PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI No. 008
KECAMATAN SAMARINDA ULU
JL. Kedondong Voorfo Kel. Gunung Kelua Samarinda  0541-4122558/ 7806027
NIS : 100080 email :sdn011smdulu@gmail.com NPSN : 30401364 NSS : 101166001008

Nomor : 422.1/503/100.01.408
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemberitahuan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT)

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali Siswa
Kelas 1 s/d VI
SDN 008 Samarinda Ulu
di
Tempat

Menindaklanjuti Hasil Konsultasi dan Koodinasi Dinas Pendidikan bersama Kepala Sekolah se-
Kecamatan Samarinda Ulu, terkait masuk sekolah di masa pandemi Covid 19, maka dengan ini
kami sampaikan pada seluruh Orang Tua/ Wali Siswa bahwa Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTMT) di SD Negeri 008 Samarinda Ulu akan dimulai pada tanggal 01 November 2021.

Dengan mempertimbangkan infografis Covid 19 Kota Samarinda yang berada di zona kuning
dan evaluasi sekolah yang terlebih dahulu melakukan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTMT) serta penerapan protokol kesehatan. Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTMT) ini dilaksanakan dengan sistem shift yaitu satu kelas dibagi menjadi 2 kelompok belajar
(maksimal 15 orang per kelas) sehingga kegiatan PTMT tidak satu minggu penuh. Untuk itu,
kami harapkan kerja sama yang baik agar terlaksana Pembelajaran Tatap Maka Terbatas (PTMT)
sesuai harapan kita bersama. Diantaranya dengan mengisi surat persetujuan dengan dibubuhi
materai 10.000 dan dikumpulkan langsung ke wali kelas paling lambat pada tanggal 28 Oktober
2021.

Adapun jadwal pelajaran akan disampaikan oleh masing-masing Wali Kelas melalui Paguyuban
Kelas.

Demikian penyampaian himbauan ini untuk dilaksanakan.

Samarinda, 21 Oktober 2021

Plt Kepala

Asparuddin, S.Pd M.Si

NIP.19680507 198908 1 001
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :
…………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) di SD Negeri 008
Samarinda Ulu.
2. Selaku orangtua / wali, saya mengizinkan siswa sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) di SD Negeri 008 Samarinda Ulu.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
sekolah dalam rangka menciptakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) yang aman
bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT)
yang aman bagi seluruh warga sekolah. Dengan bersedia mengikuti shift atau jadwal
pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah. Selama siswa melakukan Proses Belajar
Mengajar di Sekolah tidak ditunggu oleh orang tua dan antar jemput tepat waktu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Samarinda ,................. Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Meterai
10.000

………………………………………..
(Nama Lengkap)