‘’SURAT KUASA DAN PERSETUJUAN AHLI WARIS”

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari Almahrum Muhammad
Sembiring yang telah meninggal Dunia pada tanggal 5 Pebruari 2020, dengan ini menyatakan
dan berani mengangkat Sumpah sesuai dengan agama kami bahwa dari hasil Perkawinan
Almahrum Muhammad Sembiring dengan Istrinya Murni Br. Surbakti, umur 69 Tahun Masih
hidup, semasa hidup mereka bertempat tinggal terakhir di Dusun IV Lau Mbergeh Desa Gunung
Tinggi Kecamatan Pancur Batu, Kabupaten Deli Serdang telah melahirkan/memiliki 4 (empat)
Orang anak kandung 1 orang meninggal dunia dan 3 orang masih hidup yaitu :

No. Nama L/P Umur Hubungan Dalam

Keluarga
1. ZAINAL ABIDIN SEMBIRING ALM. L - Anak Kandung
2. ANTONI SYAHPUTRA L 47 Tahun Anak Kandung
3. HARTATI BR SEMBIRING P 45 Tahun Anak Kandung
4. ARDIANSYAH SEMBIRING L 49 Tahun Anak Kandung
Bahwa sejak tanggal surat ini dibuat/dikeluarkan kami para Ahli Waris Alm Muhammad
Sembiring dan Murni Br Surbakti, mengadakan Musyawarah Keluarga dengan Kesepakatan
memberi Kuasa Hak Penuh Kepada Ibu, kandung kami :

Nama : Murni Br.Surbakti

Umur : 69 Tahun
Alamat : Dsn. IV Lau Mbergeh,Desa Gunung Tinggi Kec. Pancur Batu

Bahwa atas Kuasa Penuh dan Persetujuan yang kami berikan kepada Nama Tersebut
Untuk Mengurus dan Menandatangani, Menjual sebidang tanah seluas ±.140. M² .Yang terletak
di Dusun II Desa Sei Glugur Kecamatan Pancur Batu sesuai dengan Surat Penyerahan Hak Atas
Tanah dengan Cara Ganti Rugi No. 592:2/492/SK/VIII/2011 tanggal 28 Agustus 2011.

Demikian Surat Kuasa Dan Persetujuan Ahli waris ini kami Perbuat dengan Sebenarnya
dalam Pikiran yang Sehat, dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu maka, kami bertanggung
jawab sepenuhnya serta membebaskan dari segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana
terhadap aparat pemerintahan Kabupaten Deli serdang .

Desa Gunung Tinggi, 27 Maret 2023

Para Ahli Waris : Yang Menerima Kuasa

1. ZAINAL ABIDIN SEMBIRING ALM.

2. ANTONI SYAHPUTRA
MURNI BR SURBAKTI
3. HARTATI BR SEMBIRING
4. ARDIANSYAH SEMBIRING

Saksi-Saksi
1. RUNTUNG SURBAKTI
(Kadus IV Desa Gunung Tinggi ) Diketahui Oleh:
Kepala Desa Gunung Tinggi

(ELYA)
 ‘’SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS”

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari Almahrum MUJI yang
telah meninggal Dunia pada tanggal 5 juli tahun 1986, dengan ini menyatakan dan berani
mengangkat Sumpah sesuai dengan agama kami bahwa dari hasil Perkawinan Almahrum MUJI
dengan Istrinya Almahrumah PARIYEM telah meninggal dunia tahun 2010, semasa hidup
mereka bertempat tinggal terakhir di Dusun II Desa Sei Glugur Kecamatan Pancur Batu,
Kabupaten Deli Serdang telah melahirkan/memiliki 7 (tujuh) Orang anak kandung yang telah
meninggal dunia 3 (tiga) orang masih hidup 4 (empat) orang yaitu :

No NAMA L/P UMUR HUBUNGAN DALAM KELUARGA

.
1. DARMO Alm L tahun Anak Kandung
2. PAIMAN L 70 tahun Anak Kandung
3. DARMI Alm L tahun Anak Kandung
4. PAINAH L 63 tahun Anak Kandung
5. SUDARMA Alm L tahun Anak Kandung
6. JUMALI L 57 tahun Anak Kandung
7. TURAH P 56 tahun Anak Kandung

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami Perbuat dengan sebenarnya di hadapan
empat orang saksi dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu maka kami bertanggung jawab
sepenuhnya, serta membebaskan dari segala tuntutan baik secara perdata maupun pidana
terhadap pemerintahan Kabupaten Deli Serdang

Desa Sei Glugur, 21 Januari 2022

Para Ahli Waris :

1. PAIMAN _________________
2. PAINAH _________________
3. JUMALI _________________
4. TURAH
Saksi-Saksi

1. PRISWANTO MUNTE
(Kadus II Desa Sei Glugur )
Diketahui Oleh:
Kepala Desa Sei
Glugur
2. SISWANTO

3.EDI HARIANTO

4.WAGIMAN

JUMINO
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN PANCUR BATU
DESA SEI GLUGUR

Alamat : Jl.Glugur Rimbun/Simp.Pos No.1-A Desa Sei Glugur Kode Pos 20353

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / ..... / SG / III/2023

Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 27 Maret 2023, Kepala Desa Sei Glugur
dengan ini menerangkan bahwa :

No. Nama L/P Umur Hubungan Dalam Keluarga

1. ANTONI SYAHPUTRA L 47 Tahun Anak Kandung
2. HARTATI BR SEMBIRING P 45 Tahun Anak Kandung
3. ARDIANSYAH SEMBIRING L 49 Tahun Anak Kandung

Nama tersebut di atas adalah Anak Kandung (Ahli Waris) dari Almahrum Muhammad
Sembiring yang meninggal dunia pada tanggal 05 Pebruari 2020 yang semasa hidup Almahrum
telah menikah dengan Murni Br Surbakti yang masih Hidup.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sei Glugur, 27 Maret 2023

Kepala Desa Sei Glugur

Kecamatan Pancur Batu

JUMINO