Aidil Fithrah II

SURAT KETERANGAN TIDAK SILANG SENGKETA
NOMOR : 590/ /SKTSS-GT/II/2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AIDIL FITHRAH
NIK :1219041710870002
Pekerjaan : Guru
Umur : 35 Tahun
Alamat : Dusun Guntung Tengah Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Dengan disaksikan oleh pemilik tanah yang bersangkutan / bersempadan, menyatakan bahwa sejak Tanggal:
10 Juni 2021, dan Tanggal : 23 November 2022 sampai saat ini secara terus menerus saya benar
menguasai/mengusahai sebidang tanah :
Letaknya : Dusun Guntung Tengah Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Diperuntukkan :Permukiman
Luasnya :12.232,3 Meter2
Tanah tersebut saya kuasai/usahai berdasarkan surat dan bukti Alas Hak Dasar (Surat Ganti Rugi) Selanjutnya
saya menyatakan tanah tersebut saya kuasia/usahai secara terus menerus sejak Tanggal: 10 Juni 2021, dan
Tanggal : 23 November 2022. hingga saat ini dan tidak pernah diganggu gugat oleh siapapun dan pihak
manapun juga. saya menjamin bahwa tanah tersebut :
- Tidak ada silang sengketa secara fisik dan yudiris dengan siapapun atau pihak manapun.
- Tidak sedang dijadikan jaminan hutang atau agunan di Bank/Perum Pegadaian/Lembaga Keuangan
lainnya maupun perorangan.
- Bukan merupakan tanah (harta) warisan yang belum dibagi.
- Saya menjamin keaslian dan keabsahan surat-surat dan bukti-bukti yang saya lampirkan dan;
- Tidak ada kepentingan atau penguasaan pihak lain terhadap tanah yang saya kuasai/usahai.
Demikian Surat Pernyataan Tidak Silang Sengketa ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang
sehat tanpa ada paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka
sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri tanpa melibatkan pihak Pemerintah Kecamatan Maupun
Desa serta saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang berlaku.
Pernyataan ini turut pula disaksikan dan dibenarkan oleh pemilik tanah yangberbatasan/bersempadan dengan
tanah Tanda Tangan Saya Yaitu :
1. Nama : HJ. MASNI ( )
2. Nama : SYAHNAN PANE ( )
3. Nama : SYAIFUL AMRI ( )
4. Nama : TARMIZI ( )
Saksi – Saksi Pemerintahan :

Nama : ARFIKA SABNUR, SE
Jabatan : Sekretaris Desa Guntung
Nama : NURLIA FITRI
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Guntung, 03 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan
Matrai
10.000,-
AIDIL FITHRAH
Dicatatkan di Buku Register Kantor Balai Desa Guntung
KEPALA DESA GUNTUNG
MUKIS
SURAT KETERANGAN SITUASI TANAH
Nomor : 593/ /SKST-GT/II/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Guntung Kecamatan Lima Puluh Pesisir Kabupaten Batu Bara,
dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan jabatan telah mengadakan penelitian langsung kelapangan
mengenai asal – usul tanah sebagaimana dikuasai oleh :
NIK :1219041710870002
Pekerjaan : Guru
Umur : 35 Tahun
Tanah tersebut telah dilakukan pengukuran kembali untuk mengetahui situasi tersebut yang berbatas sebagai
berikut :
Sebelah Utara dengan Tanah ANAK SUNGAI 163,8 Meter
Sebelah Selatan dengan Tanah HJ. MASNI 165,7 Meter
Sebelah Timur dengan Tanah SYAHNAN PANE dan HJ. MASNI 78,7 Meter
Sebelah Barat dengan Tanah SYAIFUL AMRI dan TARMIZI 70,9 Meter
Letaknya : Dusun Guntung Tengah Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir
Diperuntukan : Pemukiman
Luasnya : + 12.232,3 Meter2
Sket Kasar tanah sebagai berikut :

Skala 1 : Utara
163,8 M
78
70
,7
,9
M
M
165,7 M
Kemudian dari pada itu setelah diukur sekaligus pemasangan patok besi setiap sudut tanah tersebut.
Demikian keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya atas permintaan pemohon tersebut diatas. Apabila terjadi
kekeliruan akan diadakan perbaikan kembali.

Dicatatkan Oleh :
Kepala Dusun Guntung Tengah KEPALA DESA GUNTUNG
Desa Guntung KECAMATAN LIMA PULUH PESISIR
ERMAN YAKUB MUKIS
Saksi – Saksi Batas :

3
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NIK :1219041710870002
Pekerjaan : Guru
Umur : 35 Tahun
Bersama ini mengaku dengan sesungguhnya bahwa saya ada menguasai sebidang tanah : Perumahan /
Pemukiman / Perkebunan / Pemukiman yang berbatas sebagi berikut :
Tanah tersebut diperoleh berdasarkan :

Dengan Surat Penyerahan/Ganti Rugi sejak Tanggal : 10 Juni 2021
Surat Ukur Nomor :
Dengan Surat Penyerahan/Ganti Rugi sejak Tanggal : 23 November 2022
Surat Ukur Nomor :
Tanah tersebut sampai saat ini masih saya usahai/kuasai dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain,
dan tidak dalam agunan (gadaian) kepada siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat dan waras tanpa ada
paksaan maupun pengaruh dari siapapun juga. Dan apabila pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundanan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak Pemerintahan Desa
/maupun pihak Kecamatan.

Yang Membuat Pernyataan
AIDIL FITHRAH
Kepala Dusun Guntung Tengah Dicatatkan Oleh :

Desa Guntung KEPALA DESA GUNTUNG
KECAMATAN LIMA PULUH PESISIR
ERMAN YAKUB MUKIS

SURAT PERNYATAAN SEMPADAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Sempadan Disebalah Utara Dengan Tanah ANAK SUNGAI
2. Sempadan Disebalah Selatan Dengan Tanah HJ. MASNI
3. Sempadan Disebalah Timur Dengan Tanah SYAHNAN PANE dan HJ. MASNI
4. Sempadan Disebalah Barat Dengan Tanah SYAIFUL AMRI dan TARMIZI
Dengan ini kami membuat pernyaan/pengakuan sebagai berikut :
Bahwa tanah yang dikuasai/diusahai oleh Saudara AIDIL FITHRAH yang terletak di Dusun Guntung Tengah
Desa Guntung Kecamatan Lima Puluh Pesisir Kabupaten Batu Bara, adalah benar miliknya yang sesuai dengan
Surat Penyerahan/Ganti Rugi sejak Tanggal : 10 Juni 2021, dan Tanggal : 23 November 2022.
Bahwa tanah teserbut diatas berbatas dan berukuran sebagai berikut :

Bahwa tanah yang dikuasai oleh Saudara AIDIL FITHRAH tersebut diatas tidak pernah bersengketa batas
dengan kami selaku pihak jiran sempadan, surat pernyataan ini kami perbuat guna untuk melengkapi
persyaratan adminsitrasi pembuatan surat keterangan tanah atas nama tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan ini kemi perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan pikiran yang sehat/waras tidak
ada unsur paksaan/pengaruh dari pihak manapun dan membubuhi tanda tangan dibawah ini :

Pengukuran Tanah Oleh : Yang Membuat Pernyatan
Kepala Dusun Guntung Tengah 1. HJ. MASNI ( )
Desa Guntung 2. SYAHNAN PANE ( )
3. SYAIFUL AMRI ( )
4. TARMIZI ( )
ERMAN YAKUB
SURATUKUR
Nomor : 593/ /SU-GT/II/2023
Sebidang tanah yang terletak dalam :

Provinsi : Sumatra Utara
Kabupaten : Batu Bara
Kecamatan : Lima Puluh Pesisir
Desa : Guntung
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian langsung dilapangan oleh pihak sempadan batas tanah
dan kepala lingkungan mengenai asal-usul tanah yang dikuasai oleh :
NIK :1219041710870002
Pekerjaan : Guru
Umur : 35 Tahun
Tanah tersebut telah dilakukan pengukuran kembali untuk mengetahui situasi tersebut yang berbatas sebgai
berikut :
Sket Kasar tanah sebagai berikut :

Skala 1 : Utara
163,8 M
78
70
,7
,9
M
M
165,7 M
Kemudian dan pada itu setelah diukur sekaligus pemasangan patok besi setiap sudut tanah tersebut.
Demikian keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya atas permintaan pemohon diatas. Apabila terjadi
kekeliruan akan diadakan pebaikan kembali.
Saksi – Saksi Batas : Pemohon
AIDIL FITHRAH
Dicatatkan Oleh :
ERMAN YAKUB MUKIS

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NIK :1219041710870002
Pekerjaan : Guru
Umur : 35 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang teletak di :
Jalan :-
Dusun : Guntung Tengah
Desa : Guntung
Kecamtan : Lima Puluh Pesisir
Kabupaten : Batu Bara
NIB :-
Status Tanah : Negara
Dipergunakan Untuk : Pemukiman
Batas – Batas Tanah :

Bidang tanah tersebut Berdasarkan degan Surat Penyerahan/Ganti Rugi sejak Tanggal : 10 Juni 2021, dan
Tanggal : 23 November 2022, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Serta saya bersedia untuk mengankat sumpah bila diperlukan yang belaku serta tidak
melibatkan pihak desa/maupun kecamatan.
Yang membuat pernyataan
Saksi Dari Pihak Keluarga :
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
AIDIL FITHRAH
Dicatatkan Oleh :
RMAN YAKUB MUKIS

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN LIMA PULUH PESISIR
KANTOR KEPALA DESA GUNTUNG
Alamat : Jln. Muhammad Saleh Agung No. 47 Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Pos. L. Ruku 21254
SURAT KETERANGAN TANAH

NOMOR : 593/ /SKT-GT/II/2023
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama :MUKIS
Jabatan : Kepala Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Berdasarkan bukti dan surat yang ditunjukkan kehadapan kami sebagai berikut :
Alas dasar hak atas tanah, dlsb :
Surat Permohonan Pencatatan Surat-Surat Pernyataan Dan Penerbitan Surat Keterangan Untuk Pendaftaran Hak Atas
Tanah Ke Buku Register Pertanahan Kantor Camat Lima Puluh Pesisir Kabupaten Batu Bara a.n AIDIL FITHRAH
Tanggal : 03 Februari 2023 .
- Surat Pernyataan
- Surat Pernyataan Sempadan
- Surat Keterangan Situasi Tanah yang dicatatkan di Desa Guntung dengan Nomor : 593 / /SKT-GT/II/2023
Tanggal 03 Februari 2023 a.n. AIDIL FITHRAH, dan dengan ini menerangkan.
- Surat Pernyataan Tidak Silang Sengketa yang dicatatkan di Desa Desa Guntung denganNomor :
590/ / SKTSS-GT/II/2023 Tanggal 03 Februari 2023 a.n. AIDIL FITHRAH.
- Surat Pernyataan Ukur yang dicatatkan di Desa Guntung dengan Nomor : 593 / /SU-GT/II/2023
Tanggal 03 Februari 2023 a.n. AIDIL FITHRAH.
- Surat pernyataan Pengusaan Fisik Bidang Tanah yang dicatatkan di Desa Guntung dengan Nomor : -
Tanggal 03 Februari 2023 a.n. AIDIL FITHRAH, dan dengan ini menerangkan :
NIK : 1219041710870002
Pekerjaan : Guru
Umur : 35 Tahun
Bahwa atas nama tersebut diatas, mengaku menguasai/mengusahai sebidang Tanah Seluas + 12.232,3 Meter2 sejak
Tanggal 10 Juni 2021 dan 23 November 2022 a.n. AIDIL FITHRAH yang diperolehnya dari SYARAWI RAMLI dan
SYAHNAN PANE yang sesuai dengan Surat Penyerahan/Ganti Rugi Nomor : Tanggal:
10 Juni 2021, Surat Penyerahan/Ganti Rugi Nomor : Tanggal : 23 November 2022.
Letaknya : Dusun Guntung Tengah Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Dan sejak diusahai tidak pernah ada silang sengketa batas/sempadan maupun dengan pihak lainnya, tidak termasuk dalam
konsesi salah satu perkebunan Negara, dan tidak diberati dengan gadaian hipotik atau sitaan.
Adapun batas dan ukuran tanah tersebut adalah sebagai berikut:
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan dan diperbuat dengan sebenernya untuk dapat dipergunakan seperlunya, dan
apabila ada kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dicatatkan di Buku Registrasi Kantor Balai Desa Guntung

KEPALA DESA GUNTUNG
Nomor :
Tanggal:
Dicatatkan di Buku Registrasi Kantor Camat Lima Puluh Pesisir MUKIS
CAMAT LIMA PULUH PESISIR
ROZALI,S.Pd.M.Pd
PEMBINA
NIP. 19651224199401 1 001
Kepada Yth :
Bapak Camat
Lima Puluh Pesisir
di –
Tempat
Hal : Permohonan Pencatatan Surat-surat
Pernyataan dan Penerbitan Surat Keterangan
Untuk Pendaftaran Hak Atas Tanah ke Kantor
Pertanahan Kabupaten Asahan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :1219041710870002
Pekerjaan : Guru
Umur : 35 Tahun
Dengan ini memohon kepada bapak kiranya berkenan melakukan pencatatan terhadap surat - surat pernyataan
yang telah saya lakukan dan menerbitkan Surat Keterangan atas sebidang tanah yang saya kuasai/usahai seluas
± 12.232,3 Meter2 sejak 10 Juni 2021 dan 23 November 2022 untuk selanjutnya saya ajukan Pendaftaran
Tanah/Pemberian Hak Atas Tanah ke Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan, berdasarkan :
Alas dasar hak atas tanah, dlsb;

- Surat Pernyataan
- Surat Pernyataan Tidak Silang Sengketa yang di catatkan di Desa Guntung dengan nomor :
Tanggal:
- Surat Pernyataan Sempadan
- Surat Keterangan Situasi Tanah yang di catatkan di Desa Guntung dengan Nomor :
Tanggal :
- Surat Ukur yang di catatkan di Desa Guntung dengan Nomor : Tanggal :
- Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang di catatkan di Guntung dengan Nomor :
Tanggal :
Untuk melengkapi permohonan ini turut saya lampirkan :

- Foto copy KTP
- Foto Copy tanda Lunas PBB Tahun
- Dlsb
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan mengabulkannya.
Saya yang bermohon
AIDIL FITHRAH

Aidil Fithrah II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aidil Fithrah II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN TIDAK SILANG SENGKETA

NOMOR : 590/ /SKTSS-GT/II/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saksi – Saksi Pemerintahan :

Sket Kasar tanah sebagai berikut :

Guntung, 03 Februari 2023

ERMAN YAKUB MUKIS

Saksi – Saksi Batas :

Tanah tersebut diperoleh berdasarkan :

Guntung, 03 Februari 2023

Kepala Dusun Guntung Tengah Dicatatkan Oleh :

ERMAN YAKUB MUKIS

Bahwa tanah teserbut diatas berbatas dan berukuran sebagai berikut :

Guntung, 03 Februari 2023

Sebidang tanah yang terletak dalam :

Sket Kasar tanah sebagai berikut :

ERMAN YAKUB MUKIS

Batas – Batas Tanah :

RMAN YAKUB MUKIS

SURAT KETERANGAN TANAH

Dicatatkan di Buku Registrasi Kantor Balai Desa Guntung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Alas dasar hak atas tanah, dlsb;

Untuk melengkapi permohonan ini turut saya lampirkan :

Saya yang bermohon

Anda mungkin juga menyukai