SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MAIMUNAH

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 22 November 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Gunung Intan RT. 006 Kec. Babulu Kab. Penajam Paser Utara
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 22 02 5 2 2 21-4030748
Nomor Telepon/HP : 0822 5520 7675

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia praktik paling banyak hanya di 2 (dua)
tempat praktik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babulu, 30 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

SITI MAIMUNAH, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan

Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberian Izin
Kabupaten Penajam Paser Utara
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Siti Maimunah
Alamat : Desa Gunung Intan RT. 006 Kec. Babulu Kab. Penajam Paser Utara
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 22 November 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 22 02 5 2 2 21-4030748

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy KTP
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
4. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Praktek
5. Pas Foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
6. Surat Pernyataan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Foto Copy Ijazah Terakhir

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Babulu, 30 Mei 2023

Yang memohon

SITI MAIMUNAH, A.Md.Keb

 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlina, A.Md.Keb
NIP : 19730721 199303 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Penyedia
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Babulu

Dengan ini menyatakan bahwa yang dibawah ini :

Nama : Siti Maimunah, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Tempat Kerja : BPM Herlina, A.Md.Keb

Adalah benar bidan bekerja di praktek Mandiri Bidan Herlina, A.Md.Keb dan yang
bersangkutan bermaksud membuat SIPB Mandiri.

Demikian surat ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Babulu, 29 Mei 2023

Pimpinan BPM

HERLINA, A.Md.Keb
NIP. 19730721 199303 2 005