PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 003 BALIKPAPAN BARAT
Jl. Letjen Suprapto Rt 25 / 44 Kel. Baru Tengah
Telp/Hp : 0542 – 8502718 Email sdn003balikpapanbarat@gmail.com
BALIKPAPAN
Kode Pos 76132

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : ………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 003 Balikpapan Barat
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

NIS / NISN :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Sepanjang pengamatan dan penilaian kami selama ini, anak tersebut berkelakuan baik dan
tidak pernah melakukan hal - hal yang bertentangan dengan norma - norma atau peraturan
yang berlaku selama mengikuti pembelajaran di sekolah kami.

Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 7 Juni 2023

Kepala Sekolah,

DWI ERNAWATI, S.Pd

NIP. 197012111993062001