SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA

DI MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………...............................................
Alamat : ………………………………………...

Selaku orang tua / wali dari siswa

Nama : ………………………………………...
NIS /NISN : ………………………………………...
Kelas : …………………………………………
Dengan ini menyatakan :
1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di SDN Joglo 05
Selaku orangtua / wali, saya mengizinkan siswa/siswi sebagaimana tersebut di atas
untuk mengikuti belajar tatap muka di SDN Joglo 05 .
2. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang
aman bagi seluruh warga sekolah.
3. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi
seluruh warga sekolah.
4. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta,…………………. 2021
Orang tua / wali

Materai Rp.10.000,-

………………………….………..