YAYASAN DIAN DHARMA

TK PERTIWI KEBOKURA
KECAMATAN SUMPIUH KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jl. Lapangan RT. 01 RW. 04 Kelurahan Kebokura, Sumpiuh - Banyumas KP. 53195

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HESTI WIJAYANI, S.Pd

NIP : -
Jabatan : Kepala TK
Unit Tugas : TK Pertiwi Kebokura
Alamat Kantor : Jl. Lapangan RT. 01 RW. 04 Kelurahan Kebokura
Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas

Menerangkan bahwa Madrasah TK Pertiwi Kebokura siap melaksanakan kegiatan

Pembelajaran Tatap Muka Di Sekolah secara bertahap dengan berpedoman pada SKB 4
Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021
dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Viruse Disease 2019 (COVID-
19).

Adapun ketersedian sarana dan prasarana penunjang meliputi :

1. Masker dan Face Shield untuk guru, tenaga kependidikan, dan siswa;
2. Thermogoun;
3. Tempat Cuci Tangan dengan menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer) dan air mengalir;
4. Penyemprotan disinfektan;
5. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan
pengaturan jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam rombongan belajar sesuai
dengan ketentuan pada masa transisi.
6. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a. jarak antar orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma lima)
meter, dan memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin,
tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor dan tata
usaha, perpustakaan, dan koperasi;
b. kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang baik.
7. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika tidak
memungkinkan, memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di lorong/koridor
dan tangga.
8. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan yang
terstigma COVID-19.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diperhatikan

Kebokura, Oktober 2021

Kepala TK Pertiwi Kebokura

HESTI WIJAYANI, S.Pd

YAYASAN DIAN DHARMA
 TK PERTIWI KEBOKURA
KECAMATAN SUMPIUH KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jl. Lapangan RT. 01 RW. 04 Kelurahan Kebokura, Sumpiuh - Banyumas KP. 53195

SURAT KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI KEBOKURA

NOMOR : /TK.P.KBK/X/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP TK PERTIWI KEBOKURA

KEPALA TK PERTIWI KEBOKURA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan

melindungi warga TK Pertiwi Kebokura dari risiko Covid-19;
b. bahwa berdasaran pertimbangan sebagaimana huruf a di atas,
perlu menetapkan Keputusan Kepala TK Pertiwi Kebokura
tentang Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 di Lingkungan TK Pertiwi Kebokura.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas
Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3
Tahun 2020 tentang Pencegahan Corona Virus Disease (Covid-
19) pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020 tentang
Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Upaya Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada
Kementerian Agama.

Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,

Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri
Nomor Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor
HK.03.01/Menkes/363/2O2O, Nomor 440-882 Tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan
Tahun Akademik 2020/2021Di Masa Pandemi Corona Virus Desease
2019 (Covid-19).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan

Pencegahan Penyebaran Covid-19 Pada Lingkup TK Pertiwi
Kebokura.

KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus

Disease 2019 di Lingkungan Madrasah TK Pertiwi Kebokura dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas TK Pertiwi Kebokura
dapat melibatkan dan/atau berkoordinasi dengan segala sumber
 daya yang ada baik dari internal maupun eksternal Sekolah dengan
tetap berpedoman pada Keputusan Bersama 4 Menteri Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021Di Masa Pandemi
Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini

dibebankan kepada Biaya Operasional Sekolah (BOP) TK Pertiwi
Kebokura Tahun Anggaran 2020/2021.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kebokura
Pada tanggal : Oktober 2021

KEPALA TK PERTIWI KEBOKURA

HESTI WIJAYANI, S.Pd

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth :

1. Korwilcam Dindik Kecamatan Sumpiuh;
2. Penyelenggara TK Pertiwi Kebokura.
3. Ketua Paguyuban Wali Murid TK Pertiwi Kebokura;
4. Arsip

LAMPIRAN I
 Keputusan Kepala TK Pertiwi Kebokura Tentang
Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan dan
Pencegahan Penyebaran Covid-19 Di Lingkungan TK
Pertiwi Kebokura
Nomor : /TK.P.KBK/X/2021
Tanggal : Oktober 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS
KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19
DI LINGKUNGAN TK PERTIWI KEBOKURA

A. Pengarah : 1. Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas

2. Korwilcam Dindik Sumpiuh

B. Pelaksana

Ketua : HESTI WIJAYANI, S.Pd

Wakil Ketua : SULASTRI

Sekretaris : SURIATI

Anggota : Paguyuban Wali Murid TK Pertiwi Kebokura

SEKSI-SEKSI

a. Bidang Tim Pembelajaran Psikososial dan Tata Ruang

1. Dewi Setiani
2. Forra Kumala Sari
b. Bidang Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan
1. Kusmini
2. Ari
c. Bidang Hubungan Masyarakat
1. Puspita Wardhani
2. Sri Mulyani

KEPALA TK PERTIWI KEBOKURA

HESTI WIJAYANI, S.Pd

LAMPIRAN II
 Keputusan Kepala TK Pertiwi Kebokura Tentang
Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan dan
Pencegahan Penyebaran Covid-19 Di Lingkungan TK
Pertiwi Kebokura
Nomor : /TK.P.KBK/X/2021
Tanggal : Oktober 2021

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

TIM KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN
TK PERTIWI KEBOKURA

A. KETUA
Dalam mempersiapkan pembukaan, kepala satuan pendidikan bertanggung jawab
untuk :
1. Mengisi daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka satuan pendidikan melalui
laman Survay PTM pada laman dapodik. Daftar periksa kesiapan satuan pendidikan
meliputi:
a) Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan, paling sedikit memiliki:
1) Toilet bersih;
2) Sarana CTPS dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer); dan
3) Disinfektan.
b) Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik,
rumah sakit, dan lainnya;
c) Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang bagi
yang memiliki peserta didik disabilitas rungu;
d) Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak);
e) Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di
satuan pendidikan:
1) Memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol;
2) Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak;
3) Memiliki riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari; dan
4) Memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari;
f) Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan
protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di
satuan pendidikan.
2. Membentuk satuan tugas dan dapat melibatkan orang tua/wali peserta didik dan
masyarakat sekitar dengan komposisi sebagai berikut:
a) Tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang;
 b) Tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan; dan
c) tim pelatihan dan humas.
3. Membuat rencana kegiatan dan anggaran satuan pendidikan (RKAS) terkait
pendanaan kegiatan sosialisasi, peningkatan kapasitas, dan pengadaan sarana
prasarana sanitasi, kebersihan, dan kesehatan satuan pendidikan.
4. Menginformasikan kepada dinas pendidikan, kantor wilayah Kementerian Agama
provinsi, dan kantor Kementerian Agama kabupaten/kota sesuai dengan
kewenangannya jika ada warga satuan pendidikan di wilayah kerjanya terkonfirmasi
positif Covid-19.

B. WAKIL KETUA
Membantu tugas dan tanggung jawab ketua Tim.

C. SEKRETARIS
Membantu tugas dan tanggung jawab Ketua dan Wakil Ketua Tim dalam bidang
administrasi.

D. TIM BIDANG PEMBELAJARAN, PSIKOSOSIAL, DAN TATA RUANG

1. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan
pengaturan jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam rombongan belajar
sesuai dengan ketentuan pada masa transisi.
1. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a) jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma
lima) meter, dan memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas,
kantin, tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor
dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi;
b) kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang
baik. Contoh pengaturan ruang kelas:
2. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika
tidak memungkinkan, memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di
lorong/koridor dan tangga.
3. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan
yang terstigma COVID-19 sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan
Tindak Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan.
4. Mempersiapkan layanan bantuan kesehatan jiwa dan psikososial bagi seluruh warga
satuan pendidikan dengan tata cara :
a) menugaskan guru Bimbingan Konseling (BK) atau wali kelas atau pendidik
lainnya sebagai penanggung jawab dukungan psikososial di satuan pendidikan;
 b) mendata kontak layanan dukungan psikososial:
1) pusat panggilan 119 ext 8;
2) Himpunan Psikologi Indonesia, http://bit.ly/bantuanpsikologi;
3) Perhimpunan dokter spesialis kedokteran jiwa indonesia,
https://www.pdskji.org/home;
4) Telepon Pelayanan Sosial Anak (TePSA) 1500-771,
tepsa.indonesia@gmail.com;
5) dinas sosial atau dinas pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak
setempat.

E. TIM BIDANG KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN

1. Membuat prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan warga satuan pendidikan.
a. Pemantauan kesehatan berfokus kepada gejala umum seperti:
1) Suhu badan ≥37,3°C;
2) Batuk;
3) Sesak nafas;
4) Sakit tenggorokan; dan/atau
5) Pilek.
b. Pemantauan dilaksanakan setiap hari sebelum memasuki gerbang satuan
pendidikan oleh tim kesehatan.
c. Jika warga satuan pendidikan memiliki gejala umum sebagaimana dimaksud
pada angka 1), wajib diminta untuk kembali ke rumah untuk melakukan isolasi
mandiri selama 14 (empat belas) hari. Jika gejala memburuk dibawa ke fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat.
d. Jika warga satuan pendidikan teridentifikasi ada riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19, maka tim kesehatan satuan pendidikan:
1) Menghubungi orang tua/wali/narahubung darurat dari warga satuan
pendidikan agar membawa ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat; dan
2) melaporkan kepada kepala satuan pendidikan (Ketua Tim).
e. Jika terdapat orang yang serumah dengan warga satuan pendidikan
teridentifikasi gejala COVID-19, maka tim kesehatan satuan pendidikan:
1) Melaporakan kepada kepala satuan pendidikan; dan
2) Meminta warga tersebut untuk melakukan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari.
f. Jika terdapat warga satuan pendidikan yang tidak hadir karena sakit dan
memiliki gejala umum sebagaimana dimaksud pada angka 1), maka tim:
1) Melaporkan kepada kepala satuan pendidikan dan Puskesmas; dan
2) Meminta warga tersebut untuk melakukan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari.
 g. Pemantauan periode isolasi mandiri untuk semua warga satuan pendidikan
yang diminta melakukan isolasi mandiri.
h. Rekapitulasi hasil pemantauan kesehatan dan ketidakhadiran warga satuan
pendidikan dilaporkan setiap hari kepada kepala satuan pendidikan.
2. Memberikan informasi kepada kepala satuan pendidikan terkait kebutuhan
penyediaan sarana prasarana kesehatan dan kebersihan sesuai pada daftar periksa.
3. Melakukan pembersihan dan disinfeksi di satuan pendidikan setiap hari selama 1
(satu) minggu sebelum penyelenggaraan tatap muka dimulai dan dilanjutkan setiap
hari selama satuan pendidikan menyelenggarakan pembelajaran tatap muka, antara
lain pada lantai, pegangan tangga, meja dan kursi, pegangan pintu, toilet, sarana
CTPS dengan air mengalir, alat peraga/edukasi, computer dan papan tik, alat
pendukung pembelajaran, tombol lift, ventilasi buatan atau AC, dan fasilitas lainnya.
4. Membuat prosedur pengaturan pedagang kaki lima dan warung makanan di sekitar
lingkungan satuan pendidikan:
a) pada masa transisi, pedagang kaki lima dan warung di sekitar satuan pendidikan
dilarang beroperasi;
b) pada masa kebiasaan baru, pedagang kaki lima dan warung makanan dapat
berjualan di sekitar satuan pendidikan dengan kewajiban menaati protokol
kesehatan, menjaga jarak, dan menjaga kebersihan makanan dan lingkungan;
dan;
c) tim berkoordinasi dengan aparatur daerah setempat untuk
d) mendapatkan bantuan dalam pengawasan dan penertiban pedagang kaki lima
dan warung makanan.

F. TIM BIDANG HUBUNGAN MASYARAKAT (HUMASY)

1. Melakukan sosialisasi kepada para pemangku kepentingan di lingkungan satuan
pendidikan, khususnya orang tua/wali peserta didik, terkait:
a) tanggal mulainya pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan beserta
tahapannya, pembagian rombongan belajar dan jadwal pembelajaran per
rombongan belajar;
b) metode pembelajaran yang akan digunakan;
c) langkah pengendalian penyebaran COVID-19 di tingkat satuan pendidikan;
d) hal yang perlu dipersiapkan oleh peserta didik dan orang tua/wali peserta didik;
dan
e) keterlibatan masyarakat di sekitar satuan pendidikan.
2. Menempelkan poster dan/atau media komunikasi, informasi, dan edukasi lainnya
pada area strategis di lingkungan satuan pendidikan, antara lain pada gerbang
satuan pendidikan, papan pengumuman, kantin, toilet, fasilitas CTPS, lorong, tangga,
lokasi antar jemput, dan lain-lain yang mencakup:
 a) informasi pencegahan COVID-19 dan gejalanya;
b) protokol kesehatan selama berada di lingkungan satuan pendidikan;
c) informasi area wajib masker, pembatasan jarak fisik, CTPS dengan air mengalir
serta penerapan etika batuk/bersin.
d) ajakan menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
e) prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan warga satuan pendidikan;
f) informasi kontak layanan bantuan kesehatan jiwa dan dukungan psikososial;
dan
g) protokol kesehatan sesuai panduan dalam Keputusan Bersama ini.
3. Mempersiapkan peningkatan kapasitas yang mencakup:
a) protokol kesehatan sesuai panduan dalam Keputusan Bersama ini, yang
dilaksanakan sebelum masa pembelajaran tatap muka dimulai; dan
b) peningkatan kapasitas bagi tenaga kebersihan, yang dilaksanakan sebelum masa
pembelajaran tatap muka dimulai berupa pelatihan tata cara dan teknik
pembersihan ingkungan satuan pendidikan.
4. Menyampaikan protokol kesehatan untuk tamu.

KEPALA TK PERTIWI KEBOKURA

HESTI WIJAYANI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN SUMPIUH
 KELURAHAN KEBOKURA
Jl. Sekolahan No. 1 Kebokura Kec. Sumpiuh Bms. Telp. (0282) 497833 PWT 53195

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KETUA PENYELENGGARA

KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
TK PERTIWI KEBOKURA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : UMI SANGADAH, S.Sos., M.Si.

Jabatan : Ketua Penyelenggara TK Pertiwi Kebokura
Alamat : Grumbul Tanjung RT. 02 RW. 03 Desa Selanegara

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyetujui dilaksanakan Proses Pembelajaran Tatap Muka yang dimulai pada Bulan Oktober
2021 dengan ketentuan seluruh peserta didik wajib :
- Menggunakan masker di lingkungan sekolah.
- Membawa pembersih tangan kesekolah.
- Mencuci tangan dengan sabun selama di sekolah.
- Menjaga jarak bagi setiap orang selama di sekolah.
- Memberitahukan kepada Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, wali kelas atau guru
apabila ada keluarga yang mempunyai gejala yang mengarah pada terkonfirmasi Covid-19
bagi setiap orang berada di lingkungan sekolah.
- Mengingatkan bagi setiap orang mengenai penerapan Protokol Kesehatan bagi yang lain.
2. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat sekolah dalam pelaksanaan
pembelajaran tatap muka dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan Covid-19.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kebokura, Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan
Ketua Penyelenggara

UMI SANGADAH, S.Sos., M.Si

NIP. 19700421 199203 2 010

YAYASAN DIAN DHARMA

TK PERTIWI KEBOKURA
 KECAMATAN SUMPIUH KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jl. Lapangan RT. 01 RW. 04 Kelurahan Kebokura, Sumpiuh - Banyumas KP. 53195

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No : 421.1/ /TK.P.KBBK/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HESTI WIJAYANI, S.Pd

NIP : -
Jabatan : Kepala TK
Unit Kerja : TK Pertiwi Kebokura
Alamat : Jl. Lapangan RT. 01 RW. 04 Kelurahan Kebokura
Kecamatan Sumpiuh Kabupaten banyumas
Untuk dan atas nama sekolah yang selanjutnya disebut Pihak I

Nama : dr. ANGGORO SUPRIYO

NIP : 19710112 200212 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumpiuh 1
Unit Kerja : Puskesmas Sumpiuh 1
Alamat : Jalan Raya Barat Sumpiuh, Kelurahan Kebokura
Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas
Untuk dan atas nama Puskesmas Sumpiuh I yang selanjutnya disebut Pihak II.

Kami para pihak dalam perjanjian ini dalam kedudukan kami sebagaimana tersebut di atas
sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bentuk Pembinaan Persiapan Tatap Muka dan
Pelaksanaan Pembelajaran di masa New Normal pasca pandemi Covid 19 dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam pasal-pasal berikut ini :

Pasal 1
Pihak II menyampaikan pembinaan tentang Persiapan Tatap Muka (PTM) dan lingkungan
sekolah yang nyaman, sehat, bersih sesuai dengan protokol kesehatan di masa pandemi
covid 19 di TK Pertiwi Kebokura.

Pasal 2
Pihak II melakukan pemantauan berlanjut kepada Pihak I.

Pasal 3
Pihak I menindaklanjuti pembinaan di ruang lingkup TK Pertiwi Kebokura. Segala hal yang
timbul dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini atau apabila terdapat kekurangan
dalam perjanjian akan dibicarakan secara musyawarah kekeluargaan atara kedua belah
pihak.

Sumpiuh, Oktober 2021

Pihak II Pihak I

dr. ANGGORO SUPRIYO HESTI WIJAYANI, S.Pd

NIP. 19710112 200212 1 002
JADWAL PEMBELAJARAN
TK PERTIWI KEBOKURA
KELOMPOK NAMA WAKTU

I 1. DAFFA IMAM FAUZI SETIAP HARI SENIN

2. AEROS DESTA PURWANTO 08.00 S/D 09.00
3. AGNETA ANINDYA
4. AL ZIDAN APRILIANDO
5. ANDREAS WINATA

II 1. ANISA VITA KURNIA SETIAP HARI SELASA

2. ARKHA JANNUR FENDA 08.00 S/D 09.00
3. AZIZAH NUR FIANI
4. CHARLYSTA KHANZA MUDITA
5. ADIBAH SHAKILA NURDIAN

III 1. DAFANA ZAL’ZALBIL SETIAP HARI RABU

2. DEANA VALERIEY 08.00 S/D 09.00
3. DELISHA ANDARA WIJAYA
4. FAREL TRI FAUZI
5. FITRI RIYANA

IV 1. INDIRA AVA KEISHA SETIAP HARI KAMIS

2. JANUAR IKHSAN DWI CANDRA 08.00 S/D 09.00
3. NAFISA AYUDIA INARA
4. RIFQY RAMADHAN
5. SISI SILVIANA PUTRI
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI MASA PANDEMI
CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

TK PERTIWI KEBOKURA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
KORWILCAM DINDIK SUMPIUH
TAHUN 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sekolah merupakan lembaga terdepan dari organisasi pemerintah atau publik yang
mempunyai tugas utama memberikan pelayanan bidang pendidikan kepada masyarakat
dituntut juga dapat memberikan pelayanan prima . Bentuk Pelayanan ini dapat dirasakan baik
langsung maupun tidak langsung oleh masyarakat adalah proses pembelajaran terhadap
peserta didik. Hasil jasa pelayanan ini memang tidak dapat dirasakan langsung oleh
masyarakat dalam waktu yang relatif singkat tetapi membutuhkan waktu yang panjang
selama siswa menempuh pendidikan di tingkat satuan pendidkan yang mereka ikuti.
Sejak diumumkan oleh Presiden Joko Widodo mengenai kasus pertama Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19) pada awal Maret 2020 yang lalu, Indonesia kemudian dihadapkan
pada masa pandemi. Hampir seluruh sektor kehidupan lumpuh, tidak terkecuali di bidang
pendidikan. Apalagi saat itu, seluruh satuan pendidikan maupun lembaga pendidikan tinggi
memasuki akhir semester genap dan akan menghadapi masa penilaian akhir tahun atau ujian
sekolah, yang kemudian diikuti dengan penerimaan peserta didik baru (PPDB).
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Kemendikbud) kemudian menyikapi
kondisi tersebut dengan membuat sejumlah kebijakan. Mulai dari realokasi anggaran
Kemendikbud untuk penanganan penyebaran Covid-19 berupa pemberian komunikasi,
informasi, dan edukasi terkait Covid-19, peningkatan kapasitas dan kapabilitas rumah sakit
pendidikan (RSP), pelaksanaan rapid test di lima RSP, dan pengadaan bahan habis pakai.
Realokasi anggaran juga untuk program penguatan kapasitas 13 RSP dan 13 fakultas
kedokteran untuk menjadi test center Covid-19, serta membuka pendaftaran dan melatih
relawan Covid-19 dari kalangan mahasiswa program studi kedokteran dan kesehatan. Selain
itu, Kemendikbud juga berperan aktif menjalin kerja sama dengan berbagai mitra swasta di
bidang edutech dan telekomunikasi, serta menginisiasi program guru berbagi.
Pada pertengahan April 2020, Kemendikbud juga menayangkan program Belajar dari
Rumah (BDR) yang disiarkan TVRI. Program ini diisi dengan berbagai tayangan edukatif
dan menyenangkan sebagai alternatif pembelajaran bagi peserta didik, orang tua, dan guru.
Kebijakan lainnya adalah berupa fleksibilitas bagi kepala sekolah dalam memanfaatkan
dana BOS (Bantuan Operasional Sekolah) untuk mendukung pembelajaran selama masa
pandemi Covid-19. Ada pula kebijakan berupa diterbitkannya Surat Edaran Mendikbud
Nomor 4 Tahun 2020 dan Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kemendikbud Nomor 15 Tahun
2020. Kedua surat edaran tersebut berisi pelaksanaan kebijakan pendidikan dan panduan
penyelenggaraan belajar dari rumah dalam masa darurat penyebaran Covid-19.
Menjelang pelaksanaan tahun ajaran dan tahun akademik baru 2020/2021,
Kemendikbud bersama tiga kementerian lainnya, yaitu Kementerian Agama, Kementerian
Kesehatan, dan Kementerian Dalam Negeri menyusun panduan penyelenggaraan
 pembelajaran. Standar Operasional Prosedur (SOP) ini dimaksudkan untuk memberikan rasa
aman kepada masyarakat dengan pembukaan satuan pendidikan untuk pembelajaran tatap
muka.
Standar Operasional Prosedur (SOP) ini juga menjadi acuan pemerintah daerah dalam
mengatur satuan pendidikan sebelum dapat diizinkan melaksanakan pembelajaran tatap
muka berdasarkan ketentuan-ketentuan yang diatur di dalamnya. Karena prinsip utama dalam
pembelajaran tatap muka di masa pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) adalah
kesehatan dan keselamatan seluruh peserta didik, kepala sekolah, guru, tenaga kependidikan,
dan keluarganya.

B. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Peraturan Pemerintah Indonesia Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pendidikan dah Kebudayaan Nomor
64 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2006
tentang Standar Isi;
4. Peraturan Menteri Pendiddikan dan Kebudayaan Nomor 54 Tahun 2013 tentang Standar
Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah.
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 65 Tahun 2013 tentang Standar
Proses Pendidikan Dasar dan Menengah.
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 66 Tahun 2013 tentang Standar
Penilaian.
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 81A Tahun 2013 tentang
Implemetasi Kurikulum 2013.
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 57 Tahun
2014 Tentang Kurikulum 2013 Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah;
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2018... Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
24 Tahun 2016 Tentang Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar Pelajaran Pada
Kurikulum 2013 Pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
10. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2020 Tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan Dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (Covid- 19);
11. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 01/KB/2020, Nomor
 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, Nomor 440-882 Tahun 2020
Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan
Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid- 19);
12. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 7l9/P/2020
Tentang Pedoman Pelaksanaan Kurikulum Pada Satuan Pendidikan dalam Kondisi
Khusus;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 2 Tahun 2020 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit di Kabupaten Banyumas (Lembaran Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun 2020 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas
Nomor 20).

C. Tujuan
1. Dengan adanya SOP ini diharapkan dapat meningkatkan hasil proses pembelajaran.
2. Dapat Meningkatkan Mutu Pelayanan bidang Pendidikan kepada masyarakat.

D. Manfaat
1. Memberikan Prosedur Baku bagi Guru, Kepala sekolah, dan Pengawas TK dalam
pelaksanaan Proses Pembelajaran di masa pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-
19).
2. Sebagai acuan kontrol bagi pengawas TK dan pejabat di atasnya serta masyarakat.
 BAB II
TAHAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

A. TAHAP PERSIAPAN
1. Kegiatan Yang Dilakukan Satuan Pendidikan
a. Sosialisasi pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan kepada orang tua /
masyarakat.
b. Hari sekolah adalah 3 (tiga) hari dalam satu minggu untuk bertatap muka pada
masing-masih kelas.
c. Jadwal pelajaran untuk 3 hari efektif selama 1 jam per hari dimulai pukul 08.00 – 09.0
0 tanpa istirahat dan 3 hari penyelesaian tugas di rumah.
d. Kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan pembelajaran Aktif, Inovatif,
Kreatif, Efektif dan Menyenangkan (PAIKEM).
e. Membersihkan lingkungan satuan pendidikan dengan cara penyemprotan cairan
disinfektan sebelum dan sesudah digunakan kegiatan pembelajaran.
f. Mengatur antar jemput peserta didik dengan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter.
g. Mengatur tempat duduk tanpa meja peserta didik dengan jarak minimal 1,5 meter.
h. Menyiapkan tempat cuci tangan dengan air mengalir beserta sabun.
i. Menyediakan thermogun.
j. Menyiapkan masker cadangan untuk warga sekolah.
k. Menganggarkan kebutuhan dalam rangka pencegahan covid-19 dalam RKAS.
l. Pemetaan warga di luar satuan pendidikan tidak boleh berkegiatan di satuan
pendidikan.
m. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dan orang tua peserta didik soal
kesiapan pembelajaran tatap muka.
n. Membuat tata tertib sekolah masa pandemi covid-19.
2. Teknik Pelaksanaan Pembelajaran
Hari efektif pembelajaran dilaksanakan selama 6 (enam) hari dalam satu minggu dengan
ketentuan 3 hari tatap muka di satuan pendidikan dan 3 hari penyelesaian tugas di rumah.
3. Teknik Pengaturan Pembelajaran Tatap Muka
a. Kelompok 1 dan kelompok 2 hari tatap muka di satuan pendidikan adalah hari Senin,
Selasa dan Kamis, Jam 08.00-10.30, 3 hari penyelesaian tugas di rumah adalah hari
Rabu, Jumat dan Sabtu.
b. Kelompok 1 hari tatap muka di satuan pendidikan adalah hari Senin, Selasa dan Kami
s jam 08.00-09.00, 3 hari penyelesaian tugas di rumah adalah hari Rabu, Jum’at dan
Sabtu.
c. Kelompok 2 hari tatap muka di satuan pendidikan adalah hari Senin, Selasa dan Kami
s jam 09.30-10.30, 3 hari penyelesaian tugas di rumah adalah hari Rabu, Jum’at dan
Sabtu.
 4. Yang Dilakukan Peserta Didik dan Orang Tua/Wali
a. Menjaga kebersihan badan, pakaian dan peralatan sekolah mulai dari rumah, di jalan
sampai ke sekolah.
b. Sarapan pagi di rumah dan atau membawa bekal makanan/minuman sendiri ke
sekolah, serta tidak berbagi makanan/minuman dengan menggunakan alat secara
bergantian selama masa covid-19.
c. Menggunakan masker (penutup hidung dan mulut, bila perlu menggunakan mika
pelindung wajah (mica face shield).
d. Menyiapkan alat tulis cadangan agar tidak terjadi pinjam memiminjam alat tulis
dengan teman lainnya.

B. TAHAP PELAKSANAAN DI SATUAN PENDIDIKAN

1. Sebelum Memasuki Satuan Pendidikan
a. Orang tua peserta didik mengantar sampai ke pintu masuk atau tempat yang
ditentukan satuan pendidikan dengan menggunakan masker.
b. Warga sekolah masuk ke dalam lingkungan satuan pendidikan harus menjaga jarak
satu dengan yang lain, tidak berkerumun, menghindari kontak fisik langsung
(bersalam, cium tangan, berpelukan dan sebagainya), dan dicek suhu tubuh dengan
thermogun.
c. Jika suhu tubuh diatas 37,3 0C atau mengalami gejala flu (demam, rasa lelah, batuk,
mual) maka sekolah merekomendasikan yang bersangkutan untuk melaksanakan
pemeriksaan lebih lanjut ke petugas kesehatan atau dimasukan ke ruang transit yang
sudah disiapkan sekolah.
d. Jika suhu dibawah 37,3 0C, peserta didik dan warga sekolah lainnya diizinkan masuk
dengan beberapa perlakuan yaitu cuci tangan memakai sabun atau menggunakan hand
sanitizer, dan dilanjutkan penyemprotan tas, sepatu menggunakan cairan disinfektan.
2. Saat Pembelajaran Tatap Muka di Satuan Pendidikan
a. Peserta didik memasuki ruangan kelas dan menempati tempat duduk yang sudah
diatur dengan memperhatikan physical distance.
b. Peserta didik wajib menciptakan suasana belajar yang aman, nyaman, menyenangkan
dan berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
c. Selama mengikuti kegiatan di satuan pendidikan, peserta didik dan warga sekolah
tetap mengenakan masker, menjaga jarak, sering mencuci tangan dengan air mengalir
menggunakan sabun.
d. Menggunakan alat belajar, alat musik, dan alat makan minum pribadi.
e. Dilarang pinjam meminjam peralatan.
f. Selama pembelajaran berlangsung, guru tetap melakukan pengamatan visual
kesehatan peserta didik dan jika ada yang memiliki gejala gangguan kesehatan maka
harus diikuti protokol kesehatan satuan pendidikan.
 3. Saat Keluar Satuan Pendidikan
a. Pada saat pembelajaran berakhir peserta didik keluar kelas melalui pintu keluar atau
tempat yang sudah disiapkan sekolah dengan tetap memkai masker, menjaga jarak,
cuci tangan pakai sabun, disemprot cairan disinfektan.
b. Penjemput peserta didik menunggu di lokasi yang sudah disediakan dan tetap
melakukan jaga jarak.
c. Peserta didik yang tidak dijemput orang tua/wali langsung pulang ke rumah, tidak
berkerumun dan atau pergi ke tempat yang tidak aman dari covid-19.
d. Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi umum/antar
jemput.

C. TAHAP SETELAH KEGIATAN PEMBELAJARAN SELESAI

1. Yang Dilakukan Pihak Satuan Pendidikan
a. Membersihkan lingkungan satuan pendidikan, ruang kelas dan ruang penunjang
lainnya dengan cara penyemprotan cairan disinfektan untuk persiapan aktifitas
pembelajaran hari berikutnya.
b. Mengatur kembali tempat duduk peserta didik dan guru dengan jarak sekitar 1,5
meter.
c. Satuan pendidikan memastikan peserta didik sampai di rumah tepat waktu.
d. Satuan pendidikan memantau kegiatan pembelajaran yang dilakukan peserta didik di
rumah.
2. Yang Dilakukan Peserta Didik
a. Pulang ke rumah dengan orang tua/wali atau pulang sendiri tetap memakai masker
dan tetap menjaga kesehatan.
b. Melepaskan alas kaki, meletakan barang-barang yang dibawa di luar ruangan dan
melakukan disinfeksi terhadap barang-barang tersebut misalnya sepatu, tas, jaket dsb.
c. Membersihakan diri (mandi) dan mengganti pakain sebelum berinteraksi fisik dengan
orang lain di dalam rumah.
d. Tetap melakukan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) khususnya cuci tangan
pakai sabun (CPTS) secara rutin.
e. Makan makanan yang berigizi, istirahat yang cukup dan melanjutkan aktivitas lain di
rumah.
 BAB III
PENUTUP

Demikian Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam pelaksanaan proses pembelajaran

tatap muka di masa pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) ini dibuat, agar menjadi
acuan dan ketertiban dalam pembelajaran di TK Pertiwi 2 Kuntili Apabila ada kesalahan maka
akan ditindaklanjuti sebagai proses koreksi.
 PROSEDUR PELAYANAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)
DENGAN PROTOKOL KESEHATAN

A. Kegiatan yang Dilakukan Satuan Pendidikan

1. Sosialisasi PTM di satuan pendidikan kepada orangtua/ masyarakat;
2. Menyusun hari efektif belajar tatap muka 2 (dua) hari efektif dalam satu minggu;
3. Menyusun jadwal pelajaran untuk 2 hari efektif selama 1 jam per hari dimulai pukul
08.15 - 09.15 tanpa istirahat dan 4 hari penyelesaian tugas di rumah;
4. Guru wajib menciptakan Pembelajaran yang Aktif, Inovatif, Kreatif, Efektif, dan
Menyenangkan (PAIKEM);
5. Membersihkan lingkungan satuan pendidikan cara penyemprotan cairan disinfektan
sebelum dan sesudah digunakan kegiatan pembelajaran.
6. Mengatur tempat antar jemput peserta didik dengan tetap menjaga jarak minimal 1,5
meter.
7. Mengatur tempat duduk tanpa meja peserta didik dengan jarak minimal 1,5 m;
8. Menyiapkan tempat cuci tangan dengan air mengalir beserta sabun;
9. Menyediakan thermogun;
10. Menyiapkan masker cadangan untuk warga sekolah;
11. Menganggarkan kebutuhan dalam rangka pencegahan covid-19 dalam RKAS;
12. Ada pemetaan warga di luar satuan pendidikan yang tidak boleh berkegiatan di satuan
pendidikan;
13. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dan orang tua peserta didik soal kesiapan
pembelajaran tatap muka;
14. Setiap satuan pendidikan membuat tata tertib sekolah masa pandemi covid 19.
B. Teknik Pengaturan Pembelajaran Tatap Muka di Sekolah
1. Hari efektif belajar dilaksanakan selama 6 (enam) hari selama satu minggu dengan
ketentuan 2 hari tatap muka di satuan pendidikan, dan 4 hari penyelesaian tugas di rumah
2. Contoh pengaturan belajar di satuan pendidikan:
a. Tiap kelas dibagi menjadi 2 atau 3 kelompok jika siswa lebih dari 10;
b. Kelompok A1 dan A2 belajar di satuan pendidikan hari Senin dan Kamis
c. Kelompok B1 belajar Hari Selasa, dan Jum’at
d. Kelompok B2 dan B2 belajar hari Rabu dan Sabtu;
e. Pengaturan dapat diatur oleh satuan pendidikan disesaikan dengan jumlah peserta
didik masing-masing.
C. Yang dilakukan Peserta Didik dan Orang Tua/Wali
1. Menjaga kebersihan badan, pakaian, dan peralatan sekolah mulai dari rumah, di jalan,
sampai ke sekolah.
2. Sarapan pagi di rumah, dan atau membawa bekal makanan/ minuman sendiri ke sekolah,
serta tidak berbagi makanan/minuman dengan menggunakan alat secara bergantian
selama masa covid-19.
 3. Mengenakan masker (penutup hidung dan mulut), bila perlu mengenakan mika pelindung
wajah (mica face shield).
4. Menyiapkan alat tulis cadangan agar tidak terjadi pinjam meminjam alat tulis dengan
teman lainnya.

D. Tahap Peaksanaan di Sekolah

Sebelum memasuki lingkungan sekolah
1. Orang tua peserta didik mengantar sampai ke pintu masuk atau tempat yang ditentukan
satpen dengan mengenakan masker;
2. Warga sekolah masuk ke dalam lingkungan satpen harus menjaga jarak satu dengan yang
lain, tidak berkerumun, menghindari kontak fisik langsung (bersalaman, cium tangan,
berpelukan, dan sebagainya), dan dicek suhu tubuh dengan thermogun;
3. Jika suhu tubuh di atas 37,3OC atau mengalami gejala flu (demam, rasa lelah, batuk,
mual), maka sekolah wajib merekomendasikan yang bersangkutan untuk melaksanakan
pemeriksaan lebih lanjut ke petugas kesehatan atau dimasukkan ke ruang transit yang
sudah disiapkan sekolah;
4. Jika suhu di bawah 37,3OC, peserta didik dan warga sekolah lainnya diizinkan masuk
dengan beberapa perlakuan yaitu cuci tangan memakai sabun atau menggunakan hand
sanitizer, dan dilanjutkan penyemprotan tas, sepatu menggunakan cairan disinfektan;

E. Saat PTM di Satuan Pendidikan

1. Peserta didik memasuki ruang kelas dan menempati tempat duduk yang sudah diatur
dengan memperhatikan physical distance;
2. Peserta didik wajib menciptakan suasana belajar yang aman, nyaman, menyenangkan, dan
berperilaku (PHBS);
3. Selama mengikuti kegiatan di satuan pendidikan, peserta didik dan warga sekolah tetap
mengenakan masker, menjaga jarak, sering mencuci tangan dengan air mengalir
menggunakan sabun;
4. Menggunakan alat belajar, alat music, dan alat makan minum pribadi;
5. Dilarang pinjam meminjam peralatan;
6. Selama pembelajaran berlangsung, guru tetap melakukan pengamatan visual kesehatan
peserta didik dan jika ada yang memiliki gejala gangguan kesehatan maka harus diikuti
protokol kesehatan satuan pendidikan.

F. Saat Keluar Satuan Pendidikan

1. Pada saat pembelajaran berakhir peserta didik keluar kelas melalui pintu keluar atau
tempat yang sudah disiapkan sekolah dengan tetap memakai masker, menjaga jarak, cuci
tangan pakai sabun, disemprot cairan disinfektan;
2. Penjemput peserta didik menunggu di lokasi yang sudah disediakan dan tetap melakukan
jaga jarak;
 3. Peserta didik yang tidak dijemput orang tua/ wali langsung pulang ke rumah, tidak
berkerumun dan atau pergi ke tempat yang tidak aman dari covid-19;
4. Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi umum/ antar
jemput.

G. Tahap Setelah Kegiatan Pembelajaran Selesai

1. Yang dilakukan Pihak Satuan Pendidikan
a. Membersihkan lingkungan satuan pendidikan, ruang kelas, dan ruang penunjang
lainnya dengan cara penyemprotan cairan disinfektan untuk persiapan aktifitas
pembelajaran hari berikutnya;
b. Mengatur kembali tempat duduk peserta didik dan guru dengan jarak sekitar 1,5
meter;
c. Satuan pendidikan memastikan peserta didik sampai di rumah tepat waktu;
d. Satuan pendidikan memantau kegiatan pembelajaran yang dilakukan peserta didik di
rumah.
2. Yang Dilakukan Peserta Didik
a. Pulang ke rumah dengan orang tua/wali atau pulang sendiri tetap memakai masker
dan tetap menjaga kesehatan;
b. Melepaskan alas kaki, meletakkan barang-barang yang dibawa di luar ruangan dan
melakukan disinfeksi terhadap barang-barang tersebut misalnya sepatu, tas, jaket dsb
c. Membersihkan diri (mandi) dan mengganti pakaian sebelum berinteraksi fisik dengan
orang lain di dalam rumah
d. Tetap melakukan PHBS khususnya Cuci tangan pakai sabun (CTPS) secara rutin
e. Makan yang bergizi, istirahat yang cukup, dan melanjutkan aktivitas lain di rumah.
 YAYASAN DIAN DHARMA
TK PERTIWI KEBOKURA
KECAMATAN SUMPIUH KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jl. Lapangan RT. 01 RW. 04 Kelurahan Kebokura, Sumpiuh - Banyumas KP. 53195

Nomor : 421.1/ /TK.P.KBK/X/2021 Kebokura, Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Izin Pelaksanaan PTM Kepada :
Yth. Bupati Banyumas
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyumas
di - Tempat

Disampaikan dengan hormat, Bahwa TK Pertiwi Kebokura sampai saat ini

telah melakukan berbagai kegiatan dalam rangka pencegahan penyebaran virus
Covid-19. Kami juga telah melengkapi berbagai sarana yang diperlukan dalam
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) den menjalankan protokol kesehatan dan
menyatakan siap. Berkenaan dengan hal tersebut kami mengajukan izin
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di TK Pertiwi Kebokura.
Bersama surat ini, Kami lampirkan dokumen sebagai bukti kesiapan sebagai
berikut :
1. Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang kesiapan Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) dengan menjalankan protokol kesehatan.
2. Surat Persetujuan Pelaksanaan PTM dari Ketua Penyelenggara.
3. Keputusan Kepala Sekolah Tentang Tim Satuan Tugas Penanganan Covid-19.
4. SOP tertulis pelaksanaan PTM.
5. Alur/layout prosedur pelaksanaan PTM denan menjalankan protokol kesehatan.
6. Dokumen pejanjian kerjasama dengan fasilitator peayanan kesehatan
(Puskesmas).
7. Surat Camat Sumpiuh tentang kesiapan melaksanakan pengawasan dan
pembinaan.
8. Surat Lurah Kebokura Kecamatan Sumpiuh tentang kesiapan melaksanakan
pengawasan dan pembinaan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan guna mendapatkan persetujuan.

Hormat kami,
Kepala TK Pertiwi Kebokura

HESTI WIJAYANI, S.Pd

 DAFTAR PERIKSA (CHEKLIST) PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
PERSIAPAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) DI SEKOLAH / SATUAN
PENDIDIKAN DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : TK PERTIWI KEBOKURA

NPSN : 69776727
Alamat : Jl. Lapangan RT. 01 RW. 04 Kelurahan Kebokura, Sumpiuh - Banyumas
Jumlah Rombel : 2 rombel
Jumlah Siswa : 20 siswa

Ada/
No Uraian Tidak Keterangan
Ya
1. Surat Permohonan kepada Bupati cq. Kepala
Dinas Pendidikan tentang Rencana Pelaksanaan
PTM di sekolah
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang
kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
dengan menjalankan protokol kesehatan.
3. Surat Persetujuan pelaksanaan PTM dari Ketua
Komite bagi sekolah negeri atau Ketua Yayasan
Penyelenggara bagi sekolah swasta.
4. Keputusan Kepala Sekolah Tentang Tim Satuan
Tugas Penanganan Covid-19 dengan rincian
tugas masing-masing.
5. SOP tertulis Pelaksanaan PTM yang akan
diberlakukan di sekolah.
6. Alur/layout prosedur pelaksanaan PTM dengan
menjalankan protokol kesehatan
7. Dokumen perjanjian kerjasama dengan
fasilitator pelayanan kesehatan (puskesmas /
klinik/rumah sakit)
8. Surat Kepala Wilayah setempat/Satgas
Penanganan Covid-19 (Camat / Kelurahan /
Desa) tentang kesiapan melaksanakan
pengawasan dan pembinaan
9. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan :
- Toilet besih Jumlah Toilet:
- Guru /Pendidik : .. Ruang
- Siswa : .. Ruang
- Sarana cuci tangan dengan air mengalir Jumlah Ruang :
menggunakan sabun (CTPS) - R. Kls./Belajar: ... Ruang
- R. Penunjang Lainnya :
..... Ruang
Jumlah tempat CTPS : .... buah
- Cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
- Disinfektan
- Masker Cadangan Jumlah : ... pcs
- Memiliki thermogun ( pengukur suhu tubuh
tembak ) Jumlah : .... buah
- Ruang UKS yang refresentatif ......... Ruang
10. Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan 1 kali / 1 hari
lingkungan sekolah secara berkala sebelum dan
sesudah digunakan termasuk mengatur sirkulasi
udara setiap ruang
11. Memasang Poster/Pamflet himbauan penerapan
protokol kesehatan di sekolah yang mudah
terlihat, antara lain meliputi mencuci tangan
memakai sabun, memakai masker, tidak
melakukan salaman dan tidak berkerumun, dll.
 Ada/
No Uraian Tidak Keterangan
Ya
12. Memberikan tanda /rambu-rambu di lantai
minimal antar siswa berjarak 1,5 m s.d 1,8 m,
antara 10 - 12 peserta didik / kelas.
13. Menyiapkan :
- Tempat/lokasi antar jemput (drop zone) ………………………………...
peserta didik
- Batas pintu/jalur masuk-keluar lingkungan ………………………………...
sekolah dan ruang-ruang
- Tempat parkir sepeda siswa, kendaran ………………………………...
pendidik/tenaga kependidikan
- Tempat penyimpanan helm, sepatu, ………………………………...
pakaian/jaket siswa yang disimpan saat
pembelajaran
- Mengatur tempat duduk siswa (tanpa meja) ………………………………...
di kelas dan/atau di luar kelas
14. Pelaksanaan KBM
- Jadwal Pembelajaran ………………………………...
- Pembagian Tugas Mengajar Guru ………………………………...
- Waktu pelaksanaan dipersingkat ………………………………...
- Kurikulum yang digunakan :
 Tetap mengacu kurikulum Nasional ………………………………...
 Menggunakan kurikulum darurat ………………………………...
 Melakukan penyederhanaan kurikulum ………………………………...
secara mandiri
- Pengelolaan Pembelajaran :
 Dalam kelas ………………………………...
 Luar kelas ………………………………...
 Kunjungan ke rumah ………………………………...
15. Menyiapkan dokumen pencatatan hasil
pemeriksaan suhu tubuh peserta didik dengan
thermogun setiap hari setiap masuk lingkungan
sekolah dan/atau masuk ruang kelas
16. Menerapkan area wajib masker kain atau masker
tembus pandang bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu / kurang pendengaran
17. Pelaksanaan Sosialisasi PTM masa pandemi
Covid-19 kepada warga sekolah dan orang
tua/wali siswa
18. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak
boleh melakukan kegiatan di satuan pendidikan :
- Memiliki kondisi medis penyerta
(comorbidity) yang tidak terkontrol
- Tidak memiliki akses transportasi yang
memungkinkan penerapan jaga jarak
- Memiliki riwayat perjalanan dari zona
kuning, oranye dan merah atau riwayat
kontak dengan orang terkonfirmasi positif
COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari.
19. Perilaku wajib warga sekolah :
- Menggunakan masker kain non medis 3
lapis atau 2 lapis yang didalamnya diisi tisu
dengan baik serta diganti setelah digunakan
selama 4 jam/lembab.
- Cuci tangan pakai sabun atau hand sanitizer
- Menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
20. Tidak diperbolehkan ada kegiatan selain KBM
seperti:
- Kantin
 - Kegiatan ektrakurikuler
Ada/
No Uraian Tidak Keterangan
Ya
- Kegiatan olahraga
- Orang tua berkerumun mengantar /
menunggu / menjemput peserta didik
- Rapat pertemuan wali peserta didik
21. Membuat rencana kegiatan dan anggaran satuan
pendidikan (RKAS) terkait pendanaan kegiatan
sosialisasi, peningkatan kapasitas, dan
pengadaan sarana prasaranasanitasi, kebersihan,
dan kesehatan satuan pendidikan

Kebokura, ……………… 2021

Kepala TK Pertiwi Kebokura Petugas,

HESTI WIJAYANI, S.Pd ………………………………

 INSTRUMEN SELF ASSESMENT
RISIKO COVID-19

Nama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama, mohon anda JUJUR dalam menjawab pertanyaan di
bawah ini.

Apakah Anda mempunyai kondisi tertentu atau dalam 14 hari terakhir pernah mengalami hal-hal
berikut :

JIKA JIKA
NO PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah berusia lebih dari 60 tahun? 1 0
2 Apakah memiliki riwayat penyakit kronis atau 1 0
penyakit bawaan?
3 Apakah pernah keluar rumah/tempat umum 1 0
(pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain-
lain)?
4 Apakah pernah menggunakan transportasi 1 0
umum?
5 Apakah bekerja dalam bidang yang 1 0
mengharuskan bertemu dengan banyak orang?
6 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar 1 0
kota/internasional?
7 Apakah Anda mengikuti kegiatan yang 1 0
melibatkan orang banyak?
8 Apakah melakukan aktifitas fisik tanpa 1 0
menggunakan masker?
9 Apakah Anda jarang melakukan aktifitas fisik 1 0
seperti olah raga secara rutin?
10 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan 10 0
orang yang dinyatakan suspek, probable, atau
konfirmasi Covid-19 (berjabat tangan,
berbicara, berada dalam satu ruangan/satu
rumah)?
11 Apakah Anda sedang mengalami demam / 10 0
batuk / pilek / sakit tenggorokan / sesak nafas?
TOTAL

0 = Risiko kecil
1 – 9 = Risiko Sedang
≥ 10 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
Resiko besar dan pemeriksaan suhu ≥37,3OC tidak diperkenankan masuk, agar dilakukan investigasi
lebih lanjut dan direkomendasikan berkonsultasi dengan tenaga kesehatan.