ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R 57 TH SUMUR JAYA PESISIR

SELATAN KAB PESISIR BARA

Disusun Oleh

NAMA:SEPRIDA

NIM:2022207209538

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKUTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

PRINGSEWU LAMPUNG

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R 57 TH SUMUR JAYA PESISIR

SELATAN KAB PESISIR BARA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal / jam MRS : 3 April 2023

Ruang : Mawar
No. Register : 123456
Dx medis : hiperteroid
Tanggal Pengkajian : 10 April 2023

1. Biodata :

Pasien
Nama/umur : Ny.r (38 tahun)
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : menikah
Alamat : Sumur Jaya Pesisir Selatan

Penanggung jawab
Nama/Umur : Tn.A/ 40 th
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : istri
Alamat : Sumur Jaya Pesisir Selatan
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan Utama
Cepat letih,tidak tahan terhadap panas matahari,gemetaran,penurunan berat badan
walaupun nafsumakan baik.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Cepat letih,tidak tahan terhadap panas matahari,gemetaran.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit Serupa.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien.

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD :130/90 mmHg RR : 24x/m
N : 110x/m SB : 37°C

BB Sebelum / Sesudah sakit ; 60 Kg / 50 Kg TB : 180 cm

b. Kepala
 Kulit : tampak bersih
 Rambut : Persebaran merata,warna hitam,tidak lembab
dan tidak berminyak
 Muka : tidak terdapat lesi dan edema, bersih dan
simetris
 Mata :
 Konjungtiva : tampak anemis, pucat,warna agak kekunngan
 Sclera : tampak edema
 Pupil : isokor
 Palpebra : edema
  Lensa : tidak bening, keruh
 Visus : tidak ada gangguan
 Buta warna : klien tidak buta warna
 Hidung : bersih,tidak ada polip dan tidak ada secret
 Mulut :
 Gigi : bersih, tidak ada caries, tidak menggunakan gigi
palsu
 Bibir : tidak ada stomatitis, mukosa lembab
 Telinga : bersih, tidak ada secret
 Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugulari
 Tenggorokan : tidak ada nyeri telan dan pembesaran tonsil
c. Dada :
1. Inspeksi : tampak simetris ka/ki
2. Pulmo :
Palpasi : batas paru teraba ICS1-ICS5 sinistra dextra
Perkusi : terdengar timpani seluruh lapang paru
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru
3. Cor :
Palpasi : Ictus cordis : teraba di ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : batas jantung : Dx:ICS3 dan S:ICS5
Asukultasi :
 bunyi jantung I (SI) : tidak terdengar terdengar LUB (ICS2 midclavikula
sinistra)
 Bunyi jantung II (SII) :tidak terdapat/ terdengar DUP(ICS 4 midslavicula
sinistra)
 Bunyi jantung III (SIII) : tidak terdengar
 Murmur : tidak terdengar
d. Abdomen
1. Inspeksi :
Bentuk : tampak asites pada kuadaran kanan atas
Tepi perut : terlihat asites
Bendungan : tidak terdapat bendungan vena
Asites : terdapat asites
2. Perkusi :
 kuadran kanan atas terdengar pekak pada hepar
 Kuadran kiri atas terdengar timpani pada gaster
3. Palpasi :
Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan
Massa/benjolan : terdapat massa kuadran kanan atas
Pembesaran hepar : terjadi pembesaran hepar/hepatomegali
Titik Mc Burney : tidak ada nyeri tekan pada Mc burney

e. Musculoskeletal
 Ektremitas superior :
 Kekuatan otot ka/ki : 5/5
 ROM ka/ki : penuh
 Capillary refile : < 2 detik
 Pitting edema : kurang dari 4 detik
 Akral : hangat

 Ektremitas inferior :
 Kekuatan otot ka/ki : 5/5
 ROM ka/ki : penuh
  Capillary refile : < 2 detik
 Pitting edema : <4 detik
 Akral : hangat
 Terdapat oedem pada ektremitas inferior

f. Integumen
1. Warna kulit : kulit tampak menguning
2. Turgor : elastis
3. Lesi : tidak terdapat lesi
4. Vulnus : tidak terdapat vulnus
5. Edema : ada edema pada ekstremitas infeior
6. Bercak : tidak ada bercak
7. Bengkak : ada bengkak pada ekstremitas inferior
g. Genetalia dan rektum
1 Inspeksi : tidak terdapat masa dan benjolan
2 palpasi : tidak teraba massa

h. Terapi Medis
CairanIV :NACL 500 cc / 20 tpm
Obatperoral :1.karbimatop 30-60 mg/hari
2.metimazol 30-60 mg/hari
3.propiltiourasil 300-600 mg/hari

i. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Tanggal Hasil Nilai Keterang
Pemeriksaan normal
Laboratorium 3/.04/2023 Kadar hormon Terjadi
TH dan TSH peningkatan
 Photo rotgen

USG 3/o/2013 tampak Terjadi

pembesaran gangguan
oragan hati, fungsi hati
asites +

Lain-Lain :

B. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian dan analisa data, maka tahap selanjutnya adalah
perumusan diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada
klien Ny. N adalah sebagai berikut :
1. Hipertemi b/d proses jalannya penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
4. Kurangnya pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi tentang penyakit.

C. Perencanaan
Pada tahap ini dirumuskan tujuan dan intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan yang ada adalah sebagai berikut:
No Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawatan hasil
1. Hipertemi Setelah dilakukan 1. Berikan kompres 1. Dapat membantu
b/d proses tindakan air hangat sesuai penurunan panas
jalannya keperawatan 3 x 24
 penyakit jam suhu tubuh kebutuhan yang dialami klien
kembali normal 2. Anjurkan klien 2. Kondisi tubuh yang
dengan KH: menggunakan baju lembab memicu
1. Tidak ada tanda – yang dapat pertumbuhan jamur
tanda infeksi menyebabkan 3. Membantu menjaga
2. Mukosa bibir keringat suhu tubuh klien
lembab 3. Pertahankan agar dalam keadaan
3. S:37oC lingkungan yang normal
sejuk 4. Membantu
menurunkan suku
tubuh
4. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat

2 Ketidakseimb Setelah di lakukan 1. Awasi pemasukan 1. Untuk menghindari

angan nutrisi tindakan diet mual muntah
kurang dari keperawatan 2. Anjurkan klien 2. Meningkatkan
kebutuhan selama 3x24 jam di makan sedikit tapi nafsu makan
tubuh harapkan nutrisi sering 3. Meningkatkan
klien tercukupi 3. Berikan Ht tentang pengetahuan klien
dengan KH: pentingnya nutrisi tentang nutrisi
1. Porsi makan bagi tubuh
kembali normal 4. Kolaborasi dengan 4. Memberikan terapi
2. Bb normal tim medis dalam yang tepat bagi
3. Tidak pemberian obat klien
menunjukkan tanda
– tanda malnutrisi
3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1.mengetahui
aktivitas b/d tindakan keadaan umum
kelemahan keperawatan klien
fisik selama 3x24 jam 2. Bantu dan latih 2.Meningkatkan asa
diharapkan klien klien untuk percaya diri klien
dapat melakukan melakukan dan minimalkan
aktivitas dengan aktivitas / gerakan resiko dekubitus
KH: 3. Atur posis secara 3.Perubahan posisi
- Klien dapat periodik, sesuai menurunkan resiko
melakukan aktifitas kondisi klien komplikasi akut
sendirian 4. Memahami klien
untuk melakukan 4.Memberikan rasa
latihan percaya diri dan
memberikan
semangat agar klien
cepat sembuh
4 Kurangnya Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui
pengetahuan tindakan pengetahuan pengetahuan
b/d kurang keperawatan 3x24 keluarga keluarga
terpaparnya jam keluarga klien 2. Agar keluarga klien
informasi mulai mengerti 2. Memberikan mengerti tentang
tentang tentang penyakit penyuluhan penyakit thypoid
penyakit. Hipertiroid dengan kesehatan tentang
K.H: penyakit hipertiroid 3. Agar keluarga klien
klien tidak bingung 3. Gali sumber- lebih mengetahui
lagi sumber dukungan tentang penyakit
Informasi sudah yang ada thypoid
didapat
D. Pelaksanaan
NO Dx keperawatan Tanggal/jam Implementasi paraf
1 Hipertemi b/d 12-04/2023 D : Klien mengatakan badan
proses jalannya terasa panas
penyakit A:- Memberikan kompres
hangat sesuai kebutuhan.
- menganjurkan klien
menggunakan baju yang dapat
menyerap keringat.
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
R: - Klien tampak lemah
Ketidakseimbangan - Klien merasa tubuhnya panas
nutrisi kurang dari - S: 38,3oC
kebutuhan tubuh
b/d anoreksia
D: Klien mengatakan makan 1
x/ hari pada saat pagi hari
dengan 3 sendok dari porsi
makanan yang disediakan
A: - mengawasi pemasukan
diet
- menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering
Intoleransi aktivitas - memberikan HE tentang
b/d kelemahan pentingnya nutrisi bagi tubuh
fisik - mengkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat
R: Klien tampak lemah
- Klien hanya menghabiskan ¼
dari porsi makanan

D: Klien mengatakan tidak

bisa melakukan aktivitasnya
sendiri
A: - mengkaji skala aktifitas
Kurangnya - Membantu klien melakukan
pengetahuan b/d aktifitas
kurang terpaparnya - Mendekatkan barang yang
informasi tentang diperlukan klien
penyakit. R: - Skala aktivitas 3
- Aktivitas klien dibantu
Keluarga
- Klien hanya baring ditempat
tidur
D:Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakit
yang dideritanya
A: - kaji tingkat pengetahuan
klien
- Memberikan penyuluhan
kesehatan tentang hipertiroid
R: -klien masih bingung
- Keluarga Klien masih belum
 mengerti tentang proses
penyakit klien
2 Hipertemi b/d 13-04/2023 D : Klien mengatakan badan
proses jalannya terasa panas
penyakit A:- berikan kompres hangat
sesuai kebutuhan.
- Anjurkan klien menggunakan
baju yang dapat menyerap
keringat.
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
R: - Klien tampak lemah
Ketidakseimbangan - Klien merasa tubuhnya tidak
nutrisi kurang dari panas lagi
kebutuhan tubuh - S: 37oC
b/d anoreksia
D: Klien mengatakan
menghabiskan ¼ dari porsi
makanan yang disediakan
A: - Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering
- Berikan HE tentang
Intoleransi aktivitas pentingnya nutrisi bagi tubuh
b/d kelemahan - Kolaborasi dengan tim medis
fisik dalam pemberian obat
R: - Klien tampak
menghabiskan ½ dari porsi
makanan
 - Klien tampak kooperatif

D: Klien mengatakan tidak

bisa melakukan aktivitasnya
sendiri
Kurangnya A: - mengkaji skala aktifitas
pengetahuan b/d - Membantu klien melakukan
kurang terpaparnya aktifitas
informasi tentang - Mendekatkan barang yang
penyakit. diperlukan klien
R: - Skala aktivitas 2
- Klien sudah dapat duduk dan
mandi tapi dibantu keluarga
D:Klien mengatakan sudah
mengetahui tentang penyakit
yang dideritanya
A: - kaji tingkat pengetahuan
klien
- Memberikan penyuluhan
kesehatan tentang hipertiroid
R: -klien tampak mengerti
tentang penyakit hipertiroid
- Keluarga Klien sudah
mengerti tentang proses
penyakit klien dan
pengobatannya
3 Ketidakseimbangan 14-04/2023 D: Klien mengatakan
nutrisi kurang dari menghabiskan ½ dari porsi
 kebutuhan tubuh makanan yang disediakan
b/d anoreksia A: - Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering
- Berikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
R: - Klien tampak
menghabiskan 1 dari porsi
Intoleransi aktivitas makanan
b/d kelemahan - Klien tampak kooperatif
fisik

D: Klien mengatakan tidak

bisa melakukan aktivitasnya
sendiri
A: - mengkaji skala aktifitas
- Membantu klien melakukan
aktifitas
- Mendekatkan barang yang
diperlukan klien
R: - Skala aktivitas 1
- Klien sudah dapat duduk dan
mandi secara mandiri

E. Evaluasi
No Dx keperawatan Tanggal/ Evaluasi paraf
jam
1 Hipertemi b/d 12-04/2023 S : Klien mengatakan badan
proses jalannya terasa panas
penyakit O: - Klien tampak lemah
- S:38 ,3oC
- Mukosa bibir kering
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
I: - berikan kompres hangat
sesuai kebutuhan.
- menganjurkan klien
menggunakan baju yang dapat
menyerap keringat.
- Pertahankan linkungan yang
Ketidakseimbangan sejuk
nutrisi kurang dari - Kolaborasi dengan tim medis
kebutuhan tubuh dalam pemberian obat
b/d anoreksia E: -Klien tampak lemah
- Klien merasa tubuhnya panas
- S: 38,3oC

S: Klien mengatakan tidak nafsu

makan
O:- klien tampak lemah
Intoleransi aktivitas - Klien tampak menghabiskan ¼
b/d kelemahan dari porsi makanan yang
fisik disediakan
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
I: -Awasi pemasukan diet
- Anjurkan klien makan sedikit
tapi sering
- Berikan HE tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
Kurangnya
pengetahuan b/d
kurang terpaparnya S: Klien mengatakan selama di
informasi tentang rumah sakit klien hanya berbaring
penyakit. lemas di tempat tidur.
O: -Klien tampak lemah
- Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
- Skala aktivitas 3
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,
I: - mengkaji skala aktifitas
Membantu klien melakukan
aktifitas
Mendekatkan barang yang
diperlukan klien
E: - Skala aktivitas 3
- Aktivitas klien dibantu
keluarga
Klien hanya baring ditempat
 tidur

S:Klien mengatakan tidak

mengetahui tentang penyakit
yang dideritanya
O: Klien tampak bertanya – tanya
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,dan 2
I: - kaji tingkat pengetahuan
klien
- Memberikan penyuluhan
kesehatan tentang hipertiroid
E:- klien masih bingung
- Keluarga klien masih belum
mengerti tentang proses penyakit
klien

2 Hipertemi b/d 13-04/2023 S : Klien mengatakan badan

proses jalannya terasa panas
penyakit O: - Klien tampak lemah
- S:37 oC
- Mukosa bibir lembab
A: Masalah teratasi
Ketidakseimbangan P: Intervensi dihentikan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b/d anoreksia S: Klien mengatakan sudah nafsu
makan
 O:- klien tampak lemah
- Klien tampak menghabiskan ½
Intoleransi aktivitas dari porsi makanan yang
b/d kelemahan disediakan
fisik A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

S: Klien mengatakan sudah dapat

Kurangnya duduk dan mandi tapi masih
pengetahuan b/d dibantu oleh keluarga.
kurang terpaparnya O: -Klien tampak lemah
informasi tentang - Aktivitas klien dibantu oleh
penyakit. keluarga
- Skala aktivitas 2
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3

S:Klien mengatakan sudah

mengetahui tentang penyakit
yang dideritanya
O: Klien tidak bertanya – tanya
lagi
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan.
3 Ketidakseimbangan 14-04/2023 S: Klien mengatakan sudah nafsu
nutrisi kurang dari makan
kebutuhan tubuh O:- klien tampak segar
b/d anoreksia - Klien tampak menghabiskan 1
dari porsi makanan yang
disediakan
A: Masalah teratasi
Intoleransi aktivitas P: Intervensi dihentikan
b/d kelemahan
fisik
S: Klien mengatakan sudah
duduk dan mandi secara mandiri
O: -Klien melakukan aktivitasnya
secara mandiri
- Skala aktivitas 1
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan