SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

Pada Hari ini Rabu Tanggal 16 Januari Tahun 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HARYET PANDEIROT
Umur : 87TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN ESAMOKAN DESA KAARUYAN
KECAMATAN MANANGGU KABUPATEN BOALEMO
Dalam hal ini bertindak atas Nama sendiri selaku Pihak yang menguasai sebidang tanah Negara
yang terletak di :
Provinsi : Gorontalo
Kabupaten : Boalemo
Kecamatan : Mananggu
Desa : Kaaruyan
Jalan : Dusun Esamokan
Yang ukuran batas- batasnya :
Utara : Tanah milik Roy Sindim
Timur : Saluran Irigasi
Selatan : Tanah milik Haryet Pandeirot
Barat : Jalan Desa
Luas : ± 943 M

Yang di uraikan dalam surat bukti pemilikan / penguasaan tanah berupa Kwitansi penjualan
tanggal 12 Februari 2019. Nomor : -
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : MOLDY MASSIE

Umur : 53 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun : I Esamokan
Desa / Kelurahan : Kaaruyan
Kecamatan : Mananggu
Kabupaten : Boalemo
Dalam hal ini bertindak atas Nama sendiri, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dengan ini menyatakan menyerahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua
dihadapan Kepala Desa Kaaruyan dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. YANCE WOWOR : KEPALA DUSUN MAESA

2. ELTI LUWUK : MASYARAKAT
Bahwa menyerahkan hak atas tanah ini dengan syarat- syarat sebagai berikut :

1. Pihak Pertama dengan ini menyerahkan segala hak dan kepentingan atas tanah tesebut
beserta tanaman dan bangunan yang ada diatasnya sehingga dengan demikian tanah yang
dimaksud menjadi tanah Negara yang langsung di kuasai Pihak Kedua dan penyerahan ini
dilaksanakan semata-mata untuk kepentingan Pihak Kedua.

2. Penyerahan tanah ini dilakukan dengan ganti rugi / santunan.

a. Tanah : Rp 3.000.000
Jumlah : Rp 3.000.000 ( Tiga Juta Rupiah)
dengan demikian Pihak Kedua, yang disepakati dan ditetapkan oleh Kedua Belah Pihak dan
jumlah uang ganti rugi/ santunan tersebut telah diterima oleh Pihak Pertama, maka surat
pernyataan ini berlaku sebagai tanda penerimaan Pihak Pertama.
3. Penyerahan hak Atas Tanah ini kepada Pihak Kedua dalam keadaan kosong dengan arti
tidak dihuni dan digarap oleh siapapun.
4. Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua bahwa :
a. Hanya Pihak Pertama sebagai pihak yang berhak dan berwewenang untuk
melakukan penyerahan hak
b. Tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dalam sitaan dan tidak dalam perkara
c. Tanah tersebut tidak dijaminkan kepada Pihak lain.
d. Tanah tersebut tidak pernah diserahkan kepada pihak ketiga.
5. Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua, bahwa tidak sekarang atau dikemudian hari
Pihak kedua tidak mendapat tuntutan ataupun gugatan dari siapapun mengenai tanah
tersebut dan Pihak Pertama dengan ini membebaskan Pihak kedua dari segala tuntutan
ataupun gugatan tersebut sehingga dengan demikian tuntutan ataupun gugatan menjadi
tanggung jawab sepenuhnya oleh Pihak Pertama.
6. Semua pajak dan kewajiban dengan tanah tersebut sampai hari ini dan tanggal dibuatnya
Surat Pernyataan Penyerahan Hak Atas Tanah ini menjadi tanggung jawab Pihak Pertama
sebelum di alihkan kepada Pihak Kedua setelah penandatanganan surat tersebut selesai
7. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak kedua semua surat- surat yang ada
hubungannya dengan pemilikan / penguasaan tanah tersebut, dan apabila ada surat –surat
lain yang ada hubunganya dengan tanah tersebut dan tidak diserahkan kepada Pihak Kedua
sudah tidak berlaku lagi bagi Pihak Pertama.

Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Hak atas Tanah ini dibuat sebagai dasar dan bukti
yang sah untuk Kedua belah Pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

meterai

MOLDY MASSIE HARYET PANDEIROT

Mengetahui ; Saksi - saksi

KEPALA DESA KAARUYAN KEPALA DUSUN MASYARAKAT

RONALD CHRISTOFFEL RAMPI YANCE WOWOR ELTI LUWUK

Legalisasi : Nomor : 593.2/SPPHT/ / /202

Tanggal :

Saya Drs. Hidayat Lamsu Camat Mananggu Kabupaten Boalemo menerangkan dan telah
menjelaskan isi Surat Pernyataan Penyerahan Hak atas Tanah kepada Pihak pertama dan Pihak
Kedua, setelah kedua belah Pihak dan saksi-saksi menandatangani Surat Pernyataan Penyerahan
Hak atas Tanah ini.
Mananggu, Februari 2021
CAMAT MANANGGU

Drs. HIDAYAT LAMSU

Nip.19670601 199702 1 004
 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNG JAWABAN HUKUM
SPPHT NO……./SPPHT/……/XII/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal 16 Bulan Januari Tahun 2021 kami yang bertanda tangan dibawah
ini masing-masing :
1. Nama : Haryet Pandeirot
Alamat : Dusun Esamokan Desa Kaaruyan Kecamatan Mananggu
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Selaku : - Yang menyerahkan hak atas tanah
- Penerima ganti rugi/ santunan
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Moldy Massie

Alamat : Dusun I Esamokan Desa Kaaruyan Kecamatan Mananggu
Pekerjaan : Petani
Selaku : - Penerima hak atas tanah
- Pemberi ganti rugi/ santunan
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa kami kedua belah pihak telah melakukan proses penyerahan hak atas tanah dari
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua, dengan ganti rugi/ santunan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama sesuai dengan Surat Pernyataan Penyerahan Hak Atas Tanah
No.……../SPPHT/……./XII/2020.
Apabila dikemudian hari ditemukan perbuatan melanggar atau melawan hukum dalam
proses penyerahan hak atas tanah dan pemberian ganti rugi/santunan tersebut, yang
menimbulkan gugatan ataupun tuntutan hukum kepada Kepala Desa Kaaruyan dan Camat
Mananggu karena turut menandatangani SPPHT tersebut, maka kami kedua belah pihak yang
bertanda tangan membebaskan Kepala Desa Kaaruyan dan Camat Mananggu dari gugatan
ataupun tuntutan hukum tersebut sehingga gugatan ataupun tuntutan hukum tersebut manjadi
tanggung jawab sepenuhnya dari kami kedua belah pihak yang bertanda tangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bukti yang sah dalam kesepakatan kami
kedua belah pihak, kepada Pemerintah Desa Kaaruyan dan Pemerintah Kecamatan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
6000

MOLDY MASSIE HARYET PANDEIROT

DENAH LOKASI TANAH

23 m²

U
41 M² 41 M²

23 m²

S
Batas-batas:
UTARA : Dengan Tanah Milik Roy Sindim
TIMUR : Dengan Saluran Irigasi
SELATAN : Dengan Tanah Milik Haryet Pandeirot
BARAT : Dengan Jalan Desa

LUAS TANAH :
LOKASI TANAH : DUSUN ESAMOKAN DESA KAARUYAN
PENGUKUR : YANCE WOWOR ( KEPALA DUSUN )

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MOLDY MASSIE HARYET PANDEIROT

SAKSI-SAKSI :

KEPALA DUSUN MASYARAKAT

YANCE WOWOR ELTI LUWUK

MENGETAHUI;
KEPALA DESA KAARUYAN

RONALD CHRISTOFFEL RAMPI