingin, lembab, pucat
Edema  Ada, lokasi:
√ Tidak ada
Lain-Lain tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
keperawatan.
Tingkat kesadaran Kualitatif
√ Composmentis
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Sopor
 Koma
Kuantitatif (GCS)
E: 4 V:5 M:6
Skala AVPU
 Alert
 Voice
 Pain
Brain  Unconscious
(B3) Reaksi pupil √ Isokor
 Anisokor
Cyanosis  Ya √ Tidak
Hipoksia  Ya √ Tidak
Reflek fisiologis  Ada √ Tidak ada
Reflek patologis  Brudzinki
 Babinski
Meningeal sign  Ada √ Tidak ada
Parestesia √ Tidak
 Ada, lokasi :
Gangguan nervous I – XII Sebutkan : tidak ada gangguan.
Lain – lain tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
keperawatan.
Bladder Minum √ Jenis : air putih dan minuman manis
(B4) √ Jumlah : di rumah sakit sudah minum 750 cc
Urine √ Jumlah : belum BAK selama di rumah sakit
√ Warna : terakhir BAK di rumah jam 07.00
warna kuning pekat
IWL 540 cc
Keseimbangan cairan √ Input : 750 cc
√ Output : 0
Kateter  Ada, jenis : Hari ke :
√ Tidak ada
Kesulitan BAK  Ya √ Tidak (terakhir BAK di rumah jam
07.00, di RS belum BAK. Bladder teraba lunak,
tidak distended)
Lain-lain Terakhir BAB tgl 5 Juli 2020
Mukosa bibir √ Kering  Lembab
Lidah  Kotor √ Bersih
Keadaan gigi √ Lengkap
 Gigi palsu
Nyeri telan  Ya √ Tidak
Abdomen  Distensi
√ Tidak distensi
Peristaltik usus  Normal
 Menurun
√ Meningkat
Bowel Nilai : 17 x per menit
(B5) Mual √ Ya  Tidak
Muntah  Tidak √ Ya, jumlah/frekuensi : 2x muntah
air warna kuning
Hematemesis √ Tidak  Ya, jumlah/frekuensi :
Melena  Ya √ Tidak
Terpasang NGT  Ya √ Tidak
Diare √ Tidak  Ya, jumlah/frekuensi :
Konstipasi  Ya, sejak :
√ Tidak
Ascites  Ya √ Tidak
Lain-lain Ada nyeri tekan Mc burney
Turgor √ Baik  Buruk
Perdarahan kulit  Ada √ Tidak ada
Icterus  Ya √ Tidak
Bone
Pergerakan sendi √ Bebas  Terbatas
(B6) Fraktur  Ada √ Tidak ada
Jenis :
Lokasi :
Luka  Ada √ Tidak ada
Lain-lain tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
keperawatan.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (tanggal 6 Juli 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 15,7 12,0 – 16,0 g/dL
Lekosit 16.240 4.000 – 11.000 /ul
Hematokrit 45,5 35,0 – 47,0 Vol%
Trombosit 400.000 150.000 – 400.000 /ul
KOAGULASI
Masa perdarahan 3 1-3 menit
Masa Pembekuan 8 5-15 menit
Masa Prothrombin
Hasil 9,80
Control 10,50 9,10-12,30 detik
INR 0,90
APTT
Hasil 26,00
Control 33,80 28,80 – 39,00 detik
Lain – lain
Retikulosit 0,7 0,5 – 1,5
Golongan darah O
Rhesus Faktor Positive
CRP 42 <10 Mg / dL
Albumin 3,30 3,50-5,20 g/dl
SGOT 13 <31 U/l
SGPT 20 <34 U/l
Ureum 46,9 13,0-43.0 Mg/dL
Creatinin 0,99 0,50-1,00 MG/dL
Glukosa darah sewaktu 92 70-140 Mg/dL
Natrium 132 135-145 Mmol/L
Kalium 3,30 3,50-5,00 Mmol/L
Clorida 109 94-111 Mmol/L
HBsAg Non Reactive Non Reactive
Anti Hcv Non Reactive Non Reactive
Sars cov 2 Non reactive Non reactive
Hasil Non reactive tidak menyingkirkan kemungkinan
terinfeksi SARS-Cov 2
Saran :
 Pemeriksaan rapid tes antibodi ulang 10 hari atau atas
permintaan dokter
 Tetap lakikan social / physical distancing
 Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan,
terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina
2. Rontgen (tanggal 6 Juli 2020)

X-Ray : tidak tampak kelainan
3. USG (tanggal 6 Juli 2020)
Hasil : Menyokong gambaran Appendicitis dengan adanya periappendicular infiltrate
Ada cairan bebas intraabdominal (menyokong peitonitis)
Organ – organ abdomen lainnya tak tampak kelainan
4. EKG (tanggal 6 Juli 2020)
SR 102 x / mnt
5. TERAPI MEDIK
- Infus asering 1000 cc / hari (IV)
- Injeksi Remopain 30 mg 3 x 1 (IV)
- Injeksi Metronidazole 500 mg 3 x 1 (IV)
- Injeksi Pharodim 2 x 1 gram (IV)
- Injeksi Vomceran 8 mg 3 x 1 (IV)
- Oral Vometa FT 3 x 1 (sebelum makan) (Oral)
- Diit Lunak Rendah Lemak 1700 calori
- Cek lab Paket Operasi Besar
- CT Scan Thorax
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.E No. RM : 36xxxx

Umur : 54 tahun Ruang : IGD
TANGGAL NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
6 Juli 2020 1. Ds : Peningkatan tekanan Nyeri akut
Jam 10.00 Klien mengatakan
perut bagian kanan Distensi berisi gas dan
bawah terasa sakit elektrolit
dan panas sejak 2
Gangguan vaskuler
hari yang lalu. Klien
mengatakan nyeri Peningkatan distensi
hilang timbul seperti usus
di tusuk – tusuk skala
8, myeri terasa terus Peningkatan tekanan
menerus bertambah intra abdomen
nyeri saat batuk,
Nyeri akut
miring ke kanan dan
pada saat di tekan.
Do :
- Tampak menyeringai
dan memegangi
perutnya
- Nyeri tekan pada titik
MC burney dan nyeri
tekan sampai
epigastrium.
P = saat miring ke
kanan dan batuk
Q = nyeri perut
bagian kanan
S = Skala 8
T = hilang timbul
- TD = 120 / 70 mmhg
- S = 36,7
- N = 98 x . mnt
- RR = 20 x / mnt
- Hb = 15, 7 gr/dL
- Lekosit = 16.240 /uL
- Hematokrit = 45,5 vol
%
- Trombosit =
400.000 /uL
- CRP = 42 mg / dL
- USG = Menyokong
gambaran
Appendicitis dengan
adanya
periappendicular
infiltrate
2. Ds : Peningkatan tekanan Defisit nutrisi
Klien mengatakan kurang dari
mual dan muntah air Distensi berisi gas dan kebutuhan tubuh
berwarna kuning, elektrolit
tidak nafsu makan.
Do : Udara tertampung
- Tampak lemas
- Mukosa bibir kering Peningkatan volume
- Mata cowong udara
- Intake 750 cc selama
di IGD Rangsangan mual
Output = (-)
- Terakhir BAK jam Muntah
07.00
- BB = 54 kg (dari 55 Defisit nutrisi
kg)
- TB = 155 cm
- Diit lunak rendah
lemak 1700 cal
- TD = 120 / 70 mmhg
- S = 36,7
- N = 98 x . mnt
- RR = 20 x / mnt
- Hb = 15,7 gr/dL
- Alb = 3,3 g/dL
- Na= 133 mmol/L
- K= 3,3 mmol/L
- GDS = 92 mg/Dl
3. Ds : - Peningkatan tekanan Resiko Tinggi
Do : Infeksi
- TD = 120 / 70 mmhg Distensi berisi gas dan
- S = 36,7 elektrolit
- N = 98 x . mnt
- RR = 20 x / mnt Statis Vena
- CRP = 42 Edema Dinding usus
- USG = Menyokong
Translokasi Bakteri ke
gambaran
pembuluh darah
Appendicitis dengan
adanya
Resiko tinggi infeksi
periappendicular
infiltrate
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
6-7-2020 1 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intra
abdomen di buktikan dengan klien mengatakan perut bagian
kanan bawah terasa sakit dan panas sejak 2 hari yang lalu. Klien
mengatakan nyeri hilang timbul seperti di tusuk – tusuk skala 8,
myeri terasa terus menerus bertambah nyeri saat batuk, miring
ke kanan dan pada saat di tekan.
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia di buktikan dengan Klien mengatakan mual dan
muntah air berwarna kuning, tidak nafsu makan
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan translokasi bakteri ke

3. pembuluh darah di buktikan dengan hasil Lekosit 16.240 / uL
dan CRP 42 mg / Dl
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Umur : 54 thn Ruang : IGD
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen di buktikan dengan klien mengatakan
perut bagian kanan bawah terasa sakit dan panas sejak 2 hari yang lalu. Klien mengatakan nyeri hilang
timbul seperti di tusuk – tusuk skala 8, myeri terasa terus menerus bertambah nyeri saat batuk, miring ke
kanan dan pada saat di tekan.
No. Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Kategori : Psikologis a. Definisi a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional Mengidentifikasi dan mengelola
Subkategori : Nyeri dan yang berkaitan dengan kerusakan pengalaman sensorik atau emosional
Kenyamanan jaringan aktual atau fungsional, yang berkaitan dengan kerusakan
dengan onset mendadak atau lambat jaringan atau fungsional dengan onset
a. Definisi dan berintensitas ringan hingga berat mendadak atau lambat dan berintensitas
Pengalaman sensorik atau emosional dan konstan. ringan hingga berat dan konstan.
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan b. Ekspektasi b. Tindakan
onset mendadak atau lambat dan Menurun 1) Observasi
berintensitas ringan hingga berat yang a) Identifikasi lokasi, karakteristik,
berlangsung kurang dari 3 bulan. durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
b. Penyebab c. Kriteria Hasil b) Identifikasi skala nyeri.
Agen pencedera fisik (trauma). 1) Keluhan nyeri c) Identifikasi respons nyeri non
2) Meringis verbal.
c. Gejala dan Tanda Mayor 3) Sikap protektif d) Identifikasi faktor yang
1) Subjektif = mengeluh nyeri 4) Gelisah memperberat dan memperingan
2) Objektif 5) Berfokus pada diri sendiri nyeri.
a) Tampak meringis. Skala 1 : meningkat e) Identifikasi pengetahuan dan
b) Bersikap protektif (posisi keyakinan tentang nyeri.
menghindari nyeri). Skala 2 : cukup meningkat f) Identifikasi pengaruh nyeri pada
c) Gelisah. kualitas hidup.
d. Gejala dan Tanda Minor Skala 3 : sedang
2) Terapeutik
Objektif Skala 4 : cukup menurun a) Berikan teknik nonfarmakologis
1) Tekanan darah meningkat. Skala 5 : menurun untuk mengurangi rasa nyeri
2) Pola napas berubah. (misalnya : terapi musik, terapi
3) Nafsu makan berubah. 6) Pola napas pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
4) Proses berpikir terganggu. 7) Tekanan darah terbimbing, kompres
5) Berfokus pada diri sendiri. 8) Proses berpikir hangat/dingin, dan terapi bermain).
e. Kondisi Klinis Terkait 9) Nafsu makan b) Kontrol lingkungan yang
Cedera traumatis Skala 1 : memburuk memperberat rasa nyeri
(misalnya : suhu ruangan,
Skala 2 : cukup memburuk
pencahayaan, dan kebisingan).
Skala 3 : sedang c) Fasilitasi istirahat dan tidur.
d) Pertimbangkan jenis dan sumber
Skala 4 : cukup membaik nyeri dalam pemilihan strategi
Skala 5 : membaik meredakan nyeri.
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri.
c) Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
d) Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
Pemberian Analgesik (I.08243)
a. Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
b. Tindakan
1) Observasi
a) Identifikasi karakteristik nyeri
(misalnya : pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, dan durasi).
b) Identifikasi riwayat alergi obat.
c) Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik.
d) Monitor efektifitas analgesik.
2) Terapeutik
a) Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien.
b) Dokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan.
3) Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat.
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia di buktikan dengan klien mengatakan mual dan muntah
air berwarna kuning, tidak nafsu makan
No. Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
2. Defisit nutrisi (D.0019) Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (1.03119)
a. Definisi
Kategori : Fisiologis Keadekuatan asupan nutrisi untuk a. Definisi
memenuhi kebutuhan metabolisme. Mengidentifikasi dan mengelola asupan
Subkategori : Nutrisi dan Cairan nutrisi yang seimbang.
b. Ekspektasi
a. Definisi Membaik b. Tindakan
Asupan nutrisi tidak cukup untuk c. Kriteria Hasil 1) Observasi
memenuhi kebutuhan metabolisme. 1) Porsi makanan yang dihabiskan. a) Identifikasi status nutrisi.
b. Penyebab 2) Kekuatan otot pengunyah. b) Identifikasi alergi dan intoleransi
Peningkatan kebutuhan metabolisme. 3) Kekuatan otot menelan. makanan.
4) Pengetahuan tentang pilihan c) Identifikasi makanan yang disukai.
c. Gejala dan Tanda Mayor makanan yang sehat. d) Monitor asupan makanan.
Objektif = berat badan menurun minimal 5) Pengetahuan tentang pilihan e) Monitor berat badan.
10% di bawah rentang ideal. minuman yang sehat. f) Monitor hasil pemeriksaan
6) Sikap terhadap makanan/minuman laboratorium.
d. Gejala dan Tanda Minor
sesuai dengan tujuan kesehatan. 2) Terapeutik
1) Subjektif = mual dan badan terasa
Skala 1 : menurun a) Lakukan oral hygiene sebelum
lemas.
Skala 2 : cukup menurun makan, jika perlu.
2) Objektif
Skala 3 : sedang b) Sajikan makanan secara menarik
a) Bising usus hiperaktif.
Skala 4 : cukup meningkat dan suhu yang sesuai.
b) Otot pengunyah lemah.
Skala 5 : meningkat c) Berikan makanan tinggi serat untuk
c) Otot menelan lemah.
d) Membran mukosa pucat. mencegah konstipasi.
7) Perasaan cepat kenyang d) Berikan suplemen makanan, jika
Skala 1 : meningkat perlu.
Skala 2 : cukup meningkat 3) Edukasi
Skala 3 : sedang a) Anjurkan posisi duduk, jika
Skala 4 : cukup menurun mampu.
Skala 5 : menurun b) Ajarkan diet yang diprogramka
8) Berat badan Indeks Massa Tubuh 4) Kolaborasi
(IMT) a) Kolaborasi pemberian medikasi
9) Frekuensi makan sebelum makan, jika perlu.
10) Nafsu makan b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
11) Bising usus menentukan jumlah kalori dan jenis
12) Membran mukosa nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.
Skala 1 : memburuk
Skala 2 : cukup memburuk Terapi Menelan (1.03144)
Skala 3 : sedang
Skala 4 : cukup membaik a. Definisi
Skala 5 : membaik Memulihkan kemampuan menelan untuk
mencegah terjadinya komplikasi akibat
gangguan menelan.
b. Tindakan
1) Observasi
a) Monitor tanda dan gejala aspirasi.
b) Monitor gerakan lidah saat makan.
c) Monitor tanda kelelahan saat
makan, minum dan menelan.
2) Terapeutik
a) Berikan lingkungan yang nyaman.
b) Jaga privasi pasien.
c) Gunakan alat bantu, jika perlu.
d) Hindari penggunaan sedotan.
e) Posisikan duduk.
f) Berikan permen lollipop untuk
meningkatkan kekuatan lidah.
g) Fasilitasi meletakkan makanan di
belakang mulut.
h) Berikan perawatan mulut, sesuai
kebutuhan.
3) Edukasi
a) Informasikan manfaat terapi
menelan kepada pasien dan
keluarga.
b) Anjurkan membuka dan menutup
mulut saat memberikan makanan.
c) Anjurkan tidak bicara saat makan.
4) Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain dalam memberikan terapi dalam
mengatur program rehabilitasi pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan translokasi bakteri ke pembuluh darah di buktikan dengan hasil
Lekosit 16.240 / uL dan CRP 42 mg / dL
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 Observasi ERY
jam diharapkan Infeksi teratasi dgn kriteria 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
hasil :
2. Cuci tangan sesudah dan sebelum kontak dengan pasien dan
- Nyeri hilang lingkungan pasien
- TTV dalam batas normal 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasein beresiko tinggi
Edukasi
TD = 120/80 mmhg 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Suhu = 36 - 37◦ C 5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Nadi = 80 – 100x.mnt 6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
RR = 16-20x.mnt
7. Kolaborasi dengan dokter untuk dilakukannya pembedahan (bila
- Hasil lab dalam batas normal perlu)
TINDAKAN KEPERAWATAN
Umur : 54 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf
6-7-2020 1. 1. Memonitor TTV (suhu, nadi, RR, Spo2) mala
Jam 10.10 TD = 130 / 80 mmhg
S / N = 36,7 / 89
RR = 20 x / mnt
10.20 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (frekuensi, skala,kualitas)
Respon :
- nyeri pada perut kanan bawah terasa sakit
dan panas sejak 2 hari yang lalu, nyeri
hilang timbul seperti di tusuk – tusuk, nyeri
terus menerus bertambahn nyeri saat batuk,
miring ke kanan dan pada saat di tekan
- ekspresi wajah tampak meringis
- Nyeri hilang timbul
- Skala nyeri 8
10.30 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Respon :
- Nyeri bertambah saat posisi miring ke
kanan dan batuk
- Nyeri berkurang saat posisi diam dan
beristirahat
10.40 3. Mengatur posisi semifowler
Respon : klien lebih nyaman dengan posisi
semifowler
10.50 4. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
Respon :
- Klien memahami dan melakukannya sendiri
- Klien mengatakan nyeri berkurang
11.00 5. Mengajarkan klien menggunakan tehnik
distraksi
Respon :
- Klien mempraktekannya dengan berbicara
dengan keluarga
11.10 6. Memberikan injeksi analgesik sesuai advis
dokter (injeksi remopain30 mg) dan (injeksi
Vomceran 8 mg)
Respon :
- Nyeri berkurang setelah di beri analgetik
- Sudah tidak muntah, tapi masih ada mual
11.15 7. Memfasilitasi istirahat tidur
Respon : Nyeri berkurang
11.17 8. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
Respon : Pasien mengerti dan paham
11.20 9. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri
Respon : Pasien mengerti dan paham
11.25 10. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Respon : Pasien bersedia melakukan
11.30 11. Memasang iv line Tangan kanan Vena
metacarpal no 22
Respon : pasien kooperatif
11.35 12. Mengantar klien untuk foto thorax dan USG
12.00 2. 1. Memberikan diit siang mala
Respon : klien tidak mau makan
12.10 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Respon : pasien tidak ada alergi makanan
12.20 3. Mengidentifikasi makanan yang tidak di sukai
Respon : pasien tidak suka makanan yang
mengandung santan
12.30 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Respon : sebelum sakit pasien sehari biasa
makan 3x dengan lauk pauk dan sayur
12.40 5. Memonitor asupan makanan
Respon : pasien belum bisa makan, hanya
minum air putih
12.50 6. Memonitor berat badan
Respon : ada penurunab berat badan 1 kg
13.00 7. Memonitor hasil lab pemeriksaan laboratorium
13.05 8. Memberikan injeksi Vomceran 8 mg dan
Cernevit 1 amp (IV)
Respon : pasien sudah tidak mual, dan mulai
mau makan roti
9. Mengkaji adanya mual, muntah
13.15 Respon : klien masih ada keluhan mual, tapi
sudah tidak muntah
10. Menganjurkan untuk beristirahat sambil
13.20 menunggu hasil USG jadi
13.30 3. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi mala
Respon : keluhan masih di rasakan sama
Hasil lab lekosit 16.240 /uL
13.40 CRP = 42 mg/ Dl
2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar pada klien dan keluarga klien
Hasil : keluarga klien sudah bisa mengikuti,
untuk klien sendiri masih belum bisa karena
14.00 masih kesakitan
3. Hasil USG jadi, dokter memberikan penjelasan
kepada klien. Kemudian kolaborasi dengan
dokter DPJP apa perlu di lakukan pembedahan
4. Pasien di naikkan ke ruangan rawat inap
14.10 sambil menunggu hasil CT Scan Thorax dan
lab paket operasi besar
EVALUASI

Umur : 54 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf
6-7-2020 1. S : Klien mengatakan masih nyeri perut bagian mala
Jam 14.10 kanan bawah, nyeri hilang timbul seperti di
tusuk – tusuk bila posisi miring kanan dan bil
di tekan. Nyeri skala 5
O:
- Ekspresi wajah tampak menyeringai
- Tampak memegangi perutnya bila berpindah
posisi
- Nyeri tekan pada titik MC burney dan nyeri
tekan sampai epigastrium.
O = tgl 08/06/2020
P = saat miring ke kanan dan batuk
Q = nyeri perut bagian kanan bawah
S = Skala 6
T = hilang timbul
- TD = 120 / 80 mmhg
- S = 36,5
- N = 88 x . mnt
- RR = 20 x / mnt
- Hb = 15, 7 gr/dL
- Hematokrit = 45,5 vol%
- Trombosit = 400.000 /uL
- CRP = 42 mg / dL
- USG = Menyokong gambaran Appendicitis
dengan adanya periappendicular infiltrate
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan No 1,2,3,4 dan klien di
pindahkan ke ruang rawat inap
6-7-2020 2. S : Klien mengatakan masih mual tapi sudah tidak mala
muntah
Jam 14.10 O:
- Tampak lemas
- Mukosa bibir sudah tidak kering (lembab)
- TD = 120 / 80 mmhg
- S = 36,5
- N = 88 x . mnt
- RR = 20 x / mnt
- BB = 54 kg (dari 55 kg)
- TB = 155 Cm
- Hb = 15,7 gr/dL
- Alb = 3,3 g/dL
- Na= 133 mmol/L
- K= 3,3 mmol/L
- GDS = 92 mg/Dl
- Diit = Puasa total mulai jam 14.00 (persiapan
operasi), masih tunggu hasil paket operasi besar
dan hasil CT Scan thorax
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5 dan klien di
6-7-2020 3. S:- mala
Jam 14.10 O:
- Akral hangat
- TD = 120 / 80 mmhg
- S = 36,5
- N = 88 x . mnt
- RR = 20 x / mnt
- Hb = 15, 7 gr/dL
- CRP = 42
- USG = Menyokong gambaran Appendicitis
dengan adanya periappendicular infiltrate
A : Masalah belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan No 1,2,3,4,5 dan klien di

Nuur Kumala Sari Dewi - LK - Kolik Abdomen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nuur Kumala Sari Dewi - LK - Kolik Abdomen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pergerakan dada √Simetris

2. Rontgen (tanggal 6 Juli 2020)

Nama Pasien : Ny.E No. RM : 36xxxx

2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan translokasi bakteri ke

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.E No. RM : 36xxxx

Anda mungkin juga menyukai