SURAT KETERANGAN JUAL BELI

Kami yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini, masing-masing :

I. 1. Nama Lengkap : ROMLAH
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dasan Geres Tengah, Lingkungan Dasan Geres Tengah, Kelurahan
Dasan Geres Kecamatan Gerung Lombok Barat
2. Nama Lengkap : AYULAN
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dasan Geres Tengah, Lingkungan Dasan Geres Tengah, Kelurahan
Dasan Geres Kecamatan Gerung Lombok Barat
3. Nama Lengkap : SABNAH
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dasan Geres Tengah, Lingkungan Dasan Geres Tengah, Kelurahan
Dasan Geres Kecamatan Gerung Lombok Barat
4. Nama Lengkap : HAJJAH ZAENAB
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dasan Geres Tengah, Lingkungan Dasan Geres Tengah, Kelurahan
Dasan Geres Kecamatan Gerung Lombok Barat
5. Nama Lengkap : HAJI HUSNI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dasan Geres Tengah, Lingkungan Dasan Geres Tengah, Kelurahan
Dasan Geres Kecamatan Gerung Lombok Barat
6. Nama Lengkap : HAJJAH ZUBAEDAH
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dasan Geres Tengah, Lingkungan Dasan Geres Tengah, Kelurahan
Dasan Geres Kecamatan Gerung Lombok Barat
Selanjutnya Disebut sebagai Pihak Pertama ( Penjual )
II. 1. Nama Lengkap : AHMAD HELMI, A.Md
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dasan Geres Barat, Lingkungan Dasan Geres Barat, Kelurahan
Dasan Geres Kecamatan Gerung Lombok Barat
Selanjutnya Disebut sebagai Pihak Kedua ( Pembeli )

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami Pihak I ( Pertama ) telah menjual tanah
kebun seluas 942 M2 ( Sembilan Ratus Empat Puluh Dua Meter Persegi ) kepada Pihak II ( Kedua )
dengan Harga : Rp. 113.040.000 ( Sertus Tiga Belas Juta Empat Puluh Ribu Rupiah ) dan telah di bayar
lunas dengan batas-batas sebagai berikut:

- Sebelah Utara : Jalan Raya

- Sebelah Timur : Kebun Haji Husni
- Sebelah Selatan : Kali/Sungai
- SebelahBarat : Tanah Lalu Juarsah
 Demikian surat pernyataan jual beli ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan pikiran
yang sehat, tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.dan kami sama-sama membubuhkan tanda tangan
dibawah ini serta disaksikan oleh beberapa saksi dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
di tuntut di hadapan Pejabat Yang berwenang.

Dasan Geres, 2016

Pihak II ( Kedua ) Pihak I ( Pertama )

Pembeli Penjual

( AHMAD HELMI, A.Md ) 1. ROMLAH : (__________________)

2. AYULAN : (__________________)

3. SABNAH : (__________________)

4. HJ. ZAENAB : (__________________)

5. H. HUSNI : (__________________)

6. HJ. ZUBAEDAH : (__________________)

SAKSI–SAKSI

Kepala Lingkungan
Dasan Geres Tengah, Pekasih Subak
Dasan Geres

( LALU SAPWAN )
( KAMARUDIN )

Mengetahui,
Lurah Dasan Geres

(SELAMET)
NIP. 19590409 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhum H.
Nasrudin, kami para Ahli Waris menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa
Almarhum bertempat tinggal yang trakhir di Dasan Geres Tengah, Lingkungan Dasan Geres Tengah,
Kelurahan Dasan Geres, Kecamatan Gerung Lombok Barat, dan Almarhum Haji Nasrudin meninggal
dunia di Dasan Geres Tengah pada tahun 1995.
Semasa hidupnya Almarhum tidak pernah menikah/putung tidak memiliki keturunan sehingga Ahli
Waris jatuh pada 7 ( Tujuh ) Orang Saudara Kandung yang merupakan satu-satunya Ahli Waris dari
mendiang Haji Nasrudin atas sebidang Tanah seluas 942 M2 ( Sembilan Ratus Empat Puluh Dua Meter
Persegi ) yang terletak di Subak Dasan Geres dengan batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara : Jalan Raya
- Sebelah Timur : Tanah H. Husni
- Sebelah Selatan : Kali/Sungai
- Sebelah Barat : Tanah Lalu Juarsah
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia di tuntut di hadapan
pejabat yang berwenang

Dasan Geres, 2016

Kami Yang Membuat Pernyataan
Para Ahli Waris

1. ROMLAH : (__________________) 4. HJ. ZAENAB : (__________________)

2. AYULAN : (__________________) 5. H. HUSNI : (__________________)

3. SABNAH : (__________________) 6. HJ. ZUBAEDAH : (__________________)

7. TAWAHIT : (__________________)

SAKSI–SAKSI

Kepala Lingkungan
Dasan Geres Tengah, Pekasih Subak
Dasan Geres

( LALU SAPWAN )
( KAMARUDIN )
Mengetahui,
Lurah Dasan Geres

(SELAMET)
NIP. 19590409 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD HELMI, A.Md
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 5201011608680001
Alamat : Lingkungan Dasan Geres Barat Kelurahan Dasan Geres
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan/Subak : Dasan Geres
RT/RW :
Lingkungan : Dasan Geres Tengah
Kelurahan : Dasan Geres
Kecamatan : Gerung
Kabupaten : Lombok Barat
Nomor SPPT : 52.01.020.005.005.0008.0
Status Tanah : Tanah Adat
Dipergunakan untuk : Kebun
Luas : 942 M2 (Sembilan Ratus Empat Puluh Dua Meter Persegi )
Dengan batas batas sebagai berikut
 Sebelah Utara : Jalan Raya
 Sebelah Timur : Tanah Milik H. Husni
 Sebelah Selatan : Kali/Sungai
 Sebelah Barat : Tanah Milik Lalu Juarsah
Sebidang tanah Sawah/Kebun tersebut saya peroleh dari Romlah dkk sejak tahun 2016 dengan jalan
Jual Beli yang sampai saat ini dikuasai secara terus menerus dan :
- Tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang
- Tidak dalam keadaan sengketa
- Tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi
- Belum bersertipikat
- Penguasaannya tidak pernah diganggu gugat
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak benar kami bersedia di tuntut di hadapan pejabat yang berwenang:
Dasan Geres, 2016

SAKSI – SAKSI Yang Membuat

1. Nama : LALU SAPWAN Pernyataan
Pekerjaan : Kepala Lingkungan
Alamat : Lingkungan Dasan Geres Tengah

Tanda Tangan : ( )

2. Nama : KAMARUDIN ( AHMAD HELMI, A.Md )

Pekerjaan : Pekasih
Alamat : Lingkungan Dasan Geres

Tanda Tangan : ( )

Mengetahui,
Lurah Dasan Geres

(SELAMET)
NIP. 19590409 198703 1 003