SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA SISWA

Memperhatikan Surat Edaran SDN 2 Kamolan nomor 421.2 / 54 /2021 tertanggal 27 Maret
2021 perihal akan dilaksanakannya Ujian Sekolah Tatap Muka mulai tanggal 26 April 2021 sampai
dengan 03 Mei 2021, maka

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama Orang Tua/Wali : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
NIK (nomor KTP) : ....................................................................
No. HP/Android : ....................................................................
Nama Siswa : ....................................................................
Kelas : ....................................................................

Menyatakan :
1. Dengan ini (menyetujui/memberikan ijin) / (belum mengijinkan) bagi anak kami untuk
mengikuti kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2 Kamolan dengan menerapkan Protokol
Kesehatan Pencegahan Penyebaran Covid-19 dengan aturan yang telah ditetapkan.
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan anak kami saat ini dalam
keadaan sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2
Kamolan.
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan anak kami dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2 Kamolan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran, tanpa
paksaan ataupun tekanan dari siapapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 19 April 2021

Yang membuat

( )
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / IJIN KOMITE SEKOLAH

Memperhatikan Surat Edaran SDN 2 Kamolan nomor 421.2 / 54 /2021 tertanggal 27 Maret
2021 perihal akan dilaksanakannya Ujian Sekolah Tatap Muka mulai tanggal 26 April 2021 sampai
dengan 03 Mei 2021, maka

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : SUMARDIYONO
Alamat : Ds. Kamolan
Jabatan : Komite SD N 2 Kamolan

Menyatakan :
1. Dengan ini (menyetujui/memberikan ijin) / (belum mengijinkan) bagi siswa-siswi SD N 2
Kamolan untuk mengikuti kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2 Kamolan dengan
menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan Penyebaran Covid-19 dengan aturan yang telah
ditetapkan.
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan siswa-siswi saat ini dalam
keadaan sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2
Kamolan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran, tanpa
paksaan ataupun tekanan dari siapapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 19 April 2021

KOMITE SD N 2 KAMOLAN

Mengetahui
Kepala SDN 2 Kamolan

SOEMARDJONO

SUYOTO,S.Pd.SD
NIP.196201171984051002
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / IJIN KEPALA DESA

Memperhatikan Surat Edaran SDN 2 Kamolan nomor 421.2 / 54 /2021 tertanggal 27 Maret
2021 perihal akan dilaksanakannya Ujian Sekolah Tatap Muka mulai tanggal 26 April 2021 sampai
dengan 03 Mei 2021, maka

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : MAJIANTO
Alamat : Ds. Kamolan
Jabatan : Kepala Desa Kamolan

Menyatakan :
1. Dengan ini (menyetujui/memberikan ijin) / (belum mengijinkan) bagi siswa-siswi SD N 2
Kamolan untuk mengikuti kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2 Kamolan dengan
menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan Penyebaran Covid-19 dengan aturan yang telah
ditetapkan.
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan siswa-siswi saat ini dalam
keadaan sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2
Kamolan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran, tanpa
paksaan ataupun tekanan dari siapapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 19 April 2021

Kepala Desa Kamolan

Mengetahui
Kepala SDN 2 Kamolan

( MAJIANTO )

SUYOTO,S.Pd.SD
NIP.196201171984051002
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / IJIN KEPALA SEKOLAH

Memperhatikan Surat Edaran SDN 2 Kamolan nomor 421.2 / 54 /2021 tertanggal 27 Maret
2021 perihal akan dilaksanakannya Ujian Sekolah Tatap Muka mulai tanggal 26 April 2021 sampai
dengan 03 Mei 2021, maka

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : SUYOTO, S.Pd.SD
NIP : 196201171984051002
Jabatan : Kepala SD N 2 Kamolan

Menyatakan :
1. Dengan ini menyetujui/memberikan ijin bagi siswa-siswi SD N 2 Kamolan untuk mengikuti
kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2 Kamolan dengan menerapkan Protokol Kesehatan
Pencegahan Penyebaran Covid-19 dengan aturan yang telah ditetapkan.
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan siswa-siswi saat ini dalam
keadaan sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan Ujian Sekolah Tatap Muka di SDN 2
Kamolan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran, tanpa
paksaan ataupun tekanan dari siapapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 19 April 2021

Mengetahui
Kepala SDN 2 Kamolan

SUYOTO,S.Pd.SD
NIP.19620117 198405 1 002
 DATA SISWA YANG MENGIKUTI UJIAN SEKOLAH
SD N 2 KAMOLAN
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

NO. NAMA SISWA NOMOR INDUK NISN

1. ACUNG AJI NUGROHO 1367 0084439273
2. AHMAD ILHAM OKTAVIAN 1368 0084588830
3. ALREZA DAVID RAMDHANI 1388 0091136103
4. ANGGA ADITYA PRAMUDYA 1389 0086388734
5. BERNADETA PRIZSA EMILLYA 1381 0091273462
6. HELMI CAHYO ADI 1382 0098492320
7. M. ROBIUL RIZKI AKBAR 1383 0097693134
8. SAFIRA NUR AVRIA 1384 0092934447
9. SEPTI SUKMAWATI 1385 0091712903
10. ZULMA MAULIDA ALFIANA 1386 0095325181