PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SMA NEGERI 1 KASOKANDEL
Jl. Desa Kasokandel Timur No. 65 Tlp. (0233)661522, Kasokandel 45477B1 Kab.Majalengka
www.sman1kasokandel.sch.id email:sman1kasokandel@gmail.com
NSS: 30.102.1611.013 NPSN: 20213883

Nomor : 423.1/382/SMA.1-Wil. IX 3 September 2021

Perihal : Pemberitahuan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) Tahap 1
Lampiran : Blanko surat pernyataan

Kepada
Yth. Orang Tua/Wali Siswa Kelas 10, 11, dan 12
SMAN 1 Kasokandel
Di-
Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) tahap 1
akan dimulai secara bertahap dengan pengaturan sebagai berikut:

Kegiatan Pembelajaran
No Tanggal
Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12
1 6 – 10 September 2021 Masuk Sekolah BDR BDR
2 13 – 17 September 2021 BDR Masuk Sekolah
3 20 – 24 September 2021 BDR BDR Masuk Sekolah
Adapun waktu belajar di sekolah mulai (masuk) jam 7:30 WIB dan selesai (pulang) jam 11:20 WIB
Ketentuan yang harus diperhatikan ketika siswa masuk sekolah:
1. Orang tua/ wali siswa boleh memilih mengizinkan putra/putrinya mengikuti pembelajaran
tatap muka terbatas
2. Siswa yang masuk sekolah agar membawa pernyataan orang tua/wali yang menyatakan
mengizinkan mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas. Surat pernyataan terlampir
3. Siswa membawa bekal makan dan minum dari dari rumah karena kantin di sekolah belum
boleh beroperasi
4. Mengenakan seragam sekolah dan masker
5. Siswa yang kurang sehat agar minta izin ke wali kelasnya untuk tidak mengikuti pembelajaran
tatap muka terbatas
6. Setiap kelas akan dibagi ke dalam 2 ruangan yang berbeda. Daftar pembagian ruang kelas akan
diumumkan menyusul.
7. Mematuhi protokol kesehatan 5M selama di sekolah. Mengukur suhu ketika masuk lingkungan
sekolah.
8. Setelah pembelajaran berakhir, siswa agar langsung pulang ke rumah masing-masing
9. Jadwal selama PTMT berbeda dengan jadwal BDR. Jadwal akan diberikan menyusul.

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.
Kepala Sekolah,

H. MOHAMAD ALI, S.Pd., M.A.P.

NIP. 19680301 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA SISWA SMAN 1 KASOKANDEL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….……………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….………………………………

Adalah orang tua/wali*) dari peserta didik :

Nama : ……………………………………………………………………….……………………………….

NIS : ……………………………………………………………………….……………………………….

Kelas : ……………………………………………………………………….……………………………….

Yang merupakan peserta didik SMA Negeri 1 Kasokandel. Menyatakan Setuju / Tidak
Setuju *) untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) dengan syarat tetap
memperhatikan Asas Legalitas dan Protokol Kesehatan 5M di masa Pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan sebenarnya tanpa paksaan
dari siapapun semata-mata demi kenyamanan, keselamatan dan kemajuan belajar anak
saya.

Majalengka, . . . . . . . . . . . .
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

………………………………………….

PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA SISWA/WALI SISWA SMAN 1 KASOKANDEL
Kami orang tua/wali *) dari peserta peserta didik SMA Negeri 1 Kasokandel, menyatakan Setuju / Tidak
Setuju *) untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) dengan syarat tetap
memperhatikan Asas Legalitas dan Protokol Kesehatan 5m di masa Pandemi Covid-19. Oleh karena itu
sebagai bukti persetujuan kami siap menandatangani format persetujuan yang terlampir dalam surat ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sadar dan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun semata-mata demi kenyamanan, keselamatan dan kemajuan belajar anak saya.

*) Coret yg tidak perlu