PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SD NEGERI 02 KUTA KEC. BANTARBOLANG KAB. PEMALANG
DENGAN
DESA KUTA KEC. BANTARBOLANG KAB. PEMALANG
Nomor : 421.2 / 058 / sdn02kutabantabolang

TENTANG

PENGAWASAN DAN PEMBINAAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA TAHUN PELAJARAN 2021/2022
DIMASA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KHIRPA’ATIN, S.Pd.

NIP : 19630412 198508 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 02 Kuta Bantarbolang Kab. Pemlaang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 02 Kuta Bantarbolang dan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : CAHYONO
NIP : -
Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja : Desa Kuta
Alamat : Jalan Suwandi Dusun Kalijero Kuta Kec. Bantarbolang, Pemalang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Bantarbolang dan selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian
Kerjasama dengan ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Praturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, Menteri Kesehatan
Republik Indonesia, Menteri Agama Republik Indonesia, dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014, Nomor 81 Tahun
2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Marasah;
4. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Agama, Kementrian
Kesehatan, dan Kementerian Dalam Negeri Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020, Nomor
HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 Tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran pada Tahun Pelajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 dimasa pandemi
Covid-19;
5. Peratuaran Gubernur Jawa Tengah Nomor 65 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah di Provinsi Jawa Tengah.
 Pasal 2
TUJUAN

Terwujudnya pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah dengan menerapkan
Protokol Kesehatan.

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1) Membentuk Satuan Tugas Penangan Covid-19 di Sekolah;
2) Menetapkan sekolah sebagai Kawasan wajib Memakai Masker;
3) Menyediakan saran CTPS di setiap kelas, ruang pengajar, pintu gerbang, kantin, toilet, dan
tempat lain yang sering diakses dengan air mengalir dan sabun atau cairan pembersih tangan
(Hand Sanitizer) serta memasang pesan kesehatan cata CTPS yang benar;
4) Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan jarak antar orang duduk dan
berdiri atau mengantri minimal 1,5 meter;
5) Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun) dan masker cadangan;
6) Melakukan pemeriksaan suhu warga sekolah sebelum memasuki gerbang sekolah, apabila
suhu ≤ 37,3°C maka tidak diizinkan memasuki area sekolah;
7) Melaporkan kepada PIHAK KEDUA jika ada warga sekolah yang terindikasi terpapar Covid-
19;
8) Melakukan pembersihan dan disinfeksi saran dan prasarana dan lingkungan sekolah secara
rutin;
9) Memenuhi sarana dan prasarana ruang UKS meliputi Obat-obatan P3K, Timbangan,
Tensimeter digital, Alat Ukur tinggi badan dan Alatukur suhu (Thermogun);
10) Menerapakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di lingkungan Sekolah.

2. PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1) Melakukan pengawasan dan pembinaan mengenai pencegahan dan pengendalian Covid-19
kepada sekolah di wilayah kerja;
2) Melakukan penelusuran riwayat kontak erat dari warga sekolah terkonfirmasi positif;
3) Memberi rekomendasi kepada sekolah untuk melakukan pemberhentian pembelajaran tatap
muka apabila ditemukan kasus terkonfirmasi positif Covid-19.

Pasal 4
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat Perjanjian Kerjasama sesuai kesepakan bersama mengacu pada
Peratuaran Perundangan yang berlaku.

Pasal 5
MASA BERLAKUNYA KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dan selama masa pandemi
Covid-19;
2. Perjanjian Kerjasama sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
 PERJANJIAN KERJASAMA DI MASA PANDEMI COVID-19
SD NEGERI 02 KUTA BANTARBOLANG KWK BANTARBOLANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PEMALANG
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) BANTARBOLANG
Nomor : 421.2 / 057 /sdn02kutabantarbolang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Khirpa’atin, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 02 Kuta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Negeri 02 Kuta
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Muchamad Iqbal
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantarbolang
Unit Kerja : Puskesmas Bantarbolang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bantarbolang, Kabupaten
Pemalang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
c. Perjanjian kerjasama ini hanya berlaku pada masa pandemi Covid-19.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian materi dan atau sumber belajar tentang pengetahuan hidup sehat di masa
pandemi Covid-19 kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa tentang hidup sehat di masa pandemi Covid-19.
c. Memberikan akses informasi cepat apabila ada warga masyarakat penyangga sekolah,
yang dinyatakan hasil SWAB Positip, tanpa harus menyebutkan nama.
d. Pelayanan kesehatan sederhana apabila diperlukan, selama pembelajaran Tatap Muka di
masa pandemi Covid-19.
e. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan Panduan Pembelajaran Tatap Muka di masa pandemi
dan SK Satgas Covid-19 Tingkat Sekolah SD Negeri 02 Kuta Bantarbolang.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan sarana dan prasaran protokoler kesehatan selama pembelajaran Tatap
Muka (dalam kelas).