Bojonegoro, 16 September 2022

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Moch. Ali Mahfudz
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 17 Juli 1969
Jabatan : Ketua Yayasan Al – Ikhsan
Alamat : Desa Kedungsumber RT 015 RW 005 Kec. Temayang
Kab. Bojonegoro
Dengan ini menyatakan bersedia omenerapkan protokol Kesehatan Covid-19 pada pelaksanaan
kegiatan MUJAHADAH RUBU’USSANAH / TRIWULAN DPC PSW BOJONEGORO
Hari/Tanggal : Minggu Malam Senin / 02 Oktober 2022
Waktu : 19.00 WIB – 23.30 WIB
Acara : 1. Do’a Bersama untuk para leluhur & para pejuang Bangsa yang
Sudah berada di Alam Kubur
2. Do’a Bersama Untuk Keselamatan Bangsa dan Negara, serta Ummat
Masyarakat pada umumnya
3. Memperingati Hari Kesaktian Pancasila Tahun 2022
4. Menyongsong Peringatan Hari TNI ke 77 Tahun 2022
5. menyongsoong & Memperingati Maulid Nabi Muhammad SAW 1444 H
Tempat : Halaman Yayasan AL – Ikhsan Kec. Temayang Kab. Bojonegoro

Sesuai dengan situasi pandemi Covid – 19 pada saat ini dikarenakan adanya pembatasan sebagaimana
dalam ketentuan yang ada pada dasar :
1. INMENDAGRI No 47 Tahun 2021 tentang pemberlakuan pembatasan kegiatan masayarakat
level 4, level 3, level 2, level 1 covid 19 diwilayah Jawa dan Bali
2. Surat edaran Bupati Bojonegoro No. 800/4188/412.202/2021 Tanggal 12 Oktober 2021 Perihal
Tentang perpanjangan PPKM Level 3 covid 19 di kabupaten Bojonegoro, maka dengan ini
sanggup memenuhi ketentuan yang berlaku sebagai berikut :
1. Giat pengajian dan gema sholawat dalam pelaksanaanya peserta yang hadir hanya dari
warga lokal / jamaah setempat saja dan tidak mendatangkan masa dari luar
2. Mengatur jumlah peserta di lokasi kegiatan dengan ketentuan yang berlaku max 50% dari
kapasitas ruangan
3. Tidak mengadakan panggung hiburan dan pengeras suara yang berlebihandapat
mengundang kerumunann masa
 4. Tidak melakukan postingan di medsos / viral yang berisikan ajakan kehadiran masa lain
atau terjadinya penumpukan masa
5. Mempersingkat waktu acara berlangsung pada batas pukul 23.30 WIB
6. Menjaga ketertiban acara dan situasi KAMTIBMAS jelang pasca dan selama acara
berlangsung melarang adanya bendera atau simbol perguruan pencak silat / organisasi atau
bendera komunitas lainnya kecuali bendera merah putih.
7. Mematuhi protokol covid 19
8. Panitia sanggup menempatkan petugas prokes covid 19 dilkasi giat secara ketat
9. Mengatur jaga jarak peserta
10. Menyediakan / memakai masker
11. Menyediakan cuci tangan dan pengukuran suhu badan / thermogen
12. Apabila tidak sesuai dan melanggar prokes covid 19 dan ketentuan tersebut diatas kami
sanggup menghentikan kegiatan yang sedang berjalan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih

PENGURUS
PENYIAR SHOLAWAT WAHIDIYAH
KECAMATAN TEMAYANG
KETUA KETUA
PASW KECAMATAN TEMAYANG PSW DESA KEDUNGSUMBER

(MOH ALI MAHFUDZ) (ABD. ROHIM / LANTO)

MENGETAHUI
KEPALA DESA KEDUNGSUMBER

(Ir. KARDI)