SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pihak I dan Pihak II :

Nama : H. SUMARTO
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 55 Tahun
Alamat : Ds. Jatirembe RT.03 RW.01 Kec. Benjeng Kab. Gresik
Disebut sebagai Pihak Ke I (Satu) dan selanjutnya

Nama : HERI PRASETYO

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 33 Tahun
Alamat : Ds. Jatirembe RT.07 RW.01 Kec. Benjeng Kab. Gresik
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke II (Dua)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, Bahwa kami pihak kesatu memiliki sebidang
tanah pekarangan dengan SPPT Nomor 0294 Blok 006 Seluas Tanah 2.167 M 2 atas nama
H. SUMARTO yang terletak di Desa Jatirembe Kecamatan Benjeng Kabupaten Gresik dengan
batas-batas:

 Sebelah Utara : HASANUDIN

 Sebelah Timur : AHMAD JAYUS
 Sebelah Selatan : JALAN POROS
 Sebelah Barat : SHOBIRIN

Dan atas tanah tersebut telah Saya JUAL kepada pihak Kedua dengan Luas 2.167 M2.
Demikian surat pernyataan yang dapat kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur tekanan
atau paksaan dari pihak lain, kami pihak ke satu bersedia dituntut secara hukum jika terdapat
ketidak benaran dalam pembuatan surat pernyataan ini. Surat pernyataan ini di buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirembe, 09 Januari 2022

Pihak II Pihak I

SUDARMAJI HARI PRASETYO

Mengetahui,
SAKSI-SAKSI : Kepala Desa Jatirembe
1. HERI KUSWANTO : ……………….

2. ASTRI MIYATI : …………………

3. KUNANTO : ………………… MIFTAHUL HADI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pihak I dan Pihak II :

Nama : ENI SHOLICHAH
Tempat / Tgl Lahir : Gresik, 07 – 12 - 1975
Jenis Kelamin
Alamat : Desa Jatirembe RT 013 RW 002 Kec. Benjeng Kab.Gresik

Disebut sebagai Pihak Ke I (Satu) dan selanjutnya

Nama : DENI ELIK FITRIYA

Tempat / Tgl Lahir : Gresik, 03 – 03 - 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds.Deliksumber RT 005 RW 002 Kec. Benjeng Kab. Gresik

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke II (Dua)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, Bahwa kami pihak kesatu memiliki
sebidang tanah pekarangan dengan NOP 35.25.050.023.001-0131.0 Luas tanah 160 M2 yang
terletak di Desa Jatirembe Kecamatan Benjeng Kabupaten Gresik atas nama ENI SHOLICHAH
pada tahun 2021 telah saya jual kepada pihak kedua dengan batas-batas:

 Sebelah Utara : Tanah milik Sukandar

 Sebelah Timur : Tanah Milik Akiyar
 Sebelah Selatan : Jln. Kampung
 Sebelah Barat : Tanah milik Asnan

Dan sejak tanah tersebut saya jual, segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban DENI ELIK FITRIYA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.

Gresik, 01 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan
Pembeli Penjual

DENI ELIK FITRIYA ENI SHOLICHAH

Mengetahui,
SAKSI-SAKSI : Kepala Desa Jatirembe

1. SEMU : ……………….

2. KASIJAN : …………………
MIFTAHUL HADI