PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN NUSAWUNGU
Jl. Jenderal Soedirman Nomor : 66 Telp.(0282) 5295000
CILACAP
Kode Pos : 53283

Nusawungu, 1 Desember 2021

Nomor : 424 / / Kepada :
Lampiran : 2 (dua) Lembar 1. Korwil P & K Kec. Nusawungu
Perihal : Pengukuhan Satgas 2. Kepala SMK Negeri / Swasta
Covid-19 Pelajar 3. Kepala MA
4. Kepala SMP / MTs Negeri/Swasta
di -
TEMPAT

Dengan hormat,
Dasar Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 62 Tahun 2021 dan
Surat Camat Nusawungu Nomor 424/827/60 tanggal 29 November 2021
tentang Pencegahan dan Penanggulangan Corona Virus Disease 19
(Covid-19) pada saat Natal 2021 dan Tahun Baru 2022 serta Pengukuhan
Kader Satuan Tugas Corona Virus Disease 19 (Covid-19) Pelajar, dengan
ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pengukuhan Kader Satuan Tugas Corona Virus Disease 19 (Covid-19)
Pelajar akan dilaksanakan pada :
a. Gladi Bersih
Hari, Tanggal : Kamis, 16 Desember 2021
Waktu : Pukul 07.00 WIB
Tempat : Aula Kecamatan Nusawungu
b. Acara
Hari, Tanggal : Kamis, 16 Desember 2021
Waktu : Pukul 09.30 WIB
Tempat : Aula Kecamatan Nusawungu
2. Kader Satuan Tugas Corona Virus Disease 19 (Covid-19) Pelajar
(Terlampir)
3. Satuan Tugas Corona Virus Disease 19 (Covid-19) Pelajar tingkat
Sekolah Dasar dikoordinir oleh Korwil P dan K Kecamatan Nusawungu
untuk mengirimkan 3 sekolah masing-masing 3 kader.
4. Saat pelaksanaan diharapkan menerapkan protokol Kesehatan
(Prokes) yang lebih ketat dengan pendekatan 5M (Memakai Masker,
Mencuci Tangan Pakai Sabun / Hand Sanitizer, Menjaga Jarak,
Mengurangi Mobilitas dan Menghindari Kerumunan) dan 3T (Testing,
Tracing, Treatment) di Lingkungan Sekolah.
5. Daftar Rencana Anggaran Belanja (RAB) Pengukuhan Kader Satuan
Tugas Corona Virus Disease 19 (Covid-19) Pelajar (terlampir).
Demikian untuk menjadi perhatian dan atas terlaksananya acara
tersebut disampaikan terima kasih.

CAMAT NUSAWUNGU

AGUS SUPRIYONO,S.Sos,M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19710331 199101 1 001
TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :
1. Danramil 05 Nusawungu.
2. Kapolsek Nusawungu
3. Arsip.
Lampiran II

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

SATUAN TUGAS CORONA VIRUS DISEASE 19 (COVID-19) PELAJAR

HARGA
NO URAIAN VOLUME TOTAL
SATUAN

1 Rompi 54 buah 65.000 3.510.000

2 Konsumsi
- Snack Kader 54 buah 10.000 540.000
- Snack Pendamping 16 buah 10.000 160.000
- Snack Tamu Undangan 20 buah 10.000 200.000
- Snack Rapat 250.000

3 Transit 300.000

4 Cetak Banner 600.000

5 Administrasi 200.000

6 Humas 200.000

7 Kebersihan 200.000

8 Cadangan 320.000

JUMLAH KESELURUHAN 6.480.000

Setiap sekolah membayar iuran gotong royong sebesar Rp. 120.000,00 (Seratus dua
puluh ribu rupiah) setiap Kader.
Lampiran I

DAFTAR KADER
SATUAN TUGAS CORONA VIRUS DISEASE 19 (COVID-19) PELAJAR
(TIAP SEKOLAH)

N JUMLAH
NAMA SEKOLAH
O KADER
1 SMK NEGERI NUSAWUNGU 5

2 SMK KARYA MANDIRI 5

3 MA TAQWA NUSAWUNGU 3

4 SMP NEGERI 1 NUSAWUNGU 5

5 SMP NEGERI 2 NUSAWUNGU 5

6 SMP NEGERI 3 NUSAWUNGU 5

7 MTs NEGERI 5 CILACAP 5

8 SMP YPE NUSAWUNGU 1

9 SMP PGRI NUSAWUNGU 1

10 SMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU 1

11 MTs AL HIDAYAH DANASRI 3

12 MTs DARUSSALAM NUSAWUNGU 3

13 MIN SIKANCO 3

14 SD (3 SEKOLAH X 3 KADER) 9

JUMLAH 54

CATATAN :
1. Setiap Kader menggunakan seragam OSIS dan rompi Satgas
2. Setiap sekolah menyertakan 1 (satu) orang pendamping.
3. Setiap sekolah mengirmkan Data Kader paling lambat hari SENIN, 13 DESEMBER
2021 ke Sekretariat :
Nama : YANTRI MARDIYAH, S.Pd
Whatshapp : 085726610084
4. Satuan Tugas Corona Virus Disease 19 (Covid-19) Pelajar tingkat Sekolah Dasar
dikoordinir oleh Korwil P dan K Kecamatan Nusawungu.
5. Kader datang 15 menit sebelum Gladi Bersih.
Lampiran III

FORM DATA KADER

SATUAN TUGAS CORONA VIRUS DISEASE 19 (COVID-19) PELAJAR

I. SMK/SMA/MA

TEMPAT, TANGGAL
NO NAMA ASAL SEKOLAH
LAHIR
1 SMK Negeri Nusawungu
2 SMK Negeri Nusawungu
3 SMK Negeri Nusawungu
4 SMK Negeri Nusawungu
5 SMK Negeri Nusawungu
6 Maria Ega SMK Karya Mandiri
7 Diah Ayu Prasasti SMK Karya Mandiri
8 Septia Marelia Jossi SMK Karya Mandiri
9 Sevia Nurela Jesi SMK Karya Mandiri
10 Ika Kurniasih SMK Karya Mandiri
11 MA Taqwa Nusawungu
12 MA Taqwa Nusawungu
13 MA Taqwa Nusawungu

II. SMP / MTs

TEMPAT, TANGGAL
NO NAMA ASAL SEKOLAH
LAHIR
1 SMP Negeri 1 Nusawungu
2 SMP Negeri 1 Nusawungu
3 SMP Negeri 1 Nusawungu
4 SMP Negeri 1 Nusawungu
5 SMP Negeri 1 Nusawungu
6 SMP Negeri 2 Nusawungu
7 SMP Negeri 2 Nusawungu
8 SMP Negeri 2 Nusawungu
9 SMP Negeri 2 Nusawungu
10 SMP Negeri 2 Nusawungu
11 Edward Ilham SMP Negeri 3 Nusawungu
Awaludin
12 Siwi Febriani SMP Negeri 3 Nusawungu
13 Giofatan Priatmanda SMP Negeri 3 Nusawungu
14 Pipit Dian Shello SMP Negeri 3 Nusawungu
15 Citra Ayu Lestari SMP Negeri 3 Nusawungu
 16 Archam Mukhanif Cilacap, 15-03- MTs Negeri 5 Cilacap
2008
17 Nafal Raihan M. Cilacap, 16-02- MTs Negeri 5 Cilacap
2008
18 Aqil Bachtiar Isya’i Cilacap, 26-03- MTs Negeri 5 Cilacap
2009
19 Muhammad Aldi Cilacap, 05-06- MTs Negeri 5 Cilacap
2006
20 Gigih Adil Wijaksana Cilacap, 23-02- MTs Negeri 5 Cilacap
2010
21 Angely Maeva SMP YPE Nusawungu
Zuliyanti
22 Intan Nurlamasari Cilacap, 11-01- SMP PGRI 4 Nusawungu
2009
23 Wildan Yanuar Azzain SMP Muhammadiyah
Nusawungu
24 Rauf Rayza Ifansyah Cilacap, 12-02- MTs Al Hidayah Nusawungu
2008
25 Meliana Nur Khasanah Banyumas, 30-04- MTs Al Hidayah Nusawungu
2008
26 Andes Syahri Ramdani Cilacap, 14-09- MTs Al Hidayah Nusawungu
2008
27 Ahmad Hafiz Faizin MTs Darussalam Nusawungu
28 Ahmad Zaenul MTs Darussalam Nusawungu
Mubarok
29 Muhammad Nur MTs Darussalam Nusawungu
Habibi

III. SD / MI

TEMPAT, TANGGAL
NO NAMA ASAL SEKOLAH
LAHIR
1 Ahmad Faris Abqori Banyumas, 04-10- MIN 3 Cilacap
2011
2 Kayyisah Zalfa Zahirah Banyumas, 12-09- MIN 3 Cilacap
2010
3 Nanda Esda Azalia Banyumas, 11-07- MIN 3 Cilacap
2011
4
5
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN NUSAWUNGU
Jl. Jenderal Soedirman Nomor : 66 Telp.(0282) 5295000
CILACAP
Kode Pos : 53283

Nusawungu, 14 Desember 2021

Nomor : 424 / / XII / 2021 Kepada :
Lampiran : - 1. Danramil 05 Nusawungu
Perihal : Undangan Pengukuhan 2. Kapolsek Nusawungu
Satgas Covid-19 Pelajar 3. Ka. PKM 1 dan 2
4. Korwil P & K Kec. Nusawungu
4. Kepala SMK Negeri / Swasta
5. Kepala MA
6. Kepala SMP / MTs Negeri/Swasta
di -
TEMPAT

Dengan hormat,

Kami sampaikan undangan kepada Bapak/Ibu sekalian untuk dapat

menghadiri acara Persiapan Pengukuhan Kader Satuan Tugas Corona
Virus Disease 19 (Covid-19) Pelajar Tahun 2021 yang akan dilaksanakan
pada :

Hari, Tanggal : Rabu, 15 Desember 2021

Waktu : Pukul 12.30 WIB
Tempat : Pendopo Kecamatan Nusawungu
Keterangan : Diharapkan Hadir Tepat Waktu dan Menerapkan
Protokol Kesehatan (Prokes)

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kehadirannya disampaikan terima kasih.

CAMAT NUSAWUNGU

AGUS SUPRIYONO,S.Sos,M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19710331 199101 1 001

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :

- Arsip.