YAYASAN PENDIDIKAN BUDI BHAKTI KARIMUN

AKTA NOTARIS : SRI SUGIARTINI, S.H. No : 5 TGL 14 AGUSTUS 2001

SLB YPBB KARIMUN

Jl. Telaga Tujuh No.86, Seilakam, Kec. Karimun, Kab. Karimun, Prop. Kepulauan Riau. 29661
Website : www.slbypbbkarimun.Wordpress.com Email : pklkpbbkarimun@gmail.com
Telp/Hp : 0853 5366 9999

PERJANJIAN KERJASAMA
SLB YPBB KARIMUN
DENGAN UPT PUSKESMAS TANJUNGBALAI
TAHUN 2021

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Nomor  :107/SLB YPBB/SU/421.8/2021
Nomor  :……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Santhi Sriwahyuni, S.Pd

NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB YPBB Karimun

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SLB YPBB Karimun, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : Surawan, SKM

NIP / NRPTT : 19791228 200502 1 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Balai
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanjung Balai

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Tanjung Balai
Kabupaten   Karimun, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam
pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1.  Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.

2.  Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  :
1) Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2) Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.

PIHAK I
PIHAK II
2. Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak kedua kepada siswa di Puskesmas
yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1) Siswa harus diantar oleh Guru UKS/Wali Kelas
2) Membawa Buku berobat
3) Pelayanan dalam gedung Puskesmas yang disediakan oleh pihak kedua adalah
pelayanan Poli Umum, Poli Gigi, dan Gawat Darurat Sederhana
4) Pelayanan kesehatan Pada Jam Sekolah

3. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua di sekolah adalah sebagai
berikut  :
1) BulanImunisasiAnakSekolah (BIAS)2 Kali Setahun
2) Penjaringan 1 Kalisetahun.
3) Pemberianobatcacing 2 Kalisetahun.
4) Pemberian Tablet TambahDarahpadaremajaputri
5) Tindakan cepat untuk pelayanan umum dan pelayanan gigi hanya pada saat
diperlukan saja.

4. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1) Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal Semester dilengkapi nomor
Kartu Indonesia Sehat (KIS)
2) Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3) Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
4) Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di UPT Puskesmas

Tanjungbalai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

1. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan dan pelayanan yang
dilaksanakan atas permintaan pihak pertama dibebankan kepada pihak pertama.
2. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan dan pelayanan yang
dilaksanakan pihak kedua di sekolah di bebankan kepada pihak kedua.
3. Biaya pelayanan dalam gedung Puskesmas tidak dipungut biaya (Gratis).

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
PIHAK I
PIHAK II
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN TAMBAHAN
Pasal 8

Pihak Pertama:
1. Menerapkan protokol kesehatan selama pandemi Covid-19 antara lain
1) Mengukur suhu tubuh sebelum memasuki area sekolah
2) Menyediakan sarana cuci tangan
3) Memakai Masker
4) Setiap peserta didik membawa makan dan minum sendiri dari rumah
5) Menerapkan Physical distancing
2. Jika peserta didik mengalami keluhan Demam, batuk dan pilek tidak dibenarkan
mengikuti kegiatan belajar mengajar

Pihak Kedua:
1) Melakukan sosialisasi dan penyuluhan tentang Covid-19
2) Melakukan pelayanan dan tindakan kesehatan khusus Covid-19
3) Menindak lanjuti kasus Covid-19 yang terjadi di sekolah
4) Melaporkan hasil tindakan yang dilakukan kepada Dinas Pendidikan dan
pihak pertama (Sekolah)

ATURAN PERALIHAN
Pasal 9

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 10

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                         
Ditetapkan di : Tanjung Balai
Pada tanggal :

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Balai Kepala Sekolah SLB YPBB Karimun

SURAWAN, S.K.M SHANTI SRIWAHYUNI, S.Pd

NIP. 19791228 200502 1 003

PIHAK I
PIHAK II