SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN DAN PENYERAHAN

TANAH AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah anak kandung sekaligus ahli
waris dari orang tua kandung kami Alm. JAIRAN tempat tinggal terakhir di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan telah meninggal dunia pada tahun 1995 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan hanya satu kali Alm. JAIRAN dengan Almh. KUNING telah
melahirkan 6 (enam) orang anak yang masih hidup yaitu :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan

1 KASWANI 77 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
2 KASRI 62 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
3 JARNO 56 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
Mengurus Rumah
4 JUMINI 55 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
Mengurus Rumah
5 SUMIATI 48 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
6 SUPRAYETNO 44 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan sebagai berikut :

1. Bahwa kami yang tersebut di atas adalah benar anak kandung sekaligus ahli waris dari Alm.
JAIRAN dan Almh. KUNING, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

2. Bahwa benar semasa hidup sampai akhir hayatnya Alm. JAIRAN dan Almh. KUNING, ada
menguasai / mengusahai serta memiliki sebidang tanah sawah seluas ± 8.740 m2 (Delapan ribu
tujuh ratus empat puluh Meter Persegi) yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan
Kab. Serdang Bedagai.

3. Bahwa sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat kami secara kekeluargaan, sebagian tanah
peninggalan orang tua kami seluas ± 787,5 m2 ( Tujuh ratus delapan puluh tujuh koma lima meter
persegi ) kami serahkan sepenuhnya kepada saudara kandung kami yaitu:

Nama : SUMIATI
Umur : 52 tahun
Bangsa/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan Perkebunan Bengabing Uk 43,7 m
2. Sebelah timur berbatasan dengan tanah A. Seri Uk 18 m
3. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Kasri Uk 43,8 m
4. Sebelah barat berbatasan dengan tanah Tumin Uk 18 m

4. Bahwa segala kerugian maupun keuntungan akibat penyerahan ini menjadi tanggung jawab dari
pihak yang menerima penyerahan dan kami yang meyerahkan terlepas dari segala dakwa-dakwi
yang timbul di kemudian hari.
5. Bahwa kami seluruh ahli waris menjamin baik sekarang maupun yang akan datang atas tanah yang
kami serahkan tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut di atas tidak
sedang diagunan atau digadaikan kepada orang lain.

6. Bahwa kami yang menyerahkan tidak akan menuntut yang menerima penyerahan baik sekarang
maupun yang akan datang atas tanah yang kami serahkan.

7. Bahwa penyerahan ini tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena telah menjadi bagian
dari naskah ini dan kalau tidak dilakukan / diperbuat.

Demikian surat pernyataan / pengakuan dan penyerahan tanah waris ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan ditandatangani serta dibubuhkan cap jempol kiri dan dalam pikiran yang waras dan
sehat tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintahan Desa Lestari Dadi dan Aparat Kec. Pegajahan.

Lestari Dadi, 30 September 2019

Yang Menerima Penyerahan Yang menyatakan dan menyerahkan

tanah ahli waris

1. KASWANI
SUMIATI
2. KASRI
2. Sopian _____________ 3. JARNO

4. JUMINI

5. SUPRAYETNO
Saksi-Saksi :
1. SARMIN ____________

2. DARWIN ____________

3. BOIMAN ____________
KADUS I Diketahui Oleh
Kepala Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan
No. Reg : /LI/2019

HERMANTO

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : SUMIATI
Terletak di : Dusun I
Desa : Desa Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 787,5 m

Perkebunan Bengabing
43,7 m
S

A. Seri
Tumin

18 m
18 m

43,8 m
Kasri

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepada Dusun I Desa Lestari Dadi Kepala Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR

SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN DAN PENYERAHAN

 TANAH AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah anak kandung sekaligus ahli
waris dari orang tua kandung kami Alm. JAIRAN tempat tinggal terakhir di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan telah meninggal dunia pada tahun 1995 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan hanya satu kali Alm. JAIRAN dengan Almh. KUNING telah
melahirkan 6 (enam) orang anak yang masih hidup yaitu :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan

1 KASWANI 77 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
2 KASRI 62 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
3 JARNO 56 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
Mengurus Rumah
4 JUMINI 55 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
Mengurus Rumah
5 SUMIATI 48 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
6 SUPRAYETNO 44 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan sebagai berikut :

1. Bahwa kami yang tersebut di atas adalah benar anak kandung sekaligus ahli waris dari Alm.
JAIRAN dan Almh. KUNING, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

2. Bahwa benar semasa hidup sampai akhir hayatnya Alm. JAIRAN dan Almh. KUNING, ada
menguasai / mengusahai serta memiliki sebidang tanah sawah seluas ± 8.740 m2 (Delapan ribu
tujuh ratus empat puluh Meter Persegi) yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan
Kab. Serdang Bedagai.

3. Bahwa sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat kami secara kekeluargaan, sebagian tanah
peninggalan orang tua kami seluas ± 788 m2 ( Tujuh ratus delapan puluh delapan meter persegi )
kami serahkan sepenuhnya kepada saudara kandung kami yaitu:

Nama : KASRI
Umur : 62 tahun
Bangsa/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah Sumiati Uk 43,8 m
2. Sebelah timur berbatasan dengan tanah A. Seri Uk 18 m
3. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Jarno Uk 43,8 m
4. Sebelah barat berbatasan dengan tanah Tumin Uk 18 m

4. Bahwa segala kerugian maupun keuntungan akibat penyerahan ini menjadi tanggung jawab dari
pihak yang menerima penyerahan dan kami yang meyerahkan terlepas dari segala dakwa-dakwi
yang timbul di kemudian hari.

5. Bahwa kami seluruh ahli waris menjamin baik sekarang maupun yang akan datang atas tanah yang
kami serahkan tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut di atas tidak
sedang diagunan atau digadaikan kepada orang lain.
6. Bahwa kami yang menyerahkan tidak akan menuntut yang menerima penyerahan baik sekarang
maupun yang akan datang atas tanah yang kami serahkan.

7. Bahwa penyerahan ini tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena telah menjadi bagian
dari naskah ini dan kalau tidak dilakukan / diperbuat.

Demikian surat pernyataan / pengakuan dan penyerahan tanah waris ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan ditandatangani serta dibubuhkan cap jempol kiri dan dalam pikiran yang waras dan
sehat tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintahan Desa Lestari Dadi dan Aparat Kec. Pegajahan.

Lestari Dadi, 30 September 2019

Yang Menerima Penyerahan Yang menyatakan dan menyerahkan

tanah ahli waris

1. KASWANI
KASRI
2. JARNO
2. Sopian _____________ 3. JUMINI

4. SUMIATI

5. SUPRAYETNO
Saksi-Saksi :
1. SARMIN ____________

2. DARWIN ____________

3. BOIMAN ____________
KADUS I Diketahui Oleh
Kepala Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan
No. Reg : /LI/2019

HERMANTO

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : KASRI
Terletak di : Dusun I
Desa : Desa Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 788 m

Sumiati
43,8 m
S

A. Seri
Tumin

18 m
18 m

43,8 m
Jarno

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepada Dusun I Desa Lestari Dadi Kepala Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR

SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN DAN PENYERAHAN

TANAH AHLI WARIS
 Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah anak kandung sekaligus ahli
waris dari orang tua kandung kami Alm. JAIRAN tempat tinggal terakhir di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan telah meninggal dunia pada tahun 1995 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan hanya satu kali Alm. JAIRAN dengan Almh. KUNING telah
melahirkan 6 (enam) orang anak yang masih hidup yaitu :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan

1 KASWANI 77 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
2 KASRI 62 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
3 JARNO 56 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
Mengurus Rumah
4 JUMINI 55 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
Mengurus Rumah
5 SUMIATI 48 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
6 SUPRAYETNO 44 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan sebagai berikut :

1. Bahwa kami yang tersebut di atas adalah benar anak kandung sekaligus ahli waris dari Alm.
JAIRAN dan Almh. KUNING, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

2. Bahwa benar semasa hidup sampai akhir hayatnya Alm. JAIRAN dan Almh. KUNING, ada
menguasai / mengusahai serta memiliki sebidang tanah sawah seluas ± 8.740 m2 (Delapan ribu
tujuh ratus empat puluh Meter Persegi) yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan
Kab. Serdang Bedagai.

3. Bahwa sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat kami secara kekeluargaan, sebagian tanah
peninggalan orang tua kami seluas ± 788 m2 ( Tujuh ratus delapan puluh delapan meter persegi )
kami serahkan sepenuhnya kepada saudara kandung kami yaitu:

Nama : JARNO
Umur : 56 tahun
Bangsa/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah Kasri Uk 43,8 m
2. Sebelah timur berbatasan dengan tanah A. Seri Uk 18 m
3. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Suprayetno Uk 43,8 m
4. Sebelah barat berbatasan dengan tanah Tumin Uk 18 m

4. Bahwa segala kerugian maupun keuntungan akibat penyerahan ini menjadi tanggung jawab dari
pihak yang menerima penyerahan dan kami yang meyerahkan terlepas dari segala dakwa-dakwi
yang timbul di kemudian hari.

5. Bahwa kami seluruh ahli waris menjamin baik sekarang maupun yang akan datang atas tanah yang
kami serahkan tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut di atas tidak
sedang diagunan atau digadaikan kepada orang lain.
6. Bahwa kami yang menyerahkan tidak akan menuntut yang menerima penyerahan baik sekarang
maupun yang akan datang atas tanah yang kami serahkan.

7. Bahwa penyerahan ini tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena telah menjadi bagian
dari naskah ini dan kalau tidak dilakukan / diperbuat.

Demikian surat pernyataan / pengakuan dan penyerahan tanah waris ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan ditandatangani serta dibubuhkan cap jempol kiri dan dalam pikiran yang waras dan
sehat tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintahan Desa Lestari Dadi dan Aparat Kec. Pegajahan.

Lestari Dadi, 30 September 2019

Yang Menerima Penyerahan Yang menyatakan dan menyerahkan

tanah ahli waris

1. KASWANI
JARNO
2. KASRI
2. Sopian _____________ 3. JUMINI

4. SUMIATI

5. SUPRAYETNO
Saksi-Saksi :
1. SARMIN ____________

2. DARWIN ____________

3. BOIMAN ____________
KADUS I Diketahui Oleh
Kepala Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan
No. Reg : /LI/2019

HERMANTO

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : JARNO
Terletak di : Dusun I
Desa : Desa Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 788 m

Kasri
43,8 m
S

A. Seri
Tumin

18 m
18 m

43,8 m
Suprayetno

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepada Dusun I Desa Lestari Dadi Kepala Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR

SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN DAN PENYERAHAN

TANAH AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah anak kandung sekaligus ahli
waris dari orang tua kandung kami Alm. JAIRAN tempat tinggal terakhir di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan telah meninggal dunia pada tahun 1995 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan hanya satu kali Alm. JAIRAN dengan Almh. KUNING telah
melahirkan 6 (enam) orang anak yang masih hidup yaitu :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan

1 KASWANI 77 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
2 KASRI 62 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
3 JARNO 56 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
Mengurus Rumah
4 JUMINI 55 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
Mengurus Rumah
5 SUMIATI 48 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
6 SUPRAYETNO 44 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan sebagai berikut :

1. Bahwa kami yang tersebut di atas adalah benar anak kandung sekaligus ahli waris dari Alm.
JAIRAN dan Almh. KUNING, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

2. Bahwa benar semasa hidup sampai akhir hayatnya Alm. JAIRAN dan Almh. KUNING, ada
menguasai / mengusahai serta memiliki sebidang tanah sawah seluas ± 8.740 m2 (Delapan ribu
tujuh ratus empat puluh Meter Persegi) yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan
Kab. Serdang Bedagai.

3. Bahwa sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat kami secara kekeluargaan, sebagian tanah
peninggalan orang tua kami seluas ± 791 m2 ( Tujuh ratus sembilan puluh satu meter persegi )
kami serahkan sepenuhnya kepada saudara kandung kami yaitu:

Nama : JUMINI
Umur : 55 tahun
Bangsa/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah Mitro Uk 14,3 m
2. Sebelah timur berbatasan dengan tanah Selamet Uk 55,3 m
3. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Sumiati / Jumini Uk 14,3 m
4. Sebelah barat berbatasan dengan tanah Suprayetno Uk 55,3 m

4. Bahwa segala kerugian maupun keuntungan akibat penyerahan ini menjadi tanggung jawab dari
pihak yang menerima penyerahan dan kami yang meyerahkan terlepas dari segala dakwa-dakwi
yang timbul di kemudian hari.

5. Bahwa kami seluruh ahli waris menjamin baik sekarang maupun yang akan datang atas tanah yang
kami serahkan tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut di atas tidak
sedang diagunan atau digadaikan kepada orang lain.

6. Bahwa kami yang menyerahkan tidak akan menuntut yang menerima penyerahan baik sekarang
maupun yang akan datang atas tanah yang kami serahkan.
7. Bahwa penyerahan ini tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena telah menjadi bagian
dari naskah ini dan kalau tidak dilakukan / diperbuat.

Demikian surat pernyataan / pengakuan dan penyerahan tanah waris ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan ditandatangani serta dibubuhkan cap jempol kiri dan dalam pikiran yang waras dan
sehat tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintahan Desa Lestari Dadi dan Aparat Kec. Pegajahan.

Lestari Dadi, 30 September 2019

Yang Menerima Penyerahan Yang menyatakan dan menyerahkan

tanah ahli waris

1. KASWANI
JUMINI
2. KASRI
2. Sopian _____________ 3. JARNO

4. SUMIATI

5. SUPRAYETNO
Saksi-Saksi :
1. MITRO ____________

2. SELAMET ____________

3. BOIMAN ____________
KADUS I Diketahui Oleh
Kepala Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan
No. Reg : /LI/2019

HERMANTO

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : JUMINI
Terletak di : Dusun I
Desa : Desa Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 791 m

Mitro
S
14,3 m
Suprayetno

Selamet
55,3 m

55,3 m

14,3 m

Sumiati Jumini

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepada Dusun I Desa Lestari Dadi Kepala Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR

SURAT PERNYATAAN/PENYERAHAN TANAH

DENGAN CARA GANTI RUGI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
N Umur Luas
Nama Pekerjaan Alamat Dasar Surat
o (Tahun) Tanah
Mengurus Bingkat Gg. Surat Penyerahan Tanah Waris
1 Ponik 56 836 m2
Rumah Tangga Belok Tanggal 19 Oktober 2016
 Mengurus Dusun Pelita Surat Penyerahan Tanah Waris
2 Poniyem 54 836 m2
Rumah Tangga Pegajahan Tanggal 19 Oktober 2016
Mengurus Dusun III Lestari Surat Penyerahan Tanah Waris
3 Boini 50 836 m2
Rumah Tangga Dadi Tanggal 19 Oktober 2016
Mengurus Surat Penyerahan Tanah Waris
4 Tumirah 48 Huta Galuh 836 m2
Rumah Tangga Tanggal 19 Oktober 2016
Mengurus Surat Penyerahan Tanah Waris
5 Painem 46 Batam 836 m2
Rumah Tangga Tanggal 19 Oktober 2016
Mengurus Surat Penyerahan Tanah Waris
6 Karmilah 42 Duri Riau 836 m2
Rumah Tangga Tanggal 19 Oktober 2016
Jumlah 5.016
Disebut Sebagai Pihak I

Nama : NARSEH
Umur : 38 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan
Disebut Sebagai Pihak II

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa Kami Pihak I ada mempunyai / memiliki / menguasai
masing-masing sebidang tanah sawah yang saling bersebelahan yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan Kabupaten Serdang Bedagai dengan luas keseluruhan setelah kami gabungkan menjadi

seluas ± 5.016 m2 (Lima ribu enam belas meter persegi) berdasarkan Surat Penyerahan Tanah Waris Tanggal
19 Oktober 2016.
Selanjutnya tanah sawah tersebut kami ganti rugikan kepada Pihak II.
Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah Tumino Uk 40 m
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah H. Abdul Haris Hasibuan / Misran Uk 126 m
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah Narseh Uk 39,60 m
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Marjuki / Legino Uk 126 m

Pihak pertama dengan ini mengaku sesungguhnya telah menyerahkan tanah seluas tersebut diatas kepada
Pihak ke II, dan Pihak II mengaku telah membayar / memberikan uang ganti rugi tanah tersebut dalam keadaan
cukup, dan surat pernyataan / penyerahan tanah dengan cara ganti rugi ini dianggap sebagai tanda terima yang
sah (kuitansi).
Sejak surat pernyataan / penyerahan tanah dengan cara ganti rugi ini diperbuat maka gugurlah hak Pihak I
atas tanah tersebut dan beralih menjadi hak sepenuhnya pihak II. Segalah akibat yang ditimbulkan atas tanah
tersebut baik berupa keuntungan maupun kerugian, menjadi hak sepenuhnya Pihak II. Pihak I menjamin tanah
sawah tersebut tidak dalam sengketa dan tidak sedang diagunkan atau dijadikan jaminan hutang kepada pihak
lain.
Demikianlah surat pernyataan / Penyerahan tanah dengan cara ganti rugi ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan dibawah ini kami tanda tangani masing-masing dalam keadaan sehat dan waras serta tidak ada
paksaan dari pihak lain, juga ditanda tangani saksi-saksi yang tersebut di bawah ini.
 Lestari Dadi, 30 September 2019

Pihak I Pihak II

1. PONIK
2. PONIYEM
3. BOINI
4. TUMIRAH
5. PAINEM
6. KARMILAH NARSEH

Saksi-saksi
1. Parmi Diketahui,
Kepala Desa Lestari Dadi
2. Sabari __________
Kec. Pegajahan
3. Miyok No. Reg. : /LI/2019
4. H. Abdul Haris Hsb __________
5. Misran
6. Legino __________
7. Marjuki
HERMANTO
8. Boiman (Kadus I)

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : NARSEH
Terletak di : Dusun I
Desa : Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
 Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 5.016 m

U
TUMINO
40 m

MISRAN
MARJUKI

126 m
126 m

H. ABDUL HARIS HASIBUAN

LEGINO

39,60 m

NARSEH

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepala Dusun I Kepala Desa Lestari Dadi
Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR

SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN DAN PENYERAHAN

TANAH AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah anak kandung sekaligus ahli
waris dari orang tua kandung kami Alm. JAIRAN tempat tinggal terakhir di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan telah meninggal dunia pada tahun 1995 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan hanya satu kali Alm. JAIRAN dengan Almh. KUNING telah
melahirkan 6 (enam) orang anak yang masih hidup yaitu :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan

1 KASWANI 77 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
2 KASRI 62 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
3 JARNO 56 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
Mengurus Rumah
4 JUMINI 55 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
Mengurus Rumah
5 SUMIATI 48 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
6 SUPRAYETNO 44 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan sebagai berikut :

1. Bahwa kami yang tersebut di atas adalah benar anak kandung sekaligus ahli waris dari Alm.
JAIRAN dan Almh. KUNING, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

2. Bahwa benar semasa hidup sampai akhir hayatnya Alm. JAIRAN dan Almh. KUNING, ada
menguasai / mengusahai serta memiliki sebidang tanah sawah seluas ± 5.585,5 m2 (Lima Ribu Lima
Ratus Delapan Puluh Lima Koma Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kab. Serdang Bedagai.

3. Bahwa sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat kami secara kekeluargaan, sebagian tanah
peninggalan orang tua kami yang telah menjadi tanah darat seluas ± 831 m2 ( Delapan Ratus Tiga
Puluh Satu Meter Persegi ) kami serahkan sepenuhnya kepada saudara kandung kami yaitu:

Nama : SUPRAYETNO
Umur : 44 tahun
Bangsa/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah Jarno Uk 43,80 m
2. Sebelah timur berbatasan dengan tanah Sarmin Uk 26,60 m
3. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Mitro / Jarno Uk 19,60 m / 23,70 m
4. Sebelah barat berbatasan dengan tanah Tumin / Jarno Uk 12,60 m / 12,80 m

4. Bahwa segala kerugian maupun keuntungan akibat penyerahan ini menjadi tanggung jawab dari
pihak yang menerima penyerahan dan kami yang meyerahkan terlepas dari segala dakwa-dakwi
yang timbul di kemudian hari.

5. Bahwa kami seluruh ahli waris menjamin baik sekarang maupun yang akan datang atas tanah yang
kami serahkan tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut di atas tidak
sedang diagunan atau digadaikan kepada orang lain.

6. Bahwa kami yang menyerahkan tidak akan menuntut yang menerima penyerahan baik sekarang
maupun yang akan datang atas tanah yang kami serahkan.
7. Bahwa penyerahan ini tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena telah menjadi bagian
dari naskah ini dan kalau tidak dilakukan / diperbuat.

Demikian surat pernyataan / pengakuan dan penyerahan tanah waris ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan ditandatangani serta dibubuhkan cap jempol kiri dan dalam pikiran yang waras dan
sehat tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintahan Desa Lestari Dadi dan Aparat Kec. Pegajahan.

Lestari Dadi, 01 Oktober 2019

Yang Menerima Penyerahan Yang menyatakan dan menyerahkan

tanah ahli waris

1. KASWANI
SUPRAYETNO
2. KASRI
2. Sopian _____________ 3. JARNO

4. JUMINI

5. SUMIATI
Saksi-Saksi :
1. MITRO

2. SARMIN

3. DARWIN

4. BOIMAN
KADUS I Diketahui Oleh
Kepala Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan
No. Reg : /LI/2019

HERMANTO

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : SUPRAYETNO
Terletak di : Dusun I
Desa : Desa Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 831 m

Jarno
S
43,80 m
12,60 m
Tumin

23,70 m

Sarmin
26,60
12,80 m

Jarno

19,60 m
Mitro

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepada Dusun I Desa Lestari Dadi Kepala Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR

SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN DAN PENYERAHAN

TANAH AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah anak kandung sekaligus ahli
waris dari orang tua kandung kami Alm. JAIRAN tempat tinggal terakhir di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan telah meninggal dunia pada tahun 1995 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan hanya satu kali Alm. JAIRAN dengan Almh. KUNING telah
melahirkan 6 (enam) orang anak yang masih hidup yaitu :
 No. Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan
1 KASWANI 77 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
2 KASRI 62 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
3 JARNO 56 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
Mengurus Rumah
4 JUMINI 55 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
Mengurus Rumah
5 SUMIATI 48 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
6 SUPRAYETNO 44 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan sebagai berikut :

1. Bahwa kami yang tersebut di atas adalah benar anak kandung sekaligus ahli waris dari Alm.
JAIRAN dan Almh. KUNING, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

2. Bahwa benar semasa hidup sampai akhir hayatnya Alm. JAIRAN dan Almh. KUNING, ada
menguasai / mengusahai serta memiliki sebidang tanah sawah seluas ± 5.585,5 m2 (Lima Ribu Lima
Ratus Delapan Puluh Lima Koma Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kab. Serdang Bedagai.

3. Bahwa sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat kami secara kekeluargaan, sebagian tanah
peninggalan orang tua kami seluas ± 1.502 m2 ( Seribu Lima Ratus Dua Meter Persegi ) kami
serahkan sepenuhnya kepada saudara kandung kami yaitu:

Nama : SUPRAYETNO
Umur : 44 tahun
Bangsa/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah Jarno Uk 28,95 m
2. Sebelah timur berbatasan dengan tanah Jumini Uk 54,60 m
3. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Suprayetno Uk 16,80 m
4. Sebelah barat berbatasan dengan tanah Suriawan Uk 50,30 m

4. Bahwa segala kerugian maupun keuntungan akibat penyerahan ini menjadi tanggung jawab dari
pihak yang menerima penyerahan dan kami yang meyerahkan terlepas dari segala dakwa-dakwi
yang timbul di kemudian hari.

5. Bahwa kami seluruh ahli waris menjamin baik sekarang maupun yang akan datang atas tanah yang
kami serahkan tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut di atas tidak
sedang diagunan atau digadaikan kepada orang lain.

6. Bahwa kami yang menyerahkan tidak akan menuntut yang menerima penyerahan baik sekarang
maupun yang akan datang atas tanah yang kami serahkan.

7. Bahwa penyerahan ini tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena telah menjadi bagian
dari naskah ini dan kalau tidak dilakukan / diperbuat.
 Demikian surat pernyataan / pengakuan dan penyerahan tanah waris ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan ditandatangani serta dibubuhkan cap jempol kiri dan dalam pikiran yang waras dan
sehat tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintahan Desa Lestari Dadi dan Aparat Kec. Pegajahan.

Lestari Dadi, 01 Oktober 2019

Yang Menerima Penyerahan Yang menyatakan dan menyerahkan

tanah ahli waris

1. KASWANI
SUPRAYETNO
2. KASRI
2. Sopian _____________ 3. JARNO

4. JUMINI

5. SUMIATI
Saksi-Saksi :
1. SURIAWAN

2. BOIMAN
KADUS I

Diketahui Oleh
Kepala Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan
No. Reg : /LI/2019

HERMANTO

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : SUPRAYETNO
Terletak di : Dusun I
Desa : Desa Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 1.502 m
 U

Jarno
28,95 m

S
Suriawan

50,30 m

Jumini
54,60
9m
5m

16,80 m

Suprayetno

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepada Dusun I Desa Lestari Dadi Kepala Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR

SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN DAN PENYERAHAN

TANAH AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah anak kandung sekaligus ahli
waris dari orang tua kandung kami Alm. JAIRAN tempat tinggal terakhir di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan telah meninggal dunia pada tahun 1995 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia
diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan hanya satu kali Alm. JAIRAN dengan Almh. KUNING telah
melahirkan 6 (enam) orang anak yang masih hidup yaitu :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan

1 KASWANI 77 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
 2 KASRI 62 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
3 JARNO 56 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung
Mengurus Rumah
4 JUMINI 55 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
Mengurus Rumah
5 SUMIATI 48 tahun Lestari Dadi Anak Kandung
Tangga
6 SUPRAYETNO 44 tahun Petani Lestari Dadi Anak Kandung

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan sebagai berikut :

1. Bahwa kami yang tersebut di atas adalah benar anak kandung sekaligus ahli waris dari Alm.
JAIRAN dan Almh. KUNING, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

2. Bahwa benar semasa hidup sampai akhir hayatnya Alm. JAIRAN dan Almh. KUNING, ada
menguasai / mengusahai serta memiliki sebidang tanah sawah seluas ± 5.585,5 m2 (Lima Ribu Lima
Ratus Delapan Puluh Lima Koma Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun I Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kab. Serdang Bedagai.

3. Bahwa sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat kami secara kekeluargaan, sebagian tanah
peninggalan orang tua kami yang telah menjadi tanah darat seluas ± 527 m2 (Lima Dua Puluh Tujuh
Meter Persegi ) kami serahkan sepenuhnya kepada saudara kandung kami yaitu:

Nama : SUPRAYETNO
Umur : 44 tahun
Bangsa/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Lestari Dadi Kec. Pegajahan

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah Jarno Uk 13 m
2. Sebelah timur berbatasan dengan tanah Sumiati Uk 44,80 m
3. Sebelah selatan berbatasan dengan Jalan Desa Uk 10,90 m
4. Sebelah barat berbatasan dengan tanah Kasri / Ali Uk 43,50 m

4. Bahwa segala kerugian maupun keuntungan akibat penyerahan ini menjadi tanggung jawab dari
pihak yang menerima penyerahan dan kami yang meyerahkan terlepas dari segala dakwa-dakwi
yang timbul di kemudian hari.

5. Bahwa kami seluruh ahli waris menjamin baik sekarang maupun yang akan datang atas tanah yang
kami serahkan tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut di atas tidak
sedang diagunan atau digadaikan kepada orang lain.

6. Bahwa kami yang menyerahkan tidak akan menuntut yang menerima penyerahan baik sekarang
maupun yang akan datang atas tanah yang kami serahkan.

7. Bahwa penyerahan ini tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena telah menjadi bagian
dari naskah ini dan kalau tidak dilakukan / diperbuat.

Demikian surat pernyataan / pengakuan dan penyerahan tanah waris ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan ditandatangani serta dibubuhkan cap jempol kiri dan dalam pikiran yang waras dan
sehat tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintahan Desa Lestari Dadi dan Aparat Kec. Pegajahan.

Lestari Dadi, 01 Oktober 2019

Yang Menerima Penyerahan Yang menyatakan dan menyerahkan

tanah ahli waris

1. KASWANI
SUPRAYETNO
2. KASRI
2. Sopian _____________ 3. JARNO

4. JUMINI

5. SUMIATI
Saksi-Saksi :
1. ALI

2. BOIMAN
KADUS I

Diketahui Oleh
Kepala Desa Lestari Dadi
Kecamatan Pegajahan
No. Reg : /LI/2019

HERMANTO

GAMBAR SITUASI TANAH

Atas Nama : SUPRAYETNO
Terletak di : Dusun I
Desa : Desa Lestari Dadi
Kecamatan : Pegajahan
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
2
Seluas : ± 527 m

U
 Jarno
13 m

Ali
S

43,50 m

Sumiati
44,80
Kasri

10,90 m
Suprayetno

Digambar Oleh Diketahui Oleh

Kepada Dusun I Desa Lestari Dadi Kepala Desa Lestari Dadi
Kec. Pegajahan Kec. Pegajahan

BOIMAN HERMANTO

SUNAWAR SUNAWAR