Bandung, 27 Agustus 2021

Perihal : Permohonan izin Melaksabakan Syukuran Nikah

Kepada Yth. :
Ketua Gugus Tugas
Kelurahan Cisaranten Wetan
Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya acara Syukuran Pernikahan, Saya Nama KOMARA, alamat
RT 04 RW 03 Kelurahan Cisaranten Wetan yang akan dilaksanakan, pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 28 Agustus 2021

Waktu : 08.00 s.d Selesai
Tempat : Jalan Golf Cisaranten RT 04 RW 03, Bandung

Untuk berjalannya tersebut acara tersebut, Saya selaku pelaksana acara memohon izin dan
persetujuan serta petunjuk supaya acara tersebut bisa terlaksana dengan lancar tanpa ada masalah
yang berarti ditengah situasi pandemi Covid-19.

Sekian surat izin dan permohonan ini Saya buat. Atas izin dan dukungan serta petunjuk yang
diberikan, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

KOMARA

Surat Keterangan akan dicabut jika, muncul kasus penularan COVID-19 dan ditemukan ketidaktaatan terhadap protokol yang telah ditetapkan
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOMARA
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 18-003-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Golf Cisaranten RT 04 RW 03, Bandung
No. Tlp / HP :

Menyatakan bahwa, Saya berkomitmen untuk memenuhi persyaratan sebagai pelaksana acara,
seperti :
1. Menyiapkan petugas untuk melaksanakan dan mengawasi penerapan protokol kesehatan
(SatGas RW Siaga);
2. Melakukan pembersihan dan desinfeksi sebelum dan sesudahnya di area dan sekitarnya;
3. Membatasi jumlah peserta yang hadir maksimal 20 persen dari kapasitas ruang dan tidak
boleh lebih dari 30 orang;
4. Menyediakan fasilitas cuci tangan/sabun/hand sanitizer di gerbang pintu masuk dan keluar;
5. Menyediakan alat pengecekan suhu di pintu masuk bagi seluruh peserta undangan yang
hadir. Jika ditemukan peserta undangan dengan suhu lebih dari 37,5 derajat celcius (dua kali
pemeriksaan dengan jarak 5 menit), tidak diperkenankan memasuki area;
6. Menerapkan pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus di lantai/kursi, minimal
jarak 1 meter;
7. Melakukan pengaturan jumlah peserta undangan yang berkumpul dalam waktu bersamaan,
untuk memudahkan pembatasan jaga jarak;
8. Mempersingkat waktu pelaksanaan kegiatan tanpa mengurangi ketentuan kesempurnaan
acara;
9. Memberlakukan penerapan protokol kesehatan secara khusus bagi tamu undangan yang
datang dari luar wilayah/Kelurahan; dan
10. Memasang imbauan penerapan protokol kesehatan di sekitar area pada tempat-tempat yang
mudah terlihat.

Yang menyatakan,

KOMARA

Surat Keterangan akan dicabut jika, muncul kasus penularan COVID-19 dan ditemukan ketidaktaatan terhadap protokol yang telah ditetapkan
 GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19
KELURAHAN CISARANTEN WETAN KECAMATAN CINAMBO
KOTA BANDUNG
Sekretariat : Jalan Golf Cisaranten 5-7, Bandung

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN

Nomor : 11/GT/Kel.Ciswet/VIII/2021

Gugus Tugas Kelurahan Cisaranten Wetan Kecamatan Cinambo Kota Bandung dalam rangka
memenuhi Permohonan izin Syukuran Pernikahan :

Nama : KOMARA
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 18-03-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Golf Cisaranten RT 04 RW 03, Bandung
Waktu : Hari/Tanggal : Minggu, 28 Agustus 2021
Tempat : Jalan Golf Cisaranten RT 04 RW 03, Bandung
Acara : Syukuran Pernikahan

Dengan ini menerangkan dengan prinsifnya serta pertimbangan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan, sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakan acara disertai dengan ketaatan dan kepatuhan untuk wajib
menerapkanstandar protokol kesehatan secara ketat.
2. Pada waktu dilaksanakan acara tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.

Bandung, 27 Agustus 2021

An. Ketua Gugus Tugas,

(________________________)

Surat Keterangan akan dicabut jika, muncul kasus penularan COVID-19 dan ditemukan ketidaktaatan terhadap protokol yang telah ditetapkan
 GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19
KELURAHAN CISARANTEN WETAN KECAMATAN CINAMBO
KOTA BANDUNG
Sekretariat : Jalan Golf Cisaranten 5-7, Bandung

HIMBAUAN

Masyarakat yang akan mengikuti atau melaksanakan kegiatan acara

resepsi ini juga harus memenuhi sejumlah kewajiban, yaitu:
1. Semua yang hadir dalam kondisi sehat;
2. Meyakini, lokasi acara yang digunakan telah memiliki Surat
Keterangan aman Covid-19 dari pihak yang berwenang;
3. Menggunakan masker/ masker wajah sejak keluar rumah dan selama
berada di area lokasi acara;
4. Menjaga kebersihan tangan dengan sering mencuci tangan
menggunakan sabun atau hand sanitizer;
5. Menghindari kontak fisik, seperti bersalaman atau berpelukan;
6. Menjaga jarak antar stakeholder acara minimal satu meter;
7. Menghindari berdiam lama di lokasi acara atau berkumpul di area
lokasi acara, selain untuk kepentingan yang ,mendesak;
8. Melarang hadir bagi anak-anak dan warga lanjut usia yang rentan
tertular penyakit, serta orang dengan sakit bawaan yang berisiko
tinggi terhadap Covid-19;
9. Ikut peduli terhadap penerapan pelaksanaan protokol kesehatan di
area/lokasi sesuai dengan ketentuan.

Surat Keterangan akan dicabut jika, muncul kasus penularan COVID-19 dan ditemukan ketidaktaatan terhadap protokol yang telah ditetapkan