SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI IDRIS
NIK : 1106211910710001
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Utara, 19 Oktober 1971
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jln. Lamnyong Lr. T. Harun Gampong Meunasah Papeun
Kec. Krueng Barona Jaya, Kab. Aceh Besar
Dengan ini saya menyatakan/menerangkan sebenar-benarnya tanah milik saya yang tercantum dalam Sertifikat/ Akta Jual
Beli/ Akta Hibbah/ Akta Pembagian Hak Bersama/ Surat Segel/ Belum memiliki alas hak, dengan nomor
______________________ Luas Tanah 787,35 M2 tanah tersebut terletak di Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen
Gampong Dayah Mesjid Dusun Geulanggang dan mempunyai batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Sawah Roslita 27,15 m
 Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Irigasi 28,90 m
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Tali Air 27,15 m
 Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Sawah Cut Asrita 29,10 m

Tanah tersebut kami jual kepada :

Nama : FAIZAH, S.Ag
NIK : 1111174609730001
Tempat/Tanggal Lahir : Dayah Mesjid, 06 September 1973
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Geulanggang, Gampong Dayah Mesjid
Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Pulu Tiga dengan harga jual permeter Rp. 50.000
(Lima Puluh Ribu Rupiah). Total Rp. 39.360.000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah).
Bahwa tanah yang saya jual ini masih saya kuasai sepenuhnya dan tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
Agunan (Hipotik) suatu Bank atau pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi yang turut menanda
tangani surat ini, guna dapat dipertanggungjawabkan kepada Allah SWT dan Pemerintah serta masyarakat dan saya
sanggup dituntut secara hukum apabila hal yang saya nyatakan tidak benar.

Dayah Mesjid, 03 Februari 2023

Pembeli Saya yang membuat pernyataan

FAIZAH, S.Ag MULYADI IDRIS

Ikut Menyetujui :

1. _______________________ 1. _______________________

2. ________________________ 2. _______________________

Saksi-Saksi
Keuchik Gampong Keurani Gampong Kepala Dusun

M. DIAH HUSEN RUSYDI SYAMSUL MA’ARIF

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURIAH
NIK : 1111174107680017
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Rungkom, 01 Juli 1968
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Ujong Blang Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen
Dengan ini saya menyatakan/menerangkan sebenar-benarnya tanah milik saya yang tercantum dalam Sertifikat/ Akta Jual
Beli/ Akta Hibbah/ Akta Pembagian Hak Bersama/ Surat Segel/ Belum memiliki alas hak, dengan nomor
______________________ Luas Tanah 1.110,2 M2 tanah tersebut terletak di Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen
Gampong Dayah Mesjid Dusun Kupula dan mempunyai batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Sawah Nurmalawati/Yusri 21,40 m
 Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Sawah Wakaf Mesjid Jarommah Me 47,20 m
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Tali Air 22,70 m
 Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Sawah Faridah Yacob 53,50 m

Tanah tersebut kami jual kepada :

Nama : Ns. MAULIDA ULFA, Kep
NIK : 1173035412830001
Tempat/Tanggal Lahir : Ujong Blang, 14 Desember 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cot Sabong, Lr. Melur No. 05 C, Gampong Uteunkot
Kec. Muara Dua, Kota Lhokseumawe

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Pulu Tiga dengan harga jual permeter
Rp. 50.000 (Lima Puluh Ribu Rupiah). Total Rp. 55.500.000,- (Lima Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Bahwa tanah yang saya jual ini masih saya kuasai sepenuhnya dan tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
Agunan (Hipotik) suatu Bank atau pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi yang turut menanda
tangani surat ini, guna dapat dipertanggungjawabkan kepada Allah SWT dan Pemerintah serta masyarakat dan saya
sanggup dituntut secara hukum apabila hal yang saya nyatakan tidak benar.

Dayah Mesjid, 23 Januari 2023

Pembeli Saya yang membuat pernyataan

Ns. MAULIDA ULFA, NURIAH

Kep

Ikut Menyetujui :

3. _______________________ 1. ZURYANI
(______________)
(Anak kandung)

4. ________________________ 2. NOVI RAHMI

(______________)
(Anak Kandung)

Saksi-Saksi
Keuchik Gampong Keurani Gampong Kepala Dusun

M. DIAH HUSEN RUSYDI YUSRI

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ASNAWI
NIK : 1108110107590078
Tempat/Tanggal Lahir : Bugak Krueng, 01 Juli 1959
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Cot Kurundong Gampong Blang Seureukuy
Kec. Syamtalira Bayu, Kab. Aceh Utara
Dengan ini saya menyatakan/menerangkan sebenar-benarnya tanah milik saya yang tercantum dalam Sertifikat/ Akta Jual
Beli/ Akta Hibbah/ Akta Pembagian Hak Bersama/ Surat Segel/ Belum memiliki alas hak, dengan nomor
______________________ Luas Tanah 513 M2 tanah tersebut terletak di Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen
Gampong Dayah Mesjid Dusun Kupula dan mempunyai batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Kebun Alm. Abdur Rauf Syam 42,50 m
 Sebelah Timur berbatasan dengan Talut Pembuangan Air 12,00 m
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Talut Pembuangan Air 43,00 m
 Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Kebun Muhammad Usman 12,00 m

Tanah tersebut kami jual kepada :

Nama : AKMAL
NIK : 1111172406920002
Tempat/Tanggal Lahir : Ujong Blang, 24 Juni 1992
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Pulu Tiga dengan harga jual permeter Rp.
____________ (______________________________). Total Rp. 58.000.000,- (Lima Puluh Delapan Juta Rupiah).
Bahwa tanah yang saya jual ini masih saya kuasai sepenuhnya dan tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
Agunan (Hipotik) suatu Bank atau pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi yang turut menanda
tangani surat ini, guna dapat dipertanggungjawabkan kepada Allah SWT dan Pemerintah serta masyarakat dan saya
sanggup dituntut secara hukum apabila hal yang saya nyatakan tidak benar.

Dayah Mesjid, 07 Januari 2023

Pembeli Saya yang membuat pernyataan

AKMAL ASNAWI

Ikut Menyetujui :
1. _______________________ 1. Farni Abdur Rauf
(______________)
(Adik kandung)
2. ________________________ 2. Syukni
(______________)
(Adik Kandung)
3. _______________________ 3. Murdani
(______________)
(Adik kandung)
4. ________________________ 4. Murhani
(______________)
(Adik Kandung)
5. _______________________ 5. Azmir
(______________)
(Adik kandung)
6. ________________________ 6. Rusmani
(______________)
(Adik Kandung)

Saksi-Saksi
Keuchik Gampong Keurani Gampong Kepala Dusun
 M. DIAH HUSEN RUSYDI YUSRI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TI HAWA
NIK : 1111175212720001
Tempat/Tanggal Lahir : Dayah Mesjid, 12 Desember 1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Geulanggang Gampong Dayah Mesjid
Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen
Dengan ini saya menyatakan/menerangkan sebenar-benarnya tanah milik saya yang tercantum dalam Sertifikat/ Akta Jual
Beli/ Akta Hibbah/ Akta Pembagian Hak Bersama/ Surat Segel/ Belum memiliki alas hak, dengan nomor
______________________ Luas Tanah 719,32 M2 tanah tersebut terletak di Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen
Gampong Dayah Mesjid Dusun Geulanggang dan mempunyai batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Parit Jalan Desa 11,60 m
 Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Kebun Fakhruddin Ismail 66,00 m
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Kebun Usman Hasan 10,05 m
 Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Kebun Wakaf Meunasah 66,90 m

Tanah tersebut kami jual kepada :

Nama : FAIRUS
NIK : 1111174509780002
Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Baro Mesjid, 04 Juni 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Tgk. Geulanggang Gampong Dayah Mesjid
Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Pulu Tiga dengan harga jual permeter Rp.
33.365 (Tiga Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Lima Rupiah). Total Rp. 24.000.000,- (Dua Puluh Empat Juta
Rupiah).
Bahwa tanah yang saya jual ini masih saya kuasai sepenuhnya dan tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
Agunan (Hipotik) suatu Bank atau pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi yang turut menanda
tangani surat ini, guna dapat dipertanggungjawabkan kepada Allah SWT dan Pemerintah serta masyarakat dan saya
sanggup dituntut secara hukum apabila hal yang saya nyatakan tidak benar.

Dayah Mesjid, 09 Januari 2023

Pembeli Saya yang membuat pernyataan

FAIRUS TI HAWA

Ikut Menyetujui :

5. _______________________ 1. Hilma Hayati

(______________)
(Anak kandung)

6. ________________________ 2. Mulia Putri

(______________)
(Anak Kandung)

Saksi-Saksi
Keuchik Gampong Keurani Gampong Kepala Dusun
 M. DIAH HUSEN RUSYDI SYAMSUL MA’ARIF

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHARUDDIN IBRAHIM
NIK : 1111091501610001
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 01 Januari 1961
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Dusun Simpang Beunyot Gampong Beunyot
Kec. Juli, Kab. Bireuen
Dengan ini saya menyatakan/menerangkan sebenar-benarnya tanah milik saya yang tercantum dalam Sertifikat/ Akta Jual
Beli/ Akta Hibbah/ Akta Pembagian Hak Bersama/ Surat Segel/ Belum memiliki alas hak, dengan nomor
______________________ Luas Tanah 678,6 M2 tanah tersebut terletak di Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen
Gampong Dayah Mesjid Dusun Kupula dan mempunyai batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Tali Air 26,00 m
 Sebelah Timur berbatasan dengan Lorong Desa 27,80 m
 Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah kebun Mahyeddin / sawah M. Sufi 26,00 m
 Sebelah Barat berbatasan dengan tanah sawah Mesjid 24,40 m

Tanah tersebut kami jual kepada :

Nama : FAIZAH, S.Ag
NIK : 1111174609730001
Tempat/Tanggal Lahir : Dayah Mesjid, 06 September 1973
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Geulanggang Gampong Dayah Mesjid
Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Pulu Dua dengan harga jual permeter Rp.
____________ (______________________________). Total Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah).
Bahwa tanah yang saya jual ini masih saya kuasai sepenuhnya dan tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
Agunan (Hipotik) suatu Bank atau pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi yang turut menanda
tangani surat ini, guna dapat dipertanggungjawabkan kepada Allah SWT dan Pemerintah serta masyarakat dan saya
sanggup dituntut secara hukum apabila hal yang saya nyatakan tidak benar.

Dayah Mesjid, 27 Juni 2022

Pembeli Saya yang membuat pernyataan

FAIZAH, S.Ag BAHARUDDIN IBRAHIM

Ikut Menyetujui
1. _______________________ 1.
___________________

2. ________________________ 2.
____________________

Saksi-Saksi
Keuchik Gampong Keurani Gampong Kepala Dusun

M. DIAH HUSEN RUSYDI YUSRI

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : MUKHTARUDDIN YAHYA
NIK : 1108022601540001
Tempat/Tanggal Lahir : Lancang Barat, 26 Januari 1954
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mancang Gampong Lancang Barat
Kec. Dewantara Kab. Aceh Utara
2. Nama : M. YUNUS YAHYA
NIK : 1108022607700002
Tempat/Tanggal Lahir : Lancang Barat, 26 Juli 1970
Pekerjaan : Peneliti
Alamat : Gampong Meunasah Manyang Pagar Air
Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar
3. Nama : IBNU
NIK : 1106101006660002
Tempat/Tanggal Lahir : Keurumbok, A. Utara, 10 Juni 1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Lampoh Menara Gampong Meunasah Manyang PA
Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar
Dengan ini kami menyatakan/menerangkan sebenar-benarnya tanah milik kami yang tercantum dalam Sertifikat/ Akta Jual
Beli/ Akta Hibbah/ Akta Pembagian Hak Bersama/ Surat Segel/ Belum memiliki alas hak, dengan nomor
____________________ Luas Tanah 1.482 M2 tanah tersebut terletak di Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen Gampong
Dayah Mesjid Dusun Samalanga dan mempunyai batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Kebun Juworiah/ Yusri Ramli 48.00 m
 Sebelah Timur berbatasan dengan Parit Jalan 29.00 m
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Talut Lorong Samalanga 49.50 m
 Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Kebun Mukhtaruddin Yahya/ M. Yunus Yahya/ Ibnu 31.80 m

Tanah tersebut kami jual kepada :

Nama : SUHAIMI
NIK : 1111171103900001
Tempat/Tanggal Lahir : Kurumbok, 13 Desember 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KP. Cibedug Raden Desa Nagrak Kec. Sukaraja Kab. Bogor

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Pulu Dua dengan harga jual permeter Rp.
____________ (______________________________). Total Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
Bahwa tanah yang kami jual ini masih kami kuasai sepenuhnya dan tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
Agunan (Hipotik) suatu Bank atau pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi yang turut menanda tangani
surat ini, guna dapat dipertanggungjawabkan kepada Allah SWT dan Pemerintah serta masyarakat dan kami sanggup dituntut
secara hukum apabila hal yang kami nyatakan tidak benar.

Dayah Mesjid, 27 Mei 2022

Pembeli Kami yang membuat pernyataan

1. MUKHTARUDDIN YAHYA

SUHAIMI
__________________

2. M. YUNUS YAHYA

__________________

3. IBNU

__________________

Ikut Menyetujui
3. _______________________ 1.
___________________
 4. ________________________ 2.
____________________

Saksi-Saksi
Keuchik Gampong Keurani Gampong Kepala Dusun

M. DIAH HUSEN RUSYDI NAZIR

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : MUKHTARUDDIN YAHYA
NIK : 1108022601540001
Tempat/Tanggal Lahir : Lancang Barat, 26 Januari 1954
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mancang Gampong Lancang Barat
Kec. Dewantara Kab. Aceh Utara
2. Nama : M. YUNUS YAHYA
NIK : 1108022607700002
Tempat/Tanggal Lahir : Lancang Barat, 26 Juli 1970
Pekerjaan : Peneliti
Alamat : Gampong Meunasah Manyang Pagar Air
Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar
3. Nama : IBNU
NIK : 1106101006660002
Tempat/Tanggal Lahir : Keurumbok, A. Utara, 10 Juni 1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Lampoh Menara Gampong Meunasah Manyang PA
Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar
Dengan ini kami menyatakan/menerangkan sebenar-benarnya tanah milik kami yang tercantum dalam Sertifikat/ Akta Jual
Beli/ Akta Hibbah/ Akta Pembagian Hak Bersama/ Surat Segel/ Belum memiliki alas hak, dengan nomor
____________________ Luas Tanah 692,675 M2 tanah tersebut terletak di Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen
Gampong Dayah Mesjid Dusun Samalanga dan mempunyai batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Kebun Yusuf Amin 25.50 m
 Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Kebun Mukhtaruddin Yahya/ M. Yunus Yahya/ Ibnu 26.80 m
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Talut Lorong Samalanga 26.00 m
 Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Kebun Abdullah Amin 27.00 m

Tanah tersebut kami jual kepada :

Nama : SUHAIMI
NIK : 1111171103900001
Tempat/Tanggal Lahir : Kurumbok, 13 Desember 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KP. Cibedug Raden Desa Nagrak Kec. Sukaraja Kab. Bogor

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Pulu Dua dengan harga jual permeter Rp.
____________ (______________________________). Total Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah).
Bahwa tanah yang kami jual ini masih kami kuasai sepenuhnya dan tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
Agunan (Hipotik) suatu Bank atau pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi yang turut menanda tangani
surat ini, guna dapat dipertanggungjawabkan kepada Allah SWT dan Pemerintah serta masyarakat dan kami sanggup dituntut
secara hukum apabila hal yang kami nyatakan tidak benar.

Dayah Mesjid, 27 Mei 2022

Pembeli Kami yang membuat pernyataan

1. MUKHTARUDDIN YAHYA

SUHAIMI
__________________

2. M. YUNUS YAHYA
 __________________

3. IBNU

__________________

Ikut Menyetujui
1. _______________________ 1.
___________________

2. ________________________ 2.
____________________

Saksi-Saksi
Keuchik Gampong Keurani Gampong Kepala Dusun

M. DIAH HUSEN RUSYDI NAZIR

 SURAT ANGKAT JUAL TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah pihak pertama :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah angkat jual sepetak tanah sawah saya kepada saudara. Disebut
sebagai pihak kedua dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adapun tanah yang saya angkat jual terletak di Desa Dayah Mesjid, Kecamatan Kuta Blang dengan batas :
Barat :
Utara :
Timur :
Selatan :

Dengan jumlah harga Rp. :

Demikian surat angkat jual ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada sengketa dari pihak mana pun.

, 20
Pihak Yang Beli Pihak Yang Angkat Jual

( ) ( )

Saksi Saksi

( ) ( )
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURIAH
NIK : 1111174107680017
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Rungkom, 01 Juli 1968
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Ujong Blang Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen

Memberi kuasa pada :

Nama : RUSYDI
Tempat /Tanggal Lahir : Jarommah Me, 31 Desember 1973
Alamat : Desa Dayah Mesjid Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen
Pekerjaan : PNS

………………………………………………KUASA……………………………………………..

Untuk dan atas nama pemberi Kuasa untuk melakukan Proses :

- Pengurusan PBB-P2 dan BPHTB di Kantor BPKD Bidang Penetapan PAD Kab. Bireuen

Demikian Surat Kuasa ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bireuen, 23 Januari 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(NURIAH) (RUSYDI)