PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG BLANG ME
KECAMATAN KUTA BLANG
Jln. Water Intake Peusangan Desa Blang Mee Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

Blang Me, 16 Marret 2023

Nomor : Istimewa Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Eks Ketua Yayasan Amil Zakat Al-Muntaha
PT. Pupuk Iskandar Muda
Perihal : Mohon Bantuan RSS Di_
Krueng Geukuh

Assalamualaikum Wr, Wb.

Dengan hormat;

Dengan ini menerangkan bawah :

Nama : ASYIQAH ALI

No. KTP / NIK : 1111177008580001
Tempat / Tgl. Lahir : Kulu, 30-08-1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Jln. Water Intake Peusangan,Lrg. Pang Acob Gampong Blang Me
Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudikiranya memberikan bantuan
1 (Satu) Unit Rumah untuk saya tempati dan berteduh. Dikarenakan rumah yang saya tempati
sekarang ini kondisinya sudah sangat tidak layak huni, dan sampai sekarang belum juga mampu
untuk saya bangun yang lebih layak.
Maka dengan permohonan ini besar harapan saya agar sudikiranya bapak dapat
membantunya, dikarenakan juga saya tergolong salah satu warga masyarakat yang kurang mampu.
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
1 Satu lembar Photo Copy KTP
2. Satu Lembar Surat Keterangan Hak Milik Tanah
3. Satu Lembar Photo Copy Kartu Keluarga (KK).
4. Photo Rumah

Demikianlah permohonan ini saya ajukan kehadapan bapak semoga dapat terkabulkan
hendaknya, atas bantuan dan pertimbangan bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr, Wb.

Mengetahui,
Tuha Peut Gampong Blang Me Pemohon,

( Amri Zainal ) ( Asyiqah Ali )

Disetujui Oleh,
Geuchik Gampong Blang Me

( H. Azhar Ismail )
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG BLANG ME
KECAMATAN KUTA BLANG
Jln. Water Intake Peusangan Desa Blang Mee Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG BLANG ME
KECAMATAN KUTA BLANG
Jln. Water Intake Peusangan Desa Blang Mee Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

SURAT KETERANGAN HAK MILIK TANAH

Nomor : / 2012 / SKHMT / 2023

Geuchik Gampong Blang Me Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ASYIQAH ALI

No. KTP / NIK : 1111177008580001
Tempat / Tgl. Lahir : Kulu, 30-08-1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Jln. Water Intake Peusangan,Lrg. Pang Acob Gampong Blang Me
Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas mempunyai sebidang tanah yang merupakan hak milik sendiri,
yang terletak di Gampong Blang Me Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen.

Adapun batas-batas dan ukurannya sebagai berikut :

✓ Sebelah Timur berbatasan dengan Fadli ..................................: 20 M

✓ Sebelah Barat berbatasan dengan Yusmadi Yusuf ..................: 20 M
✓ Sebelah Utara berbatasan dengan Darwis Usman....................: 13 M
✓ Sebelah Selatan berbatasan dengan H. Hadi ........................: 13 M

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Blang Me, 16 Maret 2023

Geuchik Gampong,

(H. Azhar Ismail)