MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMK MUHAMMADIYAH GUBUG

TERAKREDITASI “A”
Jl. Pemuda No. 92/Jl. Pilangsari Tlp. (0292) 533664 / 5150009 Gubug
58164 E-Mail : smkmuhgbg@yahoo.co.id
NSS : 334031517001 NPSN : 20313802

No. : 878/IV.4/F/2021 Gubug, 24 September 2021

Lamp. : 1
H a l : Pemberitahuan Vaksinasi Covid-19

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Orang Tua / Wali Siswa Kelas X, XI, XII
Program Keahlian : Farmasi, Keperawatan, TB,TKJ, &
TKR SMK Muhammadiyah Gubug
di-
TEMPAT

Assalamu ‘alaikumWr.Wb.
Diberitahukan dengan hormat kepada Bpk/Ibu Wali Siswa-siswi, SMK Muhammadiyah
Gubug bekerja sama dengan Pemerintah Kabupaten Grobogan, Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan dan Puskesmas Gubug I mengadakan vaksinasi bagi siswa-siswi SMK Muhammadiyah
Gubug guna memutus matarantai penyebaran corona virus disease (Covid-19), adapun pembagian
pelaksanaannya adalah:

No Hari, Tanggal Kelas Seragam Waktu Temapat

1. Senin, 27 / 09 / 2021 X Semua Jurusan Kampus 2 SMK
07.00 -
2. Selasa, 28 / 09 / 2021 XI Semua Jurusan OSIS Muhammadiyah
Selesai
3. Rabu, 29 / 09 / 2021 XII Semua Jurusan Gubug

Persyaratan :
1. Merupakan Siswa Aktif SMK Muhammadiyah Gubug
2. Surat Izin orangtua
3. Memakai kaos rangkapan
4. Pagi wajib sarapan sebelum vaksin.
5. Membawa KTP / Fotocopy KK (Bagi yang Belum Punya KTP).
6. Menyiapkan No HP yang aktif (agar mendapat SMS / untuk Cetak Kartu Vaksin)

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
banyak terima kasih.
Wassalamu ‘alaikumWr.Wb.
Kepala SMK Muhammadiyah Gubug

MUSLIMIN, S.Pd.I.,M.Pd.
NRKS. 19023L0660315241140356
Lampiran 1.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK UNTUK

MELAKSANAKAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : ……………………………
alamat : ……………………………
merupakan orang tua dari peserta didik :
nama : …………………………….
kelas : ……………………………
alamat : …………………………….

dengan ini kami sebagai orang tua/ wali dari nama peserta didik tersebut di atas menyatakan bahwa:
1. Kami tidak keberatan dan mengijinkan jika anak kami melaksanakan kegiatan
VAKSINASI COVID-19 yang diadakan Sekolah.
2. Kami bersedia mengingatkan anak kami agar menjaga kesehatan sebelum melaksanakan
Vaksinasi Covid-19.
3. Kami bersedia menjaga anak kami, selama di luar lingkungan sekolah, agar tidak melakukan
perjalanan jauh/berkerumun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk bisa dijadikan pedoman anak kami dalam
melaksanakan vaksinasi covid-19 di SMK Muhammadiyah Gubug.

………………………….2021
Orang Tua Peserta Didik,

………………………………..