Nomor : Cililin, 03 September 2021

Lampiran : 1 Berkas
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan/ IJIN

Kepada Yth,
Ketua Gugus Covid 19 Kecamatan Cililin
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,

Bersama ini kami sampaikan permohonan surat ijin dari Ketua Satgas
Penanganan Covid Tingkat Kecamatan agar dapat melaksanakan
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Madrasah Tsanawiyah Negeri 2
Bandung Barat pada masa pandemi covid-19, pada Ketua Satgas
Kecamatan. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kepala Madrasah tentang Kesiapan Pembelajaran

Tatap Muka dengan menjalankan protokol kesehatan.
2. Surat Persetujuan Wali Murid Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
3. Surat persetujuan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka dari Komite
4. Daftar vaksin ke 1 dan ke 2 Pendidik dan tenaga Kependidikan
5. Surat Keputusan Kepala madrasah tentang Tim Satuan Penanganan
Covid-19.
6. Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka.
7. Alur / Layout Prosedur Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar

permohonan izin ini dikabulkan sehingga kegiatan pembelajaran tatap
muka ini bisa terlaksana dengan baik. Atas perhatian dan dukungan
Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Wasallam,
Kepala Sekolah

Hj. Yuni Mahmudah, S.Pd,M.Pmat

NIP. 19691224199803 2 004

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Korwil Disdik Kecamatan Cililin
2. Yth. Pengawas Pembina
3. Yth. Kepala Puskesmas Cililin
4. Yth. Kepala Desa Batulayang
4. Arsip
 SURAT KETERANGAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Hj. Yuni Mahmudah, S.Pd, M.Pmat
NIP : 19691224199803 2 004
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Tugas : MTsN 2 Bandung Barat
Alamat Kantor : Jl. Raya Cililin Km. 01 Lambong Desa Batulayang

Menerangkan bahwa Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat siap melaksanakan

kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Di Madrasah secara bertahap dengan berpedoman pada SKB
4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2021/2022 Dan
Tahun Akademtk 2021/2022 Di Masa Pandemi Corona Viruse Disease 2019 (COVID-19).
Adapun ketersedian sarana dan prasarana penunjang meliputi:
1. Masker dan Face Shield untuk guru, tenaga kependidikan, dan siswa;
2. Thermogoun;
3. Tempat Cuci Tangan dengan menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer) dan air mengalir;
4. Penyemprotan disinfektan;
5. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan
pengaturan jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam rombongan belajar sesuai
dengan ketentuan pada masa transisi.
6. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a. jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma lima)
meter, dan memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin,
tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor dan tata
usaha, perpustakaan, dan koperasi;
b. kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang baik.
7. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika tidak
memungkinkan, memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di lorong/koridor
dan tangga.
8. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan yang
terstigma COVID-19.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diperhatikan.

Cililin, 12 Juli 2021

Kepala Madrasah,

Hj. Yuni Mahmudah,S.Pd,M.Pmat

NIP. 19691224199803 2 004
SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 BANDUNG BARAT
NOMOR: ……………………………..

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP MTs NEGERI 2 BANDUNG BARAT

KEPALA MADRASAH NEGERI 2 BANDUNG BARAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran,

dan melindungi warga Madrasah Tsanawiyah Negeri 2
Bandung Barat dari risiko Covid-19;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di
atas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Madrasah
Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat tentang Satuan Tugas
Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 di
Lingkungan Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
3 Tahun 2020 tentang Pencegahan Corona Virus Disease
(Covid-19) pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020
tentang Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Upaya
Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) pada Kementerian Agama.
Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri
Dalam Negeri Nomor Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun
2020, Nomor HK.03.0 1 /Menkes/363/2O2O, Nomor 440-882
Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021Di Masa
Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
 MENETAPKAN

Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan

Pencegahan Penyebaran Covid-19 Pada Lingkup Madrasah
Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat.
KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 di Lingkungan Madrasah Tsanawiyah
Negeri 2 Bandung Barat dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas Madrasah
Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat dapat melibatkan
dan/atau berkoordinasi dengan segala sumber daya yang ada
baik dari internal maupun eksternal Madrasah dengan tetap
berpedoman pada Keputusan Bersama 4 Menteri Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2021/2022 Dan Tahun Akademik 2021/2022 Di Masa
Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Biaya Operasional Sekolah (BOS)
Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat Tahun
Anggaran 2021/2022.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cililin
Pada tanggal 30 Agustus 2021

KEPALA MADRASAH

HJ.YUNI MAHMUDAH,S.Pd,M.Pmat
NIP. 19691224199803 2 004

Tembusan:
1. Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat
2. Komite Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat
3. Yang bersangkutan.
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Bandung Barat
secara bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan
sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang
sudah diatur oleh pihak Madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cililin , 04 September 2021

Orang tua/Wali,

Materai
6000

(Nama Lengkap Orang Tua/Wali)

 DAFTAR VAKSINASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
UNIT KERJA : MTs NEGERI 2 BANDUNG BARAT

TANGGAL VAKSIN
NO NAMA TEMPAT VAKSIN KET
KE I KE II

Cililin, 30 Agustus 2021.

KEPALA MADRASAH

HJ.YUNI MAHMUDAH,S.Pd,M.Pmat
NIP. 19691224199803 2 004
 1. Protokol/SOP Masuk Lingkungan MTsN 2 Bandung Barat

1.1. Guru/karyawan/siswa/tamu wajib memakai masker

1.2. Bagi yang tidak memakai masker diarahkan untuk kembali/pulang

1.3. Guru/karyawan/siswa/tamu yang memakai kendaraan roda empat, wajib

membuka jendela sopir & penumpang

1.4. Guru/karyawan/siswa/tamu wajib diperiksa suhu tubuh dengan

menggunakan thermogun oleh satuan pengaman madrasah.

1.5. Apabila diantara guru/karyawan/siswa/tamu ditemukan bersuhu tubuh

37,3 derajat celcius atau lebih maka yang bersangkutan dipisahkan ke
ruang isolasi dan menunggu tindakan selanjutnya.

1.6. Guru/karyawan/siswa/tamu yang membawa kendaraan diperbolehkan

memarkir kendaraan sesuai pada tempatnya terlebih dahulu setelah itu
wajib mencuci tangan pada wastafel sesuai arahan satuan pengaman
madrasah.

1.7. Bagi Guru/karyawan/siswa/tamu yang tidak menggunakan kendaraan

wajib mencuci tangan langsung pada wastafel sesuai arahan satuan
pengaman madrasah.

1.8. Tamu eksternal wajib menyampaikan kepentingannya kepada satuan

pengaman madrasah dan/atau petugas piket guru dan menunggu di
Lobby

Cililin, 30 Agustus 2021

Kepala MTsN 2 Bandung Barat

HJ. YUNI MAHMUDAH,S.Pd,M.Pmat

NIP. 19691224199803 2 004
DASAR PELAKSANAAN KBM TATAP
MUKA MASA PANDEMI
1. SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran
di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Tahun
Pelajaran 2021-2022

2. Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor :360/2159-BPBD/2021

tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level
3 (tiga) Corona Virus Disease 2019 Di Wilayah Kabupaten
Bandung Barat.

3. Surat Edaran Dirjen Pendis Nomor B-

2733.1/DJ.I/PP.00/00.11/08/2021 tanggal 30 Agustus 2021
tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Madrasah (RA,MI,MTs, dan MA/MAK Pesantren, dan Lembaga
Keagamaan Islam Pada Masa Pemberlakuan Pembatasan
Kegiatan Masyarakat (PPKM) Corona Virus Disease (Covid-19).
 KALENDER PENDIDIKAN MADRASAH TAHUN PELAJARAN 2021-2022
JULI 2021 AGUSTUS 2021 SEPTEMBER 2021 OKTOBER 2021
MIN SE SE RA KA JU SA MIN SE SE RA KA JU SA MIN SE SE RA KA JU SA MIN SE SE RA KA JU SA
G N L B M M B G N L B M M B G N L B M M B G N L B M M B
        1 2 3                     1 2 3 4           1 2
4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 5 6 7 8 9 10 11 3 4 5 6 7 8 9
11 12 13 14 15 16 17 8 9 10 11 12 13 14 12 13 14 15 16 17 18 10 11 12 13 14 15 16
18 19 20 21 22 23 24 15 16 17 18 19 20 21 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 22 23
25 26 27 28 29 30 31 22 23 24 25 26 27 28 26 27 28 29 30     24 25 26 27 28 29 30
              29 30 31                       31            
TOTAL HARI : 31 TOTAL HARI : 31 TOTAL HARI : 30 TOTAL HARI : 31
HARI EFEKTIF : 26 HARI EFEKTIF : 24 HARI EFEKTIF : 26 HARI EFEKTIF : 25

November 2021 Desember 2021 Januari 2022 Februari 2022

Min Se Ra Ka Ju Sa Min Se Ra Ka Ju Sa Min Se Ra Ka Ju Sa Min Se Ra Ka Ju
Sel Sel Sel Sel Sab
g n b m m b g n b m m b g n b m m b g n b m m
  1 2 3 4 5 6       1 2 3 4             1     1 2 3 4 5
7 8 9 10 11 12 13 5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12
14 15 16 17 18 19 20 12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19
21 22 23 24 25 26 27 19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26
28 29 30         26 27 28 29 30 31   23 24 25 26 27 28 29 27 28          
                            30 31                        
Total Hari : 30 Total Hari : 31 Total Hari : 31 Total Hari : 28
Hari Efektif : 26 Hari Efektif : 25 Hari Efektif : 25 Hari Efektif : 22

Maret 2022 April 2022 Mei 2022 Juni 2022

Min Se Ra Ka Ju Sa Min Se Ra Ka Ju Sa Min Se Ra Ka Ju Sa Min Se Ra Ka Ju
Sel Sel Sel Sel Sab
g n b m m b g n b m m b g n b m m b g n b m m
    1 2 3 4 5           1 2     1 2 3 4 5 6 7       1 2 3 4
6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11
13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18
20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25
27 28 29 30 31     24 25 26 27 28 29 30 29 30 32         26 27 28 29 30    
                                                       
Total Hari : 31 Total Hari : 30 Total Hari : 31 Total Hari : 30
Hari Efektif : 26 Hari Efektif : 25 Hari Efektif : 22 Hari Efektif : 26
SEMESTER GANJIL SEMESTER GANJIL
TANGGAL KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN
12 Juli 2021 Hari Pertama Semester Ganjil TP. 2021/2022 1 Januari 2022 Tahun Baru Masehi 2022
20 Juli 2021 Hari Raya Idul Adha 1442 H 3 Januari 2022 HAB Kementerian Agama
10 Agustu 2021 Tahun Baru Islam 1443 H 3 Januari 2022 Hari Pertama Semester Genap TP 2021/2022
17 Agustus 2021 Hari Kemerdekaan RI 1 Februari 2022 Tahun Baru Imlek
19 Oktober 2021 Maulid Nabi Muhammad SAW 1 Maret 2022 Peringatan Isra Mi'raj Nabi Muhammad SAW
29 November - 11 Rentang Waktu Pelaksanaan Penilaian Akhur 3 Maret 2022 Hari Raya Nyepi
Desember 2021 Semester (PAS) Jumat, 15 April 2022 Wafat Yesus Kristus
17 Desember 2021 Pembagian Raport Semester Ganjil 1 Mei 2022 Hari Buruh Internasional
24-25 Demeber 2021 Hari Raya Natal 2-3 Mei 2022 Hari Raya Idul Fitri 1443 H
    16 Mei 2022 Hari Raya Waisak Plt. DIREKTUR JENDERAL
    26 Mei 2022 Kenaikan Isa Al-Masih PENDIDIKAN ISLAM
    12 Januari 2022 Rentang Waktu Pelaksanaan PAT
    30 Mei - 11 Juni 2022 Hari Lahir Pancasila
                          17 Juni 2022 Pembagian Raport Semester Genap TP. 2021/2022 TTD
1. Penyelenggaraan Ujian Madrasah (UM) MI, MTs dan MA menyesuaikan dengan    
penetapan POS UM dari Kementerian Agama
2. Penyelenggaraan Asesmen Nasional (AN) meyesuaikan dengan Kebijakan Kemdikbud     MUAMMAD ALI RAMDHANI
Penyelenggaraan Asesmen Kompetensi Madrasah Indonesia (AKMI) menyesuaikan kebijakan
3. Kemenag
 MASA TRANSISI
PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
OLEH MADRASAH
 Membentuk tim satgas Covid-19
 Membersihkan lingkungan madrasah
(semua ruang, halaman dan lingkungan)

 Melakukan penyemprotan ruangan
dengan disinfektan.
 Mengepel lantai dengan karbol.
 Pengaturan jarak tempat duduk ruang
kelas dengan jarak minimal 1,5 meter.
 Menyusun jadwal pembelajaran khusus
(25 menit/jam pembelajaran).
 MelakukankoordinasidenganCamat,
 Dinas Kesehatan/puskesmas,
Kepala Desa dan Instansi
terkait lainnya.
 Melakukan sosialisasi melalui
virtual atau melalui surat
edaran kepada orang tua siswa
dan masyarakat.
 Menyiapkan/pengadaan
perlengkapan protokol
kesehatan berupa tempat cuci
tangan di setiap kelas/di
depan ruang kelas, sabun,
hand sanitizer, cairan
disinfektan, masker, alat
pengukur suhu, karbol.

TUGAS TIM SATGAS PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN COVID -19 MTsN 2
BANDUNG BARAT

Tim Pembelajaran, Tim Kesehatan,Kebersihan Tim Pelatihan dan Humas

psikososial dan tata ruang dan Keamanan
 Membagi siswa dalam  Membuat prosedur  Sosialisasi tentang
kelompok di kelasnya pemantauan dan pedoman pembelajaran
sesuai dengan pelaporan kesehatan tatap muka pada masa
ketentuan tatap muka  Memberikan pencegahan dan
dalam pencegahan informasi tentang pengendalian covid 19
dan pengendalian kebutuhan sarpras  Membuat informasi dan
covid 19 serta kesehatan dan edukasi tentang
menyusun jadwal kebersihan pencegahan dan
kegiatan tatap muka.  Menjaga kebersihan pengendalian covid 19
 Mengatur tata letak kelas dan madrasah  Mengadakan pelatihan
tempat duduk dan setiap harinya kepada petugas
sirkulasi udara  Membuat prosedur kebersihan
 Mengatur lalu lintas pengaturan jam  Menyampaikan
satu arah istirahat protokol kesehatan
 Menerapkan kepada tamu madrasah
pencegahan
perundungan bagi
warga madrasah
 Memberikan layanan
psikososial bagi warga
madrasah
PROTOKOL WAJIB DI MADRASAH SELAMA MASA
PANDEMI COVID-19
• Madrasah menyiapkan petugas yang akan memeriksa suhu tubuh dan
perlengkapan protokol kesehatan (masker) setiap orang yang masuk lingkungan
madrasah.
• Madrasah menyediakan sarana yang diperlukan seperti : tempat cuci tangan setiap
kelas/di depan kelas, sabun , hand sanitizer, air pencuci tangan.
• Madrasah memastikan ketersediaan air bersih dan sabun pencuci tangan atau
hand sanitizer.
• Selalu membersihkan lantai dengan karbol setelah selesai proses pembelajaran.
• Madrasah memastikan lingkungan selalu bersih dan sehat.
• Melakukan pengawasan yang ketat terhadap pelaksanaan physical distancing di
lingkungan madrasah agar berjalan dengan baik.
• Madrasah secara aktif memberikan edukasi physical distancing, social distancing
dan cara mencuci tangan yang baik dan benar.
• Guru dan pegawai wajib memakai APD (masker/pelindung muka plastik (faceshield)
• Guru dan pegawai yang sakit (ringan, sedang atau berat) tidak diperkenankan
masuk ke madrasah.
• Tidak diperkenankan membuka kantin dan berjualan di sekitar madrasah dengan
tujuan agar pelaksanaan physical distancing tetap terjaga .

PROTOKOL KESEHATAN UNTUK SISWA MADRASAH

Setiap siswa :

• Wajib menerapkan 5M 1D (memakai masker, mencuci tangan pakai sabun diair

mengalir, menjaga jarak, menjauhi kerumunan, membatasi mobilitas dan interaksi,
dan doa ).

• Harus siap diperiksa suhu tubuh saat memasuki lingkungan madrasah.

• Siswa yang sakit (ringan, sedang atau berat) tidak diperkenankan masuk
madrasah.

• Siswa yang izin ke toilet/WC selama PBM tidak diperbolehkan melebihi 1 (satu)
orang sekaligus.

• Tidak diperkenankan saling meminjami barang/harus membawa alat tulis masing-

masing.

PROTOKOL UNTUK ORANG TUA/WALI SISWA

Orang tua siswa:

• Memastikan APD (masker/faceshield) sudah digunakan anak ketika berangkat ke

madrasah.

• Diharuskan mengantar dan menjemput anak tepat waktu. (pengantar/penjemput

berhenti di luar lingkungan madrasah, hanya berhenti, turunkan dan/atau naikkan
siswa kemudian tinggalkan lokasi madrasah. Tidak ada berkumpul di suatu
tempat).

• Selalu rutin memonitor kondisi kesehatan anak sebelum berangkat ke madrasah.

Cililin, 30 Agustus 2021

Kepala MTsN 2 Bandung Barat

HJ. YUNI MAHMUDAH,S.Pd,M.Pmat

NIP. 19691224199803 2 004