PONDOK PE~ANTQEN~ALAFIYAH&YAFI'IYAH~UKOQEJO

SUMBEREJO BANYUPUTIH SITUBONDO JAWA TIMUR

Aide Notaris No. 4/25.08.1970 & No. 55/24.09.2013

SURAT EDARAN PENGURUS PESANTREN

Nomor: 0828/19l!S.1.02/V 12020

Assalamu 'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Disampaikan dengan honnat, memperhatikan Maklumat Pengasuh nomor
0828/069/M.4/1.02/V 12020, tertangga123 Mei 2020, keputusan rapat Pengurus Harian pada
tanggal 29 Mei 2020 dan keputusan rapat Majelis Keluarga pada tanggal 30 Mei 2020, dengan
ini kami sampaikan jadwal kembalinya santri dan umana' rna'had beserta ketentuan Iainnya,
sebagai berikut:
1. Pengurus pesantren, pimpinan lembaga, serta umana' ma'had yang memiliki tanggung
jawab kelembagaan, kembali ke pesantren pada tanggal 9 Syawa11441 H yang bertepatan
dengan tanggal 1 Juni 2020. Ketua kamar dan wakil ketua kamar, kembali ke pesantren
pada tanggal 15 Syawal1441 H yang bertepatan dengan tanggal 7 Juni 2020;
2. Santri yang menempuh pendidikan di Madrasah I'dadiyah, Madrasah Aliyah, Tahfidzul
Qur'an, Mahasantri Ma'had AIy dan Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan, kembali ke
pesantren secara berombongan pada tanggal 23 Syawal 1441 H yang bertepatan dengan
tanggal15 Juni 2020 (untuk putri) dan tangga124 Syawal 1441 H yang bertepatan dengan
tanggal16 Juni 2020 (untuk putra);
3. Pengurus pesantren, pimpinan lembaga dan umana' ma'had setelah melakukan isolasi
mandiri di rumah se1ama 14 hari, wajib membuat surat pernyataan sebagaimana contoh
dalam lamp iran 1 dan membawa surat keterangan sehat dari puskesmas atau rumah sakit di
daerahnya masing-rnasing;
4. Ketua kamar, wakil ketua kamar dan santri sebagaimana dimaksud pada point 2, setelah
melakukan isolasi mandiri di rumah selama 14 hari, orang tua atau walinya wajib membuat
surat pernyataan sebagaimana contoh dalam lampiran 2 dan dibawa ke pesantren bersama
surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh puskesmas atau rumah sakit di daerahnya
. .
masmg-masmg;
5. Selebihnya dari kategori tersebut pada point 2, santri dimohon tetap tinggal, belajar di
rumah sampai dengan batas waktu yang akan ditentukan kemudian, dan diwajibkan
mengikuti pengajian Pengasuh melalui kanal YouTube S3TV secara online;
6. Pengurus pesantren, pimpinan lembaga, umana' ma'had, ketua kamar, wakil ketua kamar,
serta santri sebagaimana dimaksud pada point 2, setibanya di pesantren wajib mengikuti
protokol kesehatan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan dibawah koordinasi Klinik
ldaman As'adiyah;
Hal-hal lain yang membutuhkan penjelasan, dapat menghubungi call center Humas
Pesantren: 081336262720 dan Pengurus Pusat IKSASS: 085259702929.
Demikian, semoga Allah memberikan pertolongan, penjagaan dan kekuatan kepada
kita semua. Terimakasih, jazakumullah khairan.
Wassalamu 'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

ro. BOX. 2 Telp. (0338)452666. 452671. 452442, 451847 Fax. (0338j 45:2107 KP. 68374 Email : sllkorej~-l908@gmail.com Website : wW'.'1.sllkorejo.cOl~
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama
Tempat tanggallahir: _
Pekerjaan
Alamat

Di bawah sumpah Demi Allah, dengan ini saya menyatakan bahwa saya
benar-benar sudah melakukan isolasi mandiri di rumah selama 14 hari terhitung sejak
tanggal sampai dengan tanggal .

Bahwa dengan apa yang saya alami, saya rasakan dan yang terjadi pada diri
saya saat ini, saya meyakini bahwa diri saya bebas covid-19, semoga seiring dengan
ridla dan kehendak Allah Subhanahu Wata'ala.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagairnana mestinya.

.. , Juni 2020
Saya yang menyatakan,

( )
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda di bawah ini, saya:

Nama
Tempat tanggallahir
Pekerjaan
Alamat

Sebagai orang tua/wali dari santri:

Nama
Tempat tanggal1ahir
Pendidikan : Madrasah Kelas: -----
Sekolah/PT: Kelas/Semester:
Asrama No. _

Di bawah sumpah Demi Allah, dengan Ill! saya menyatakan bahwa

anak/saudara/keponakan/cucu saya tersebut di atas benar-benar sudah melakukan
isolasi mandiri di rumah selama 14 hari terhitung sejak tanggal sampai
dengan tanggal .

Bahwa dengan apa yang saya lihat, saya amati dan yang terjadi pada
anakl saudara/keponakanl cucu saya tersebut diatas, saya meyakini bahwa yang
bersangkutan bebas covid-19, semoga seiring dengan ridla dan kehendak Allah
Subhanahu Wata'ala.

Demikian Surat Pernyataan Ill! saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

. , Juni 2020
Saya yang menyatakan,

( )