Way Jambu, 19 Februari 2023

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek KepadaYth,

Bidan (SIPB) Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Pesisir Barat
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sinta Andriyana, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Way Jambu Labuhan, 30-Maret-1999
Alamat : Way Jambu
No tlfn : 0853-4804-7448
Email : Sintaandriana25@gmail.com
No STR : 10 02 5 2 1 21-3513196
Masa Berlaku STR : 30 Maret 2026
Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai syarat praktek di UPTD Puskesmas Rawat Inap Biha yang beralamatkan di Jl. Balai
Benih Gunung Sari Pekon Biha, Kecamatan Pesisir Selatan, Kabupaten Pesisir Barat.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan:
1. Foto copy STR yang diLegalisir
2. Foto copy Ijazah Terakhir yang dilegalisir
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP)
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Foto copy KTP
7. Fast Foto 4*6 3 Lembar
8. Email Aktif
Demikianlah surat permohonan ini dibuat atas persetujuan Bapak/Ibu saya ucapkan Terima
kasih

Pemohon

Sinta Andriyana, Amd. Keb