PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SDN MOJOPILANG
Jln. Lapangan, No.2, Mojopilang, Kemlagi Mojokerto (61353)

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI KEMLAGI

NOMOR: 421.2/07/416-101.13.526/2022
PEMBENTUKAN TIM UKS/LLS
Tahun Pelajaran
2022/2023 SDN
MOJOPILANG
KEPALA SDN MOJOPILANG
Menimbang : Bahwa dalam upaya peningkatan pembinaan kesehatan khususnya siswa
sekolah yang terpadu, terarah, intensif dan berkesinambungan di lingkungan
SD Negeri Mojopilang Kabupaten Mojokerto Tahun Pelajaran 2022/2023 perlu
ditetapkan Tim UKS/LLS dan PIK-R
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan

3. Permendikbud Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Standar Isi Pendidikan

Dasar Dan Menengah

4. Keputusan Bersama 4 Menteri antara Menteri Pendidikan dan

Kebudayaan Menteri Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam
Negeri tanggal 23 Juli 2003 Nomor1/U/SKB/2003, Nomor
1067/Menkes/SKB /VIII/2003, Nomor MA/230A/2003, Nomor 26Tahun
2003, tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
Memperhatikan : Rapat Dewan Guru SDN MOJOPILANG pada tanggal 22 Juni 2022

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM UKS/LLS Tahun Pelajaran
2022/2023
Pertama Susunan Tim UKS/LLS
: Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan Surat Keputusan ini,
Kedua dibebankan pada anggaran sekolah yang ada
Ketiga Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan
: diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
 Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 18 Juli 2023

HERU EFENDI,S.Pd.
NIP.198212222005011002

Tembusan
1. Guru yang bersangkutan
2. Arsip
 Lampiran : SK.Kepala SDN KEMLAGI

Nomor : 421.2/07/416-101.13.526/2022

Tanggal : 18 Juli 2022

SUSUNAN TIM UKS / LLS, DAN PIK-R,

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

No Nama Jabatan
1 HARMUJIONO, S.Pd. Penanggung Jawab
2 DAVID, S.Pd. Pembina UKS/LLS
3 ESTI WILUJENG, S.Pd.SD Koordinator UKS / LLS
4 NOVI PUSPITA RINI, S.Pd. Anggota

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 18 Juli 2022

HARMUJIONO, S.Pd.
NIP.196606081991031012