SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Norhawiah
Umur : 50.Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, RT. 4, Kel. Karang Taruna, Kec. Pelaihari, Tala

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan :
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 17.578 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Norhawiah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Ahmad Herriyadi
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Norhawiah

Bidang tanah tersebut saya peroleh ganti rugi dari Kemes, Kursani, Abd Hamid (Alm) sejak tahun
2009, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi oleh :

1. Nama : Hj. Norjanah 2. Nama : Ahmad Herriyadi

Umur : 60 Tahun Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Matah, Pelaihari Alamat : Jl. Karang Jawa RT.4, Kel. Karang
Taruna Kec. Pelaihari, Tanah Laut
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,
Nama Tanda Tangan

1. Hj. NORJANAH (………………….)

2. AHMAD HERRIYADI (………………….) NORHAWIAH

Nomor : 593.3/ 983 / Sporadik /07/2011

Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Norhawiah
Umur : 50.Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, RT. 4, Kel. Karang Taruna, Kec. Pelaihari, Tala

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan :
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 19.950 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Norhawiah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Norhawiah
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh ganti rugi dari Kemes, Kursani, Abd Hamid (Alm) sejak tahun
2009, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi oleh :

1. Nama : Hj. Norjanah 2. Nama : Ahmad Herriyadi

Umur : 60 Tahun Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Matah, Pelaihari Alamat : Jl. Karang Jawa RT.4, Kel. Karang
Taruna Kec. Pelaihari, Tanah Laut
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,
Nama Tanda Tangan

1. Hj. NORJANAH (………………….)

2. AHMAD HERRIYADI (………………….) NORHAWIAH

Nomor : 593.3/ 984 / Sporadik /07/2011

Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiansyah
Umur : 55.Tahun
Pekerjaan : Petani
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, Kel. Karang Taruna, Kecamatan Pelaihari.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan : Sirang
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam / Pelaihari
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 20.000 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Alamsyah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Alamsyah
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Syaperani
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Alamsyah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Syamsul Anwar sejak tahun 2009, yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan
saksi oleh :

1. Nama : Alamsyah 2. Nama : Syaperani

Umur : 45 Tahun Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : PNS
Alamat : RT. 2 Karang Jawa Alamat : RT. 2 Karang Jawa

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,

Nama Tanda Tangan

1. ALAMSYAH (………………….)

2. SYAPERANI (………………….) ADIANSYAH

Nomor : 593.3/ 960 / Sporadik /06/2011
Tanggal : 15 Juni
Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Herriyadi
Umur : 29.Tahun
Pekerjaan : Swasta
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, RT. 4, Kel. Karang Taruna, Kec. Pelaihari, Tala

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan :
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 19.500 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah dan Bahtiar
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Ahmad Herriyadi
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh ganti rugi dari Maspah sejak tahun 2009, yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan saksi oleh :

1. Nama : Hj. Norjanah 2. Nama : Mukri

Umur : 60 Tahun Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Matah, Pelaihari Alamat : Jl. Karang Jawa RT.4, Kel. Karang
Taruna Kec. Pelaihari, Tanah Laut
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,
Nama Tanda Tangan

1. Hj. NORJANAH (………………….)

2. MUKRI (………………….) AHMAD HERRIYADI

Nomor : 593.3/ 977 / Sporadik /07/2011

Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Herriyadi
Umur : 29.Tahun
Pekerjaan : Swasta
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, RT. 4, Kel. Karang Taruna, Kec. Pelaihari, Tala

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan :
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 16.128 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Ahmad Herriyadi
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Mukri
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Ahmad Herriyadi

Bidang tanah tersebut saya peroleh ganti rugi dari Maspah, Sani sejak tahun 2009, yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan saksi oleh :

1. Nama : Hj. Norjanah 2. Nama : Mukri

Umur : 60 Tahun Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Matah, Pelaihari Alamat : Jl. Karang Jawa RT.4, Kel. Karang
Taruna Kec. Pelaihari, Tanah Laut
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,
Nama Tanda Tangan

1. Hj. NORJANAH (………………….)

2. MUKRI (………………….) AHMAD HERRIYADI

Nomor : 593.3/ 979 / Sporadik /07/2011

Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Herriyadi
Umur : 29.Tahun
Pekerjaan : Swasta
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, RT. 4, Kel. Karang Taruna, Kec. Pelaihari, Tala

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan :
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 20.000 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Mukri
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Ahmad Herriyadi
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Ahmad Herriyadi

Bidang tanah tersebut saya peroleh ganti rugi dari Maspah, Sani sejak tahun 2009, yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan saksi oleh :

1. Nama : Hj. Norjanah 2. Nama : Mukri

Umur : 60 Tahun Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Matah, Pelaihari Alamat : Jl. Karang Jawa RT.4, Kel. Karang
Taruna Kec. Pelaihari, Tanah Laut
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,
Nama Tanda Tangan

1. Hj. NORJANAH (………………….)

2. MUKRI (………………….) AHMAD HERRIYADI

Nomor : 593.3/ 978 / Sporadik /07/2011

Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Norhawiah
Umur : 50.Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, RT. 4, Kel. Karang Taruna, Kec. Pelaihari, Tala

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan :
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 17.215 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Norhawiah
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Norhawiah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh ganti rugi dari Kemes, Kursani, Abd Hamid (Alm) sejak tahun
2009, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi oleh :

1. Nama : Hj. Norjanah 2. Nama : Ahmad Herriyadi

Umur : 60 Tahun Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Matah, Pelaihari Alamat : Jl. Karang Jawa RT.4, Kel. Karang
Taruna Kec. Pelaihari, Tanah Laut
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,
Nama Tanda Tangan

1. Hj. NORJANAH (………………….)

2. AHMAD HERRIYADI (………………….) NORHAWIAH

Nomor : 593.3/ 981 / Sporadik /07/2011

Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Norhawiah
Umur : 50.Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, RT. 4, Kel. Karang Taruna, Kec. Pelaihari, Tala

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan :
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 17.596 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah dan Bahtiar
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Ahmad Herriyadi
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Norhawiah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Hj. Norjanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh ganti rugi dari Kemes, Kursani, Abd Hamid (Alm) sejak tahun
2009, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi oleh :

1. Nama : Hj. Norjanah 2. Nama : Ahmad Herriyadi

Umur : 60 Tahun Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Matah, Pelaihari Alamat : Jl. Karang Jawa RT.4, Kel. Karang
Taruna Kec. Pelaihari, Tanah Laut
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,
Nama Tanda Tangan

1. Hj. NORJANAH (………………….)

2. AHMAD HERRIYADI (………………….) NORHAWIAH

Nomor : 593.3/ 982 / Sporadik /07/2011

Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,

SYAMSUDIN RUSLI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiansyah
Umur : 55.Tahun
Pekerjaan : Petani
No. KTP :
Alamat : Jl. Karang Jawa, Kel. Karang Taruna, Kecamatan Pelaihari.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah memiliki sebidang tanah di :
Jalan : Sirang
RT.RW : 01/01
Desa / Kecamatan : Sungai Riam / Pelaihari
Kabupaten : Tanah Laut
NIB / Luas Tanah : 20.000 m²
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan : Perkebunan dan Pertanian

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Adiansyah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Alamsyah
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Adiansyah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Alamsyah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Syamsul Anwar sejak tahun 2009, yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan
saksi oleh :

2. Nama : Alamsyah 2. Nama : Syaperani

Umur : 45 Tahun Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : PNS
Alamat : RT. 2 Karang Jawa Alamat : RT. 2 Karang Jawa

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Dan apabila terdapat surat-surat lain sebelumnya mengenai
tanah ini, maka sejak ditandatangani surat ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Sungai Riam, 10 Juli 2011

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan,

Nama Tanda Tangan

3. ALAMSYAH (………………….)

4. SYAPERANI (………………….) ADIANSYAH

Nomor : 593.3/ 955 / Sporadik
/06/2011
Tanggal : 15 Juni
Turut menjadi Saksi Mengetahui :
Ketua RT.01 Kepala Desa Sungai Riam,
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP. Nomor 24/1997 jo. PMNA / KABPN Nomor 3 Tahun 1997

SYAMSUDIN RUSLI