SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Septian Usman
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Telp (WA) : 089507878208
2. Kegiatan yang akan dilaksanakan
Bentuk Kegiatan : Tournament Sport & Esport
Tanggal Pelaksanaan : 14 November 2022 – 21 November 2022
Jam : 06.00 WITA S/d Selesai

Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon/ penyelenggara kegiatan
bersedia dan sanggup :
a. Pemohon izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud tidak mengganggu /
menggunakan jalur umum / jalan utama maupun jalan lainnya yang dapat mengganggu
kelancaran arus lalu lintas.
b. Pemohon izin / penyelenggara wajib mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
c. Pemohon izin / seluruh yang terlibat dalam kegiatan wajib mematuhi protocol kesehatan.
d. Pemohon izin / seluruh yang terlibat dalam kegiatan sudah divaksin.
e. Pemohon izin / penyelenggara sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau
membubarkan kegiatan apabila terjadi gejolak yang akan menimbulkan keributan.
f. Apabila terjadi sesuatu pelanggaran dalam kegiatan tersebut, akan diambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan surat izin keramaian dianggap Batal / Dicabut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Kaaruyan, 9 November 2022

Mengetahui,
Yang Menyatakan Kepala Desa Kaaruyan

Septian Usman RONALD CHRISTOFFEL RAMPI