PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG JAROMMAH ME
KECAMATAN KUTA BLANG

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI KARTU KELUARGA

Nomor : / / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Jarommah Me Kecamatan Kuta
Blang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. ISA
Tempat / Tgl. Lahir : Jarommah Mee, 04 Februari 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Jarommah Me, Kecamatan Kutablang
Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Jarommah Me Kecamatan
Kutablang Kabupaten Bireuen dan benar ianya sudah menikah namun belum memiliki Kartu
Keluarga (KK) pribadi, untuk itu Surat Keterangan ini diberikan sebagai bukti Pengganti
Sementara Kartu Keluarga ( KK ) nya yang saat ini masih dalam proses pembuatan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jarommah Me, 24 Januari 2018

Keuchik Gampong

RAMLI AHMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG UJONG BLANG
Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI E-KTP

Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gampong Ujong Blang Kecamatan Kuta
Blang Kabupaten Bireuen :

Nama : MUNAWAR
Tempat / Tgl. Lahir : Dayah Mesjid, 20 Januari 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Ujong Blang, Kecamatan Kutablang Kab. Bireuen

benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Ujong Blang, Kecamatan
Kutablang Kab. Bireuen dan berdasarkan Data di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
benar ianya belum memiliki E-KTP, untuk itu Surat Keterangan ini diberikan sebagai bukti
identitas diri Pengganti Sementara Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Elektriknya yang saat ini
masih dalam proses pembuatan (belum siap).

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bireuen, 12 September 2017

Kepala Desa Ujong Blang

ABIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG UJONG BLANG
Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI E-KTP

Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gampong Ujong Blang Kecamatan Kuta
Blang Kabupaten Bireuen :

Nama : KHAIRUNNISAK
Tempat / Tgl. Lahir : Pulo Siron, 21 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Ujong Blang, Kecamatan Kutablang Kab. Bireuen

benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Ujong Blang, Kecamatan
Kutablang Kab. Bireuen dan berdasarkan Data di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
benar ianya belum memiliki E-KTP, untuk itu Surat Keterangan ini diberikan sebagai bukti
identitas diri Pengganti Sementara Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Elektriknya yang saat ini
masih dalam proses pembuatan (belum siap).

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bireuen, 12 September 2017

Kepala Desa Ujong Blang

ABIDIN
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG KULU
KECAMATAN KUTA BLANG

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI E-KTP

Nomor : / / / 2016

Keuchik Gampong Kulu Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : JULIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Ulee Geudong, 31 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kulu Kec.Kuta Blang Kab. Bireuen

Yang tersebut nama diatas adalah benar penduduk Gampong Kulu Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen, dan berdasarkan hasil pengamatan kami benar bahwa yang bersangkutan
belum memiliki Kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP).

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan
dapat mempergunakan sebagaimana mestinya.

Kulu, 04 Desember 2016

Keuchik Gampong

FAKHRI HANIFAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG LHOK NGA
KECAMATAN KUTA BLANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI E-KTP

Nomor : / / / 2016

Keuchik Gampong Lhok Nga Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ROSNIAH
NIK : 1111136102700002
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Nga, 21 Februari 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong : Lhok Nga
Duson : Pawoh Raya
Kecamatan : Kuta Blang
Kabupaten : Bireuen

Yang tersebut nama diatas adalah benar penduduk Gampong Lhok Nga Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen, dan berdasarkan hasil pengamatan kami benar bahwa yang bersangkutan
tidak memiliki Kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP).

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan
dapat mempergunakan sebagaimana mestinya.

Lhok Nga, 06 Juni 2016

Keuchik Gampong

MUKTAR ALI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG BABAH JURONG
KECAMATAN KUTA BLANG

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI E-KTP

Nomor : 061 / BBJ / 2022 / I / 2017

Keuchik Gampong Babah Jurong Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURYANI M. ALI

NIK : 1111174505770003
Tempat/Tgl. Lahir : Babah Jurong, 05 Mei 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong : BabahJurong
Duson : Damai Sejahtera
Kecamatan : Kuta Blang
Kabupaten : Bireuen

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Babah Jurong Kecamatan Kuta
Blang Kabupaten Bireuen, dan benar ianya belum memiliki E-KTP karna E-KTP tersebut saat
ini masih dalam proses pembuatan (belum siap). Untuk itu Surat Keterangan ini diberikan
sebagai bukti identitas diri Pengganti Sementara Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan
dapat mempergunakan sebagaimana mestinya.

Babah Jurong, 04 Januari 2017

Keuchik Gampong

MAHDI ALAMSYAH