PERMOHONAN

BANTUAN USAHA KUE ROYCO

DIAJUKAN :

YUSRA
NO/WA. 0838 9743 9979

GAMPON MATA MAMPLAM

KECAMATAN PEUSANGAN
KABUPATEN BIREUEN
TAHUN 2023
Nomor : Istimewa Mata Mamplam, 20 September 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Bantuan Modal Usaha Bapak Ketua
Kue Royco Baitul Mal Kabupaten Bireuen
di-
Bireuen
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Natul Hayati
NIK : 1111054107920004
Tempat/Tgl.Lahir : Mata Mamplam, 08-12-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kulam Gampong Mata Mamplam
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya
memberikan bantuan kepada saya, karena saya adalah seorang fakir miskin di
Gampong Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, maka saya
mengharapkan Bantuan Usaha dari Bapak Ketua Baitul Mal Kabupaten Bireuen,
agar sudi kiranya membantu saya dengan dana harta Baitul Mal yang ada di bawah
pengawasan Bapak. Dengan tersebut mudah-mudahan dapat terbantu.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan
sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Rekomendasi Keuchik Gampong
3. Surat Keterangan Usaha dari Keuchik
4. Surat Keterangan Tidak Mampu
5. Surat Pernyataan
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
8. Fotocopy Rekening Bank Aceh Syariah
9. Foto Tempat Usaha

Demikian permohanan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul

hendaknya, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohonan
 NATUL
HAYATI
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG MATA MAMPLAM

Mata Mamplam, 20 September 2023

Nomor : / /2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Eks Bapak Ketua
Perihal : Rekomendasi Baitul Mal Kabupaten Bireuen
Di-
Bireuen

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan dari Saudari YUSRA Gampong Mata Mamplam
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Nomor : Istimewa, Tanggal 20 September 2021
perihal Permohonan Bantuan Usaha Kue Royco Untuk Fakir Miskin yang di alamatkan
kepada bapak tembus nya turut di sampaikan kepada kami.

2. Untuk maksud tersebut di pihak kami tidak menaruh keberatan atas permohonan tersebut
sejauh tidak bertetangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

3. Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Keuchik Gampong,

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
Jl. T Haji Chik Mohd. Johan Alamsyah No. 90
Matangglumpangdua, Kode Pos 24261 Bireuen

Matangglumpangdua, 20 September 2023

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Eks Bapak Ketua
Perihal : Rekomendasi Baitul Mal Kabupaten Bireuen
Di-
Bireuen

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan surat permohonan dari saudari “Yusra” Gampong Mata Mamplam
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan Nomor: Istimewa/2023 Tanggal 20
September 2023 perihal Permohonan Bantuan Usaha Kue Royco yang dialamatkan
kepada Bapak dan Tembusannya turut disampaikan kepada kami.

2. Bahkan setelah kami pelajari maksud permohonan tersebut, maka dipihak kami tidak
menaruh keneratan dan mendukung sepenuhnya sepanjanh tidak bertentangan dengan
peraturan dan perndang-undangan yang berlaku.

3. Demikian permohonan Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Camat Peusangan

Ibrahim, S.Sos
Nip. 19651231 198603 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG MATA MAMPLAM

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / SKTM / IX / 2023

Keuchik Gampong Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : Yusra
NIK : 1111054107630004
Tempat/Tgl.Lahir : Mata Mamplam, 05-01-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kulam Gampong Mata Mamplam
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk gampong Mata Mamplam
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, dan menurut pengamatan kami benar yang
bersangkutan tergolong dalam keluarga yang kehidupan sosial ekonominya kurang mampu
(Miskin).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Mata Mamplam, 20 September 2023

Keuchik Gampong,

TAUFIK
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Yusra
NIK : 1111054107630004
Tempat/Tgl.Lahir : Mata Mamplam, 05-01-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kulam Gampong Mata Mamplam
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertangung jawab penuh atas data diri sendiri yang
saya ajukan untuk menerima bantuanmodal usaha Program Pemberdayaan Ekonomi berupa
Modal Usha sebagai hak milik oleh Baitul Mall Kabupaten Bireuen
Saya bersedia mempergunakan bantuan yang diberikan untuk penambahan modal usaha
yang saya kelola, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Mata Mamplam, 20 September 2023

Pemohon,

Yusra