Preschool – Primary – Secondary

STUDENT ONE ISLAMIC SCHOOL

Raising a Smart, Creative, and Qur’anic Generation
Head Office: Jl. Permata No. 64, Curug, Gunung Sindur, Bogor, Jawa Barat, 16340

Nomor : 161/SI/02.4/VI/2021
Lampiran : 1 lembar
Perihal : INFORMASI
Kepada Yth :
Bapak Ibu
Orangtua/Wali Siswa
Unit SD Islam Student One Islamic School
Di tempat

Menimbang :
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses belajar mengajar di
SD STUDENT ONE ISLAMIC SCHOOL selama masa pandemi COVID-19.
Mengingat :
1. Undang-Undang RI No: 2 Tahun 1989; No: 20 Tahun 2003 tentang
Sisdiknas
2. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara Nomor: 84/1993
3. Surat Keputusan Bersama MendikBud, BAKN No: 0433/P/1993; No: 25
Tahun 1993
Memperhatikan :
SKB 4 Menteri (Kemendikbud, Kemenag, Kemenkes, Kemendagri) No.
03/KB/2021; No. 384 Tahun 2021; No. HK.01.08/MENKES/4242/2021; No.
440-717 Tahun 2021 Tentang Panduan Pembelajaran Di Masa Pandemi
Coronavirus Disease (COVID-19)

MENYEPAKATI
1. SD Student One Islamic School menyelenggarakan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) TA 2021/2022 dengan tetap menerapkan protokol kesehatan dan
sekaligus menyelenggarakan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ) dengan jadwal yang
telah diatur dan sewaktu-waktu dapat berubah mengikuti keadaan terkini peta
kerawanan bencana di wilayah lembaga berada.
2. Orang tua/wali murid tanpa paksaan dari pihak manapun memilih pelaksanaan
KBM sesuai dengan keinginannya.
3. Warga sekolah (Peserta Didik, Guru dan Tenaga Kependidikan) yang datang ke
sekolah dalam keadaan sehat dengan PTMT mengikuti protokol kesehatan yang
telah ditetapkan dalam SOP SD Student One Islamic School dan telah
disosialisasikan dalam rapat ortu/wali murid di awal TA 2021/2022.
4. Keseluruhan proses KBM di SD Student One Islamic School akan di evaluasi setiap
hari mengikuti update dan arahan dari Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor dan
Satgas Covid-19 setempat.
5. Setelah berbagai upaya tersebut, jika dikemudian hari ditemukan adanya murid
yang positif terpapar Covid-19 dan sudah sempat masuk sekolah maka sepenuhnya
merupakan tanggung jawab ortu/wali (tidak akan menyalahkan sekolah).
6. Sekolah wajib menstrerilisasi seluruh area sekolah selama minimal 3 hari jika
ditemukan kasus positif pada warga sekolah.
 Preschool – Primary – Secondary
STUDENT ONE ISLAMIC SCHOOL
Raising a Smart, Creative, and Qur’anic Generation
Head Office: Jl. Permata No. 64, Curug, Gunung Sindur, Bogor, Jawa Barat, 16340

7. Apabila terjadi kekeliruan dalam kesepakatan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
8. Kesepakatan ini berlaku mulai sejak tanggal disepakati, dan disesuaikan dengan
keputusan serta kebijakan pemerintah daerah.

Disepakati di: Gunungsindur

Pada Tanggal: 26 Juli 2021/ 16 Dzulhijjah 1442 H

Kepala Sekolah
SD Student One Islamic School

H. Ade Sodikin, S.Sos.I

 Preschool – Primary – Secondary
STUDENT ONE ISLAMIC SCHOOL
Raising a Smart, Creative, and Qur’anic Generation
Head Office: Jl. Permata No. 64, Curug, Gunung Sindur, Bogor, Jawa Barat, 16340

PERNYATAAN PERSETUJUAN
KEGIATAN BELAJAR SISWA
T.A 2021-2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………

Zona C-19 tempat tinggal : ………………………………………………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Student One Islamic School secara bertahap selama
masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah,
dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak Student One
Islamic School, serta memenuhi beberapa hal di bawah ini.
Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
1. Menginformasikan kondisi kesehatan siswa setiap hari kepada wali kelas
2. Menyediakan fasilitas belajar siswa selama PTM seperti:
a. Alat proteksi diri : Face shield, Masker
b. Alat kesehatan: sanitizer, obat pribadi
c. Alat makan dan minum sendiri
3. Bersedia bekerjasama dengan dewan Guru selama masa kegiatan belajar mengajar
(KBM) PTM
4. Pengantar dan penjemput siswa tidak turun dari kendaraan
5. Bersedia kooperatif selama KBM PTM untuk tindakan pencegahan Covid-19
6. Bersedia dengan anggaran penuh SPP siswa tanpa potongan selama KBM PTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsindur , 26 Juli 2021/ 16 Dzulhijjah 1442 H

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

(____________________________)

Keterangan:
* Batas Akhir pengumpulan surat penyataan persetujuan ini paling lambat tanggal, 29 Juli
2021/ 16 Dzulhijjah1442 H. Penyerahan surat pernyataan persetujuan ini dapat dikirim
dengan cara difoto atau discan dan diserahkan kepada wali kelas.
Tembusan disampaikan Kepada Yth.
1. Koryandik Gunungsindur
2. Pengawas Gugus 3 Curug- Gunungsindur
3. Kepala Desa Curug (Ketua Satgas Covid-19 Desa)
4. Penyelenggara SD Student One Islamic School